VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損效果觀察

羅潔誼 滕范武 諶小豐

【摘要】 目的 觀察對脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者行負壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療的臨床效果。方法 68例脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者， 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組34例。對照組患者實行外固定支架治療， 觀察組患者實行VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療。比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間、感染發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間（14.03±3.22）d短于對照組的（20.88±4.02）d， 感染發(fā)生率0低于對照組的17.65%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 給予脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者行VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療可有效促進創(chuàng)面愈合， 降低感染發(fā)生率， 應(yīng)用價值較高。

【關(guān)鍵詞】 脛腓骨開放性骨折;軟組織缺損;負壓封閉引流技術(shù);外固定支架

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.037

目前， 脛腓骨開放性骨折多是受外力撞擊所致， 高空墜落、交通事故均是造成該疾病的主要因素， 故該疾病患者多伴有大面積皮膚缺損、挫傷， 甚至有骨外露， 故對該疾病的治療不僅僅只是將骨折復(fù)位， 如何處理軟組織缺損也至關(guān)重要。且一旦處理不當(dāng)， 極易導(dǎo)致感染， 影響患者預(yù)后[1-3]。傳統(tǒng)臨床對該疾病的主要治療方式為外固定支架， 重視保護局部軟組織的血液供應(yīng)能力， 有利于骨折愈合， 但無法將深部組織液引流出， 愈合慢， 感染發(fā)生率較高[4-6]。VSD作為創(chuàng)面與引流管的中介， 能做到全面引流， 改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面或創(chuàng)腔的引流方式， 現(xiàn)為探究將VSD技術(shù)與外固定支架聯(lián)合應(yīng)用于該疾病患者治療中的臨床效果及應(yīng)用價值， 特選取2013年3月1日～2019年10月31日本院進行治療的68例脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者作為研究對象， 收集相關(guān)資料， 并進行分析， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年3月1日～2019年10月31日收治的68例脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者， 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組34例。對照組中女14例， 男20例;年齡21～62歲， 平均年齡（40.93±7.03）歲;致傷因素：高空墜落者3例，?壓砸傷者15例， 交通傷者16例;受損部位：中下部位12例， 中部15例， 中上部位7例;軟組織受損面積：2.2 cm×4.6 cm～7.8 cm×12.8 cm。觀察組中女13例， 男21例;年齡21～62歲， 平均年齡（40.93±7.04）歲;致傷因素：高空墜落者5例， 壓砸傷者12例， 交通傷者17例;受損部位：中下部位13例， 中部10例， 中上部位11例;軟組織受損面積：2.1 cm×4.8 cm～7.9 cm×12.9 cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究治療同意書已被患者及其家屬簽署， 且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1. 2 方法 所有患者均于術(shù)前接受相關(guān)檢查， 對身體其他部位的損傷積極處理， 再進行骨折處修復(fù)。對照組患者實行外固定支架治療， 患者給予聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉， 將患者調(diào)整為仰臥位體位， 將消毒后的鋪單鋪在手術(shù)暴露區(qū)， 對骨折處創(chuàng)口進行清理， 將受到嚴重污染或脛前失去血運的軟組織徹底清除。應(yīng)用相應(yīng)的手術(shù)入路將腓骨骨折端暴露， 進入點為受創(chuàng)面， 應(yīng)用相應(yīng)的固定裝置進行支撐， 以起到將腓骨的長度進行恢復(fù)的目的。再復(fù)位脛骨骨折， 固定選用單臂外固定支架。在距離骨折端7 cm左右的脛前處進行鉆孔， 將2～3枚外固定螺釘置入， 應(yīng)用相應(yīng)尺寸的單臂外固定架將脛骨進行調(diào)整并給予固定。如脛骨骨折觸及到踝關(guān)節(jié)， 固定可選用超關(guān)節(jié)外固定架， 并在跟骨中置入外固定螺釘進行固定。復(fù)位碎骨塊， 根據(jù)骨折受損程度， 應(yīng)用縫線、克氏針鋼絲以及螺釘?shù)确绞捷o助內(nèi)固定。觀察組患者實行VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療， 于復(fù)位完畢后， 應(yīng)用正常肌肉或軟組織將外露骨質(zhì)進行覆蓋。結(jié)合創(chuàng)面大小選擇相應(yīng)尺寸的VSD， VSD材料包括：三通連接頭， 連著負壓吸引瓶的一端， 是連接帶壓力表的電動吸引器， 一端帶16號硅膠管（測孔長30 cm）， 聚氨甲酸乙酯薄膜（20 cm×15 cm）， 聚乙烯醇縮甲醛泡沫（1.0 cm×10.0 cm×15.0 cm）并連接一條硅膠管， 提供廠家為成都吉泰醫(yī)療器械有限公司。將缺失的軟組織應(yīng)用負壓海綿進行填補， 填補需嚴實， 再將皮膚周緣應(yīng)用針線縫合， 對創(chuàng)面應(yīng)用生物貼膜進行包扎， 并通過吸引器檢查包扎的是否嚴實， 有無漏氣。封閉后的創(chuàng)面應(yīng)對負壓情況進行強化觀察， 如薄膜下有積液出現(xiàn)或癟陷的VSD恢復(fù)原狀， 提示負壓的效果失去， 應(yīng)重新包扎。如持續(xù)有效， 則1周后將VSD拆去， 如創(chuàng)面無骨外露且有良好的肉芽組織生長， 則應(yīng)用游離植皮進行修復(fù)。如創(chuàng)面邊緣有肉芽組織生長且創(chuàng)面清潔， 但有骨外露者， 應(yīng)用皮瓣移植修復(fù)， 如有骨缺損者， 可應(yīng)用異體骨或自體骨移植修復(fù);如創(chuàng)面有較多膿性分泌物流出或無良好的肉芽組織生長者， 可將創(chuàng)面進行清理， 并再次應(yīng)用VSD 負壓吸引。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時間、感染發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間（14.03±3.22）d短于對照組的（20.88±4.02）d， 感染發(fā)生率0低于對照組的17.65%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

