臨終關懷典型案例在醫(yī)學生臨終關懷教育中的運用

劉濤 張碧茵

[摘 要] 隨著我國老齡化程度的不斷加快，臨終關懷日益受到社會關注。作為醫(yī)學院校的教師必須重視對醫(yī)學生進行臨終關懷教育。為提高醫(yī)學生臨終關懷教育的實際效果，通過臨終關懷典型案例的教學方式，讓醫(yī)學生感受臨終患者的心理狀態(tài)，了解其情感需求和醫(yī)療服務要求，從而提升臨終關懷教育教學的質(zhì)量。

[關鍵詞] 臨終關懷;案例教學;醫(yī)學生;教育

醫(yī)學面對著疾病和生死，醫(yī)學的存在讓人類不斷克服疾病，但卻無法徹底戰(zhàn)勝死亡。在死亡來臨之前，人生有一個特殊的階段，這就是臨終階段。臨終關懷，就是在病人的臨終階段對其進行身體心靈的照護，其目的不是為了延緩病人的生存時間，而是通過鎮(zhèn)痛和心理疏導等手段，緩解病人的病痛，消除病人及其家屬的畏死情緒，以此提高病人的生存質(zhì)量和尊嚴[1]。隨著我國老齡化程度的不斷加快，越來越多的老人將面對臨終這一狀態(tài)，而醫(yī)護人員也應該為患者提供相應的良好的臨終關懷服務。因此，作為醫(yī)學院校的教師必須重視對醫(yī)學生進行臨終關懷教育。目前國內(nèi)的臨終關懷教育主要以理論知識點的講授為主，實施模式單一，教育內(nèi)容不完善[2]。而臨終關懷本身具有很強的實踐性和情感性，其側(cè)重點在“關懷”，單純的理論知識點講授顯然不能夠滿足教學需求。為提高醫(yī)學生臨終關懷教育的實際效果，我們以廣州市的臨終患者為調(diào)查對象，深入了解其內(nèi)心世界，將采集到的若干典型案例運用于教學之中，讓學生們在臨終患者的“現(xiàn)身說法”中和生動感人的鮮活案例中學會思索，以便更好地理解臨終患者的臨終關懷需求，從而在將來的醫(yī)療工作中能夠為臨終患者提供高質(zhì)量的臨終關懷服務。

一、臨終關懷案例講述

在涉及臨終關懷內(nèi)容的課堂教學中，我們?yōu)獒t(yī)學生講述經(jīng)過努力采集來的五個典型臨終關懷案例，將學生代入臨終患者的情感與思想世界。這五個典型案例是筆者在走訪廣州市多家與臨終關懷服務相關的機構(gòu)，選取30名臨終患者進行深入訪談，了解他們對臨終關懷看法的基礎上選出的。由于訪談對象為臨終患者，這類患者的身體狀況和精神狀況比較特殊，有些患者及家屬不愿意接受訪談。另外，基于保護患者，部分醫(yī)院的醫(yī)護人員也會拒絕調(diào)研小組對患者進行訪談的請求。因此，這五個臨終關懷案例來之不易，也具有較強的代表性。

1.案例一

時間：2017年12月23日

地點：廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院

被訪談人：何姨

見到何姨的時候，何姨剛好吃完午飯，脖子上插著一根管子，身體消瘦，頭發(fā)由于癌癥的折磨變得稀疏。何姨是個善談的人，見到有人來拜訪非常高興，還主動邀請筆者吃餅干。由于癌變的位置比較隱蔽，何姨在經(jīng)過多次曲折、嚴密的檢查后才確診為子宮癌晚期。不堪放療的疼痛折磨，何姨最終選擇放棄積極治療。由于病床緊張，放棄積極治療的何姨面臨著被迫出院的尷尬處境。本想到家附近社區(qū)醫(yī)院進行治療，由于社區(qū)醫(yī)院不具備相應的基礎設施條件，拒絕了何姨的入院申請。在醫(yī)生的介紹下，何姨入住市橋醫(yī)院的康寧病房，即臨終關懷病房。確診為癌癥后，從一開始的不解和否認，到埋怨上天讓自己得病，再到后來的無奈接受，何姨經(jīng)歷了復雜的心理歷程，最終能夠坦然面對自己的身體狀況，接受瀕臨死亡的現(xiàn)實。談到臨終關懷，何姨表示自己不了解，住進關懷病房也只是無奈之中的選擇。何姨家境一般，認為自己的疾病給女兒帶來很多負擔，不僅是金錢上的還有體力和精神的。如果政府能夠在醫(yī)保政策上幫助自己，就可以適當減輕女兒的經(jīng)濟負擔，減輕自己的愧疚感。

