冠狀動(dòng)脈鈣化病變預(yù)處理手段的研究進(jìn)展

胥家開 聶文暢 侯昌 劉健

鈣化病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過程中的難點(diǎn)之一。介入治療中，中重度鈣化冠狀動(dòng)脈狹窄患病率達(dá)18%～26%［1-2］。鈣化病變限制支架的定位與擴(kuò)張，導(dǎo)致支架置入失敗或擴(kuò)張、貼壁不良等圍術(shù)期并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)提高心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）、靶血管血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生概率［3］。

消蝕技術(shù)或球囊技術(shù)修飾鈣化病變可改善置入支架的擴(kuò)張與貼壁情況，減低部分并發(fā)癥發(fā)生率，但鈣化病變患者的院內(nèi)及遠(yuǎn)期預(yù)后仍差［4-6］。近些年冠狀動(dòng)脈鈣化預(yù)處理技術(shù)的發(fā)展使得嚴(yán)重鈣化患者行PCI的數(shù)量大幅增加，血運(yùn)重建成功率進(jìn)一步提高。半程旋磨策略在保留傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）有效性的同時(shí)減低并發(fā)癥的發(fā)生；冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)（orbital atherectomy，OA）在越來越多的研究中被認(rèn)為具有與RA相似的安全性與有效性；準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）在通過受限或擴(kuò)張受限以及支架內(nèi)再狹窄（in- stent restenosis，ISR）等復(fù)雜情況時(shí)的適用性得到了更多證據(jù)；修飾球囊（modified balloon，MB）與超高壓球囊在重度鈣化病變情景下的安全性與有效性也不斷有新的探索；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)或稱血管內(nèi)碎石術(shù)（intravascular lithotripsy，IVL）的安全性及在偏心鈣化預(yù)處理中的有效性得到進(jìn)一步的證明；聯(lián)合前述干預(yù)手段也在更多復(fù)雜鈣化病變中得到應(yīng)用［7］。本文圍繞鈣化病變預(yù)處理技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行綜述，并對預(yù)處理手段的選擇（圖1）提出建議，旨在指導(dǎo)臨床策略選擇，改善患者預(yù)后。

圖1 不同預(yù)處理手段的選擇策略Figure 1 Strategies to select diff erent preparation techniques

1 消蝕技術(shù)

1.1 RA

RA是球囊難以通過的重度鈣化病變的首選預(yù)處理手段之一［4，8］。既往研究未證實(shí)RA預(yù)處理鈣化病變相較于常規(guī)血管成形術(shù)的遠(yuǎn)期獲益，兩組間6個(gè)月及1年的再狹窄與MACE發(fā)生率無顯著差異，并且RA組的圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高［9］。因此，RA的安全性與有效性仍需探索。

RA的并發(fā)癥主要包括血管痙攣等因素引起的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象、旋磨頭嵌頓、冠狀動(dòng)脈穿孔或夾層、以及一過性房室傳導(dǎo)阻滯等［5，10］。一些關(guān)注血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）指導(dǎo)RA的研究指出，健康血管節(jié)段發(fā)生導(dǎo)管偏倚會(huì)提高周圍血管損傷以及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。而通過限制旋磨頭轉(zhuǎn)速（處于135 000～180 000 r/min）及減速（＜5 000 r/min）等措施可以減低機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率［4］。一項(xiàng)研究將283例冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者按轉(zhuǎn)速分為低速組（130 000～150 000 r/min）、高速組（160 000～220 000 r/min），兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，低速組血管痙攣發(fā)生率顯著較高（15.4%比6.9%，P=0.040），高速組慢血流發(fā)生率顯著較高（27.7%比16.5%，P=0.031），其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。有學(xué)者指出半程旋磨，即有意地提前回撤旋磨頭以避免其進(jìn)入成角鈣化或其他高風(fēng)險(xiǎn)節(jié)段，同樣可以減低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Sakakura等［14-15］回顧了307例重度鈣化病變患者，相較于常規(guī)旋磨，半程旋磨避免了旋磨頭嵌頓、冠狀動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)具有高達(dá)90.5%的操作成功率，未成功案例隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)旋磨開通血管。該研究結(jié)果為半程旋磨作為嚴(yán)重鈣化病變干預(yù)起始策略提供支持。ROTAXUS［16］和PREPARE-CAL研究［17］分別將RA與常規(guī)球囊或修飾球囊比較，均顯示出RA在手術(shù)成功率方面具有一定優(yōu)勢， 在當(dāng)前腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI的背景下，RA干預(yù)是否能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍需要大型隨機(jī)對照研究進(jìn)行證實(shí)。