VSD的創(chuàng)始人為Fleischmanb博士， 后經(jīng)裘華德等加以改良而廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)國內(nèi)外多年研究表明[8， 9]， 該技術(shù)可有效縮短創(chuàng)面肉芽生長時間， 并有利于創(chuàng)面清潔度， 降低術(shù)后感染發(fā)生率， 在軟組織損傷治療中有較高的應(yīng)用價值。現(xiàn)為探究將該治療方案應(yīng)用于脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者治療中的臨床效果， 特做此研究。

本研究表明， 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時間（14.03±3.22）d短于對照組的（20.88±4.02）d， 感染發(fā)生率0低于對照組的17.65%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其原因， 該疾病患者多血運較差， 脛前皮膚較薄， 受到高能量損傷后極易導(dǎo)致大面積皮膚軟組織缺損， 如受損后未給予有效固定， 感染發(fā)生率較高。結(jié)合本研究結(jié)果得出負壓吸引結(jié)合沖洗保證引流通暢和創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境， 結(jié)合外固定支架固定技術(shù)， 各自發(fā)揮作用， 從而更好使該疾病的患者得到康復(fù)。外固定支架在治療該疾病的內(nèi)容及關(guān)鍵問題：外固定支架固定后， 如創(chuàng)面恢復(fù)時間較長， 極易誘發(fā)成角、螺釘松動以及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥， 致使骨不連發(fā)生， 延遲骨折愈合時間， 不利于患者的康復(fù)。故提高固定的穩(wěn)定程度尤為重要。在對骨折初步整復(fù)時， 應(yīng)盡可能將成角和旋轉(zhuǎn)畸形消除， 盡可能將支架與螺釘平行， 提高固定牢固性[10， 11]。同時， 骨折線同側(cè)的兩釘之間距離與其所承受的力量成正比， 承受力量越大， 支架固定效果越佳。故在置釘時， 應(yīng)盡可能調(diào)大2枚釘之間的距離[12]。將固定螺釘置入后， 在骨最大直徑處將螺釘穿入， 所有螺釘應(yīng)垂直于骨干的縱軸， 平行與踝、膝關(guān)節(jié)冠狀平面， 使活動時所受到的扭力得以降低， 進而提高固定的穩(wěn)定程度。固定螺釘與皮膚之間應(yīng)無張力。固定螺釘置入時， 應(yīng)注意不要對關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面造成損傷， 調(diào)控好進針的角度， 避免腓骨下端受到螺釘前端推頂而對關(guān)節(jié)活動造成影響。手術(shù)結(jié)束后， 應(yīng)對骨折是否發(fā)生移位以及外固定架旋鈕是否有松動強化觀察。強化對釘?shù)雷o理， 以防發(fā)生釘?shù)栏腥綶13]。而VSD存在的主要問題：如創(chuàng)口周圍有不規(guī)則的深淺度者， 在材料置入時， 容易造成創(chuàng)面無法充分與材料接觸。且患者在接受外固定支架治療后， 創(chuàng)面封閉困難度較大， 漏氣發(fā)生率高。為解決這一問題， 可繼續(xù)生物膜覆蓋并加大吸引壓力， 產(chǎn)生持續(xù)負壓來代替封閉不嚴密的不足。對于骨外露的創(chuàng)面， VSD只是一個過渡手段， 待創(chuàng)面肉芽生長后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面， 如轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣等。造成引流成功與否的主要原因為調(diào)整有效負壓。多以-125～-450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的負壓為最佳， 如負壓過高， 極易誘發(fā)創(chuàng)面出血， 一旦發(fā)生出血， 應(yīng)及時給予解決措施， 包括手術(shù)注射、停止負壓引流等方案。如負壓過低， 極易導(dǎo)致引流管被堵塞， 引流效果受到影響等問題出現(xiàn)， 故調(diào)控引流通暢度尤為重要， 經(jīng)分析， 引流堵塞發(fā)生的主要因素為引流區(qū)粘稠引出物或壞死組織過多， 引流系統(tǒng)無法將其順利引出。故堵塞發(fā)生后應(yīng)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的解決措施。因此根據(jù)患者創(chuàng)面實際情況調(diào)整負壓是VSD技術(shù)中的操作要點[14， 15]。

綜上所述， 對脛腓骨開放性骨折患者應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架進行治療， 可有效縮短創(chuàng)面愈合時間， 并降低了術(shù)后感染發(fā)生率， 臨床應(yīng)用價值顯著。

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[收稿日期：2019-12-30]