2.案例二

時間：2017年12月23日

地點：廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院

被訪談人：匿名臨終患者夫婦

走到病房門口，遇到一位老爺爺拿著熱水壺，精神抖擻，身姿挺拔。這位爺爺和他的老伴都是臨終病房中的患者。70多歲的兩位老人家精神都不錯，與其他需要長時間臥床的患者不同，兩位老人的生活完全可以自理，平時的三餐都是自己煮的。知道調(diào)研者的來意，奶奶很高興地說他們也對臨終關懷話題很感興趣，自己還做了一番研究。二人疾病纏身，通過網(wǎng)絡媒體等途徑了解到臨終關懷服務，經(jīng)過深入探究和思考后，夫婦倆認為接受臨終關懷服務對于現(xiàn)階段的自己來說是最好的決定，于是主動要求住進臨終關懷病房，由醫(yī)護人員來照顧自己。談起選擇臨終關懷服務的原因，奶奶說：“對我們兩個來說，我們當時選擇醫(yī)院的時候，首先考慮的就是離兒子近，交通很方便。兩個老人住在醫(yī)院，孩子能夠經(jīng)常過來探望的話，我們心情會很愉快，也不會感覺那么孤單。孫子平時放學經(jīng)過醫(yī)院也會來病房探望我們。但是，最重要的應該還是醫(yī)院的基礎設施要齊全，如果這家醫(yī)院沒有能夠治療我們病痛的醫(yī)療設施和醫(yī)護人員，離孩子再近我都不能選擇這家醫(yī)院?！闭f完，奶奶表達了希望能有更多的醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院開設臨終關懷病房的愿望。臨終關懷服務的覆蓋面廣了，才能更好地滿足臨終患者在接受臨終關懷服務的同時也能享受家人對自己的關愛的需求。

探訪的整個過程，夫婦倆對人生表現(xiàn)得非?；磉_，面對死亡的態(tài)度也非常坦然。由于自身了解臨終關懷，他們對臨終關懷沒有一絲抗拒之情，反而希望能有更多的臨終患者接受臨終關懷服務，提高自己的生命質(zhì)量。

3.案例三

時間：2018年1月14日

地點：廣州市友好醫(yī)院

被訪談人：嚴阿姨

88歲高齡的孤寡老人嚴阿姨除了眼睛和嘴巴，身上其他地方都沒辦法動彈，已經(jīng)完全喪失自理能力，只能整日躺在病床上，由護工進行24小時照顧。陪同和照顧阿姨的護工已經(jīng)照顧她一年多，這位護工之前是照顧嚴阿姨老伴的，老伴去世后，接著照顧嚴阿姨的兒子直到他離開人世。嚴阿姨的日常起居都由這位護工來照顧，護工笑稱她和患者的關系“是護工也是家屬”，是她唯一的親人。長期臥床不動的患者容易長褥瘡，皮膚會潰爛，健康衛(wèi)生狀況會變得非常糟糕。醫(yī)院中的醫(yī)護人員需要照顧整個病區(qū)的病人，無法對每位病人進行細致、長時間的護理。而護工的24小時的貼身照顧，定時頻繁地擦洗身體、幫助臨終患者翻身等行為，是延續(xù)臨終患者生命、提高臨終患者生命質(zhì)量的重要原因。

4.案例四

時間：2018年1月20日

地點：廣州市第一人民醫(yī)院

被訪談人：陳爺爺

96歲的陳爺爺是一名離休干部，比較嚴肅，為人比較謹慎，對覺得敏感、涉及隱私的問題都不予回答。陳爺爺?shù)淖o工告訴采訪者，陳爺爺比較高傲和孤僻，對自己的隱私比較重視。而當筆者問到陳爺爺是否知道自己的身體狀況的時候，護工急忙示意采訪者不要問這個問題?！八ㄖ戈悹敔敚┎幌矚g別人提他的病情，一提他就會發(fā)脾氣，亂丟東西，對死亡很恐懼?！睘榱税矒彡悹敔?，家人和每天在身邊照顧的護工都對陳爺爺?shù)牟∏椴挥杼峒?，對“生病”或者“死亡”話題非常避諱。陳爺爺這一生非常有故事性，經(jīng)歷過抗日戰(zhàn)爭，見證了新中國成立，經(jīng)歷了許多的風風雨雨，現(xiàn)在享受著改革開放帶來的幸福生活。陳爺爺性格強硬、倔強、不服老，不愿意承認自己在這美好的時代要面臨死亡的事實，希望自己的生命能夠長一些，留在這個世界的時間更多一點。