1.2 OA

相較于RA，OA采用偏心設(shè)計(jì)的旋磨頭，其旋磨頭體積更小，一方面能減少操作過程中對局部血流的影響，減低慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率；另一方面也更適用于迂曲處、開口處的鈣化病變以及鈣化結(jié)節(jié)等復(fù)雜情況。同時(shí)OA可進(jìn)行雙向旋磨，減少了旋磨頭嵌頓的發(fā)生率。

ORBIT系列研究［18-19］初步證實(shí)了OA在中重度鈣化病變患者中的安全性及有效性，30 d無MACE發(fā)生占比為89.6%～94%，手術(shù)成功率為88.9%～94%。其后，一項(xiàng)納入了458例重度鈣化病變患者的真實(shí)世界研究結(jié)果顯示，99.1%的患者成功完成支架置入，同時(shí)30 d MACE發(fā)生率為1.7%，穿孔、夾層等并發(fā)癥發(fā)生率均低于1%［20］。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)DIRO［21］納入了行RA、OA各50例患者，比較兩組療效，盡管RA組能帶來更多的即刻獲益，支架擴(kuò)張率更高（99.5%比90.6%，P=0.02），但兩組8個(gè)月臨床事件發(fā)生率相似。RA與OA的比較尚需要未來在更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)中進(jìn)一步探索。ECLIPSE［22］是一項(xiàng)正在進(jìn)行的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)，預(yù)計(jì)納入2 000例重度鈣化病變患者，隨機(jī)分配至OA與常規(guī)血管成形術(shù)組，觀察即刻最小支架面積、最小管腔直徑及術(shù)后1年內(nèi)靶血管相關(guān)MI、TVR、心原性死亡結(jié)局的差異，有望進(jìn)一步為OA的安全性與有效性提供確實(shí)證據(jù)。

1.3 ELCA

ELCA于導(dǎo)絲前端發(fā)射脈沖，可通過光化學(xué)、光熱、光機(jī)械三種機(jī)制消蝕鈣化組織，適用于器械完全無法通過的重度狹窄病變，可作為 RA與OA的預(yù)處理補(bǔ)救措施手段。隨操作策略調(diào)整及技術(shù)進(jìn)展，ELCA的安全性和有效性證據(jù)不斷增加［5-6］。

近些年，ELCA在通過受限或擴(kuò)張受限以及ISR等復(fù)雜情況時(shí)的適用性得到了更多證據(jù)。一項(xiàng)納入了81例ISR的回顧性研究顯示，相比于球囊擴(kuò)張，ELCA可達(dá)到更多的支架周圍鈣化斷裂（OR46.5，95%CI6.8～315.9，P＜0.001）［23］。另一項(xiàng)納入了27例1年內(nèi)復(fù)發(fā)性ISR的回顧性研究顯示，30處病變均獲得滿意的即刻手術(shù)效果，6個(gè)月TVR發(fā)生率較低（6.7%）［24］。Ojeda等［25］對ELCA在器械通過受限的鈣化病變中的預(yù)處理效果進(jìn)行探索，其結(jié)果顯示手術(shù)成功率高達(dá)90.5%，1年期 MACE發(fā)生率為11.9%主要源于臨床驅(qū)動(dòng)的TLR。Protty等［26］則回顧了153例通過ELCA修飾鈣化為RA導(dǎo)絲開放通道的聯(lián)合治療策略，與無聯(lián)合治療相比，盡管前者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高（休克：OR9.66，95%CI3.44～27.06；慢血流：OR3.50，95%CI1.29～9.55；動(dòng)脈并發(fā)癥：OR3.23，95%CI1.58～6.61），但院內(nèi)MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前述研究為ELCA在復(fù)雜病變中的應(yīng)用提供支持。