談到臨終關懷，陳爺爺表現(xiàn)出很抗拒的態(tài)度，認為“臨終”二字傷其自尊?！拔椰F(xiàn)在生活雖然無法完全自理，但我還能動，怎么就臨終了！”

5.案例五

時間：2018年1月21日

地點：廣州市第一人民醫(yī)院

被訪談人：匿名爺爺

在采訪者與爺爺開始訪談沒多久，82歲高齡的爺爺便主動提出他想要安樂死，希望國家能夠盡快讓安樂死合法化。問起原因，爺爺告訴采訪者，他不經(jīng)意間從別人口中得知安樂死的相關知識，認為安樂死是他解脫目前狀態(tài)的最好選擇。

爺爺坦然說自己不害怕死亡，只是害怕死得沒有尊嚴。爺爺?shù)母赣H上個世紀九十年代因病去世，由于當時的醫(yī)療條件比較差以及家庭經(jīng)濟狀況不好，不能承擔高昂的治療費用，沒能讓父親得到良好的護理和治療，導致父親死的時候身體散發(fā)臭味，皮膚大面積潰爛。爺爺害怕自己離開人世的時候和父親一樣。而安樂死這個手段能夠保留自己最后的尊嚴。當筆者告訴爺爺，臨終關懷服務能夠滿足他對維護生命尊嚴的這一要求的時候，爺爺果斷地說：“還是安樂死好，臨終關懷還是會給人帶來痛苦，只是通過一些手段延長了生命。既然自己的病情已經(jīng)無法治愈了，就沒有必要再進行治療。我是一個農(nóng)民，經(jīng)濟收入不高，繼續(xù)在醫(yī)院里治療，只會增加自己和家人的負擔?！?/p>

二、對典型案例進行解析

在為醫(yī)學生講述完以上五個典型的臨終關懷案例之后，教師需要進一步對這些案例進行分析與總結(jié)，概括提煉出臨終患者的臨終關懷需求，以及臨終關懷服務目前存在的問題。

1.對臨終關懷的認知度影響著患者生命質(zhì)量的提高。案例二中的老夫婦通過互聯(lián)網(wǎng)等手段了解了臨終關懷，主動選擇臨終關懷服務，心態(tài)比較豁達，應對死亡和傷痛更加坦然，樹立了正確的生死觀。老夫婦雖然身體狀況不佳，但是精神狀況還好，每天保持愉悅的心情是他們生活的宗旨。案例五中的爺爺由于不了解臨終關懷，認為只有安樂死才能讓自己有尊嚴地離去，拒絕接受臨終關懷服務。其實臨終關懷的創(chuàng)立和發(fā)展正是為了在盡可能提高臨終患者生命質(zhì)量的同時更好地守護臨終患者的尊嚴。人們對臨終關懷的陌生甚至誤解，極大地阻礙了臨終關懷事業(yè)的發(fā)展，不利于提高臨終患者的生命質(zhì)量。

2.加強死亡教育有利于緩解患者的心情負擔。死亡教育是關于死亡問題的教育，涉及哲學、倫理學、社會學、人類學、教育學、醫(yī)學、心理學等學科[3]。正確的死亡觀有助于減輕臨終患者對死亡的恐懼和心理負擔，緩解自己和家屬的悲傷情緒。

中國傳統(tǒng)有一種觀念叫“好死不如賴活著”，主張注重生命的長度而不是質(zhì)量。在這種觀念的影響下，當人們不得不面臨死亡的時候，往往產(chǎn)生很多負面的情緒，否認自己生病面臨死亡的事實，甚至出現(xiàn)某些極端行為。一定程度上，這種精神壓力會導致患者病情惡化。而案例二中的老夫婦樹立了積極的生死觀，兩人樂觀積極的心態(tài)讓他們有一個良好的精神面貌，減輕了自己和家人的精神負擔，提高了生命質(zhì)量。

3.精神需求的滿足有利于緩解臨終患者負面情緒。面對死亡，患者最強烈的情緒是“恐懼”，一邊是對活著的渴望，另一邊是對疾病無法治愈的絕望感。伊麗莎白·庫伯勒·羅斯在《生命之輪》一書中提出了人瀕死前心理發(fā)展的五個階段：否認和拒絕、憤怒、討價還價、沮喪、接受事實。[4]臨終患者每個階段所經(jīng)歷的時間長短會有差異，但最終都不得不接受自己即將離開人世這一無法改變的現(xiàn)實。何姨從確診癌癥到接受再到放棄化療，正是經(jīng)歷了拒絕、憤怒、掙扎、沮喪和接受五個心理階段。在患者出現(xiàn)負面情緒的時候，患者最需要的就是陪伴和疏導，無論是家人還是醫(yī)務人員、志愿者都應該幫助患者緩解心理壓力，接受死亡，敢于面對死亡，積極面對生命的不如意。愉快的情緒會紓解臨終患者及其家人的壓力，有利于提高醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量和臨終患者的生命質(zhì)量。

4.護理工作有利于提高患者生活質(zhì)量。人們選擇社區(qū)醫(yī)院，一個原因是醫(yī)療費用相對比較低，另一原因是離家近，方便家人前來照顧。一般入住社區(qū)醫(yī)院的臨終患者主要由家屬來進行護理工作，由于家屬并非專業(yè)的護理人員，護理水平和效果參差不齊，容易導致患者長褥瘡等情況出現(xiàn)，不利于患者的身體健康。護工在上崗前會接受專業(yè)的培訓，考核合格后才能上崗，獲得資格的護工在上崗期間也會不定時地接受培訓和考核，這也就保證了護工的護理水平。護工一方面能夠減輕患者家屬的負擔，另一方面能夠給患者提供專業(yè)的護理服務，幫助患者更有尊嚴地走完人生的最后一程。對于部分完全失能的臨終患者來說，日夜的陪伴，護工已經(jīng)成為患者“家人”般特殊的存在。

5.衛(wèi)生資源配置不足及設施不齊全會降低臨終關懷的選擇率。目前，我國許多地區(qū)臨終關懷服務覆蓋率低，衛(wèi)生資源配置不足，而臨終患者的數(shù)量卻呈逐年上升趨勢，很容易出現(xiàn)部分臨終患者由于得不到醫(yī)療機構(gòu)護理治療，只能臥病在床，導致身體潰爛等問題。案例一中，何姨在做出放棄化療的決定后，本想選擇社區(qū)醫(yī)院度過自己生命的最后一段日子，卻因為社區(qū)醫(yī)院沒有相應的治療設備而被拒絕。案例二中的奶奶也認為，醫(yī)療基礎設施是否齊全以及醫(yī)療水平高低是臨終患者在選擇臨終關懷服務時首先考慮的因素，沒有相應的基礎設施，患者就沒有辦法得到基本維持生命的服務。

三、提升臨終關懷質(zhì)量的討論

對臨終關懷典型案例進行解析之后，還應引導醫(yī)學生進一步思考如何解決臨終患者的關切，以及怎樣化解臨終關懷服務的當前困境，從而提升臨終關懷的質(zhì)量?？梢龑W生對此進行討論，概括為五點內(nèi)容。

1.臨終關懷機構(gòu)醫(yī)療設施齊全是臨終患者的首要需求。在自己疾病無法救治的前提下，臨終患者做出選擇臨終關懷服務的時候，首先考慮的是醫(yī)院的選址，離家近是他們的愿望。于是，社區(qū)醫(yī)院的臨終關懷病房成為他們的第一選擇。由于目前大部分社區(qū)醫(yī)院只能提供基本的醫(yī)療基礎設施，而臨終患者的病情一般都比較嚴重，社區(qū)醫(yī)院不具備能夠維持臨終患者日?；踞t(yī)療照護的基礎設施和醫(yī)務人員配置，導致臨終患者只能尋找其他具備相應資質(zhì)、開設臨終關懷相關服務的醫(yī)療機構(gòu)。例如案例一中的何姨在最初選擇臨終關懷服務的時候，女兒家附近的社區(qū)醫(yī)院是她的首選，但是由于社區(qū)醫(yī)院不具備維持何姨生命的最基本的醫(yī)療設施和醫(yī)務人員配置，何姨只能無奈選擇位置稍遠的醫(yī)院。