2 球囊技術(shù)

2.1 MB

MB包括棘突球囊（scoring balloon，SB）與切割球囊（cutting balloon，CB）。美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI）在2021年聯(lián)合發(fā)布的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南指出，MB預(yù)處理冠狀動(dòng)脈開口病變或ISR時(shí)不易滑脫，并將MB作為預(yù)處理重度鈣化病變的Ⅱb類推薦治療手段［27］。

治療重度鈣化病變的有效性方面，MB相較于傳統(tǒng)球囊更有優(yōu)勢。一項(xiàng)研究回顧了111例患者中的134處鈣化病變經(jīng)CB修飾后的即刻斷裂情況，58處病變觀察到斷裂，其中45處發(fā)生全層斷裂，44處存在1個(gè)以上斷裂，與既往對普通球囊的研究相比，CB處理后以鈣化弧度、厚度預(yù)測至少1個(gè)斷裂的臨界值均更?。?8］。COPS研究［29］將100例復(fù)雜鈣化病變患者隨機(jī)分組至CB與非順應(yīng)性球囊組，采用IVUS評估PCI后最小支架面積發(fā)現(xiàn)，CB組顯著大于非順應(yīng)性球囊組［（8.1±2.0）mm2比（7.3±2.1）mm2，P=0.035］，對重度病變進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，CB比非順應(yīng)性球囊更適于應(yīng)對鈣化＞270°的重度鈣化。PASSWORD研究［30］證實(shí)了SB預(yù)處理在藥物洗脫球囊介入治療背景下的安全性和有效性，在ISR與de novo病變中，SB預(yù)處理后總干預(yù)成功率為99.8%，無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，9個(gè)月累計(jì)TLF為 3%，處于較低水平。

2.2 超高壓球囊

超高壓球囊采用雙層球囊設(shè)計(jì)，使其能更均勻地膨脹，同時(shí)能耐受更高的壓力。但在處理鈣化結(jié)節(jié)或偏心鈣化時(shí)，更高的充盈壓可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)升高。

Pinilla-Echeverri等［31］的研究在光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）指導(dǎo)下使用超高壓球囊對病變預(yù)處理，為其預(yù)處理后的即刻效果補(bǔ)充了影像學(xué)證據(jù)。研究納入了50例鈣化弧度＞180°且厚度＞0.5 mm的表淺鈣化或鈣化角＞90°的鈣化結(jié)節(jié)患者，并使用OCT記錄了預(yù)處理后支架置入前的血管狀態(tài)，80%的患者達(dá)到預(yù)設(shè)的支架擴(kuò)張率，平均支架擴(kuò)張率為（85.7±8.9）%，在98%的患者中發(fā)現(xiàn)了鈣化斷裂，在74%患者中發(fā)現(xiàn)了多處鈣化斷裂。ISAR-CALC［32］是一項(xiàng)比較超高壓球囊與SB處理重度鈣化病變的開放標(biāo)簽的隨機(jī)試驗(yàn)。研究將74例標(biāo)準(zhǔn)非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張失敗的患者隨機(jī)分配到超高壓球囊組與SB組，盡管二者急性管腔獲益并無顯著差異，但超高壓球囊顯著增加了最終最小管腔直徑［（2.83±0.34）mm比（2.65±0.36）mm，P=0.03］，并顯著減少了殘余狹窄［（11.6±4.8）%比（14.4±5.6）%，P=0.02］。隨后Rheude等［33］又將PREPARE-CALC與ISARCALC進(jìn)行合并分析，在63例使用RA、130例使用MB、34例使用超高壓球囊的患者間，支架擴(kuò)張結(jié)果相似［（73.2±11.6）%比（70.8±13.6）%比（71.8±12.2）%，P=0.49］，相比于RA或MB，超高壓球囊則與顯著更低的支架偏心率相關(guān)。Secco等［34］的研究（SIS-Medical-AG，Winterthur-Switzerland）共納入了326處標(biāo)準(zhǔn)非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張不良的重度鈣化病變，并使用超高壓球囊對其中198例行預(yù)處理，對剩余128例行支架后擴(kuò)張。所有病變中90.5%得到了充分?jǐn)U張，殘余血管狹窄＜30%，在預(yù)處理組中為達(dá)到理想的擴(kuò)張程度，44.5%需要將超高壓球囊由 35～40 atm（1 atm=101.325 kPa）調(diào)至大于40 atm，同時(shí)圍術(shù)期出現(xiàn)3例冠狀動(dòng)脈穿孔（0.9%），30 d累計(jì)MACE發(fā)生率為0.9%均處于較低水平。上述研究支持超高壓球囊作為常規(guī)球囊擴(kuò)張不佳的重度鈣化病變的補(bǔ)救性預(yù)處理措施。