2.滿足精神需求是臨終患者對臨終關懷的關鍵需求。對于臨終患者來說，在住進臨終病房后，精神需求是他們最需要、最渴望得到滿足的。在訪談過程中，臨終患者提及的精神需求主要有親情陪伴、社會支持、文化娛樂需求以及宗教信仰的滿足。其中，排在第一位的是親情陪伴。案例二中那對豁達地面對死亡的夫婦，在生命的最后，放不下的是對家人的牽掛，他們最大的愿望是希望能夠離自己的孩子近一點，家人的關愛能夠給他們帶來非常大的支持。在接受訪談的30名臨終患者中，有人坦言說沒有人來探望的時候很難熬，心情不免會低落，親朋好友是自己在病房中最渴望見到的人。部分醫(yī)院為了緩解患者的苦悶之情，主動與社會合作，定期或不定期組織志愿者團隊對患者進行安撫活動。

3.提高醫(yī)務人員的素質(zhì)是臨終患者的重要需求。醫(yī)務人員是臨終患者生命得以延續(xù)的依靠，醫(yī)務人員的醫(yī)療護理水平和態(tài)度影響著患者的心態(tài)和精神狀況。臨終患者身體狀況特殊，極易出現(xiàn)突發(fā)狀況。同時，由于身體每況愈下，臨終患者的心態(tài)容易崩塌，走向極端。臨終病房的醫(yī)務人員需要保持良好的精神狀態(tài)，時刻留意患者的病情變化，在發(fā)生緊急狀況的時候能夠及時安排實施治療護理措施，挽救病人的生命。在留意身體狀況的同時，醫(yī)務人員要以良好的態(tài)度對待臨終患者，關注他們的心理狀態(tài)，給予他們足夠的關懷。接受訪談的臨終患者中有人直言，醫(yī)務人員以友善的態(tài)度對待自己，會讓自己感受到尊重，以積極的心態(tài)面對每日的治療和護理。

4.臨終患者需要加強死亡教育。在許多人看來，即使死亡不可避免，人們也不愿意承認它的存在。如果有孩子在病重的家人面前提及“死亡”更是被視作不孝的表現(xiàn)。案例四中，已近百歲的陳爺爺拒絕提及“死亡”的話題，也不允許家人甚至護工提及“死亡”二字。在訪談過程中提到“臨終關懷”或者“臨終”的時候，爺爺?shù)那榫w變得激動，非常抗拒這個話題。而對于臨終患者而言，死亡是一個不可避免被談及到的話題。對死亡的否認會導致患者不能正確地看待自己的病情，生活或者治療過程中情緒波動大，容易導致血壓快速升高，嚴重的還會導致其他不可挽回的后果。另外，否定死亡會導致人們不能正確地對待臨終關懷服務，甚至會認為醫(yī)院設置的臨終關懷病房晦氣，嚴重阻礙臨終關懷事業(yè)的發(fā)展，不利于提高臨終患者的生命質(zhì)量。

5.把臨終關懷服務項目納入醫(yī)保范疇是臨終患者的共同需求。近年來，國家不斷出臺新的政策和制度，以緩解老百姓“看病貴”“看病難”的問題，醫(yī)保成為人們在看病過程中優(yōu)先選擇的支付方式。由于只提供基本的緩和治療和護理措施，臨終關懷服務每天收取的醫(yī)療費用相對來說較低，但對于需要24小時全天候進行舒緩護理并長期臥床的臨終患者來說，長期積累的住院醫(yī)療費用是個不小的數(shù)目。案例五中，爺爺提到選擇安樂死的原因，其中之一就是在醫(yī)治無效、疼痛纏身的狀態(tài)下，繼續(xù)治療或者護理只會不斷累積醫(yī)療費用，對于收入水平低下的底層人民來說增加了家庭的經(jīng)濟負擔。如果政府能夠承擔更大份額的醫(yī)療費用，將更多的臨終關懷服務納入到醫(yī)保報銷的范疇，減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負擔，將會有更多的臨終患者選擇臨終關懷服務。

總之，通過臨終關懷典型案例的教學方式，可以更好地讓醫(yī)學生進入臨終關懷的真實場景之中，感受臨終患者的心理狀態(tài)，了解其情感需求和醫(yī)療服務需求，從而知曉如何提升臨終關懷的服務質(zhì)量，其教學效果比理論性地宣講知識點要好得多。

參考文獻

[1]伍天章主編.醫(yī)學倫理學[M].高等教育出版社，2008：214.

[2]王夢云，楊環(huán)宇.我國臨終關懷教育的現(xiàn)狀及對策[J].河北大學成人教育學院學報，2018，（4）.

[3]郭巧紅，任小紅，周麗娟等.對護生開展死亡教育的探討[J].護理研究，2009，（5）.

[4]（美）伊麗莎白·庫伯勒·羅斯.生命之輪[M].重慶出版社，2013.