2.3 IVL

IVL是唯一能作用于深層鈣化病變的預(yù)處理手段，其采用超聲碎石的原理，降低了圍術(shù)期并發(fā)癥及血管造影并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［35-38］。但由于震波球囊體積相對較大，在部分狹窄病變中通過性受限，需經(jīng)擴(kuò)張?zhí)幚砗蟛趴墒褂谩?/p>

DISRUPT-CAD系列研究［35-38］驗(yàn)證了IVL的安全性與有效性，其中最新的研究DISRUPT-CAD Ⅳ［38-39］納入了72例重度de novo鈣化病變患者，結(jié)果顯示98.4%患者成功置入支架，且支架內(nèi)殘留狹窄＜30%，OCT顯示53.5%患者存在環(huán)狀或縱向鈣化斷裂，1年累計(jì)MACE發(fā)生率為9.4%，TVR發(fā)生率為4.7%，缺血驅(qū)動(dòng)的TVR為1.6%，均處于較低水平，這也是對IVL的遠(yuǎn)期預(yù)后效果的首次報(bào)道。Ali等［40］的研究進(jìn)一步展示了IVL對偏心鈣化的良好適應(yīng)性，研究者們從前述四項(xiàng)研究中合并了230例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析，并根據(jù)斑塊最大鈣化弧度將患者分為≤180°，180°～270°，271°～359°，360°四組，比較發(fā)現(xiàn)向心性程度越高的鈣化病變獲得的斷裂數(shù)越多，但各組均獲得良好的急性管腔獲益與支架擴(kuò)張率，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kawai等［41］的研究為IVL的有效性提供了組織學(xué)證據(jù)，研究納入了15處病變，8處接受IVL治療，7處行普通球囊血管成形術(shù)，并比較二者OCT、顯微CT及組織學(xué)結(jié)果，顯示IVL后橫向鈣化斷裂數(shù)量顯著多于普通球囊處理后（62.5%比0，P=0.01）。Leick等［42］的研究回顧了178例中重度鈣化病變患者以比較IVL與MB療效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影定量分析顯示IVL組殘余狹窄顯著更少（5.8%比22.8%，P=0.001）。亦有研究證實(shí)IVL可作為RA或OA等傳統(tǒng)預(yù)處理措施的補(bǔ)救手段［43-44］，Rota-Shock研究［45］納入了RA改善狹窄后IVL預(yù)處理，以及RA處理失敗后采用IVL補(bǔ)救的患者，結(jié)果顯示手術(shù)成功率為90.6%，2.5%患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔，MACE發(fā)生率僅1.3%。

3 預(yù)處理手段的使用策略

通過影像學(xué)評估，可以根據(jù)鈣化病變的不同性質(zhì)采用不同的預(yù)處理策略。其中影像學(xué)手段包括冠狀動(dòng)脈CT血管造影、冠狀動(dòng)脈造影、IVUS以及OCT。

4 小結(jié)與展望

重度鈣化病變?nèi)允荘CI過程中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，而通過設(shè)備的改進(jìn)、技巧策略的革新，已在越來越多的研究報(bào)告中看到良好的結(jié)果。不過對于鈣化病變的最佳治療與管理辦法仍然眾說紛紜，未來需要更多的臨床研究以比較單一技術(shù)、技術(shù)組合或管理策略的不同對短期、長期臨床結(jié)果的影響。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突