低頻脈沖電療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

張瑞萍 曲賀 張睿

【摘要】 目的 觀察低頻脈沖電療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果。方法 88例腦卒中后吞咽障礙患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 各44例。對(duì)照組行常規(guī)治療， 并開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低頻脈沖電療方法進(jìn)行治療。對(duì)比兩組患者治療后的治療效果、飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)、日常生活能力評(píng)分。結(jié)果 治療后， 觀察組總有效率97.73%高于對(duì)照組的75.00%， 飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)（1.2±0.1）級(jí)低于對(duì)照組的（3.5±0.2）級(jí)， 日常生活能力評(píng)分（88.75±5.65）分高于對(duì)照組的（72.72±3.66）分， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 低頻脈沖電療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中后吞咽障礙具有良好效果， 可提高患者飲水評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分， 改善患者吞咽障礙現(xiàn)象， 提高患者治療有效率。

【關(guān)鍵詞】 低頻脈沖電療;康復(fù)訓(xùn)練;腦卒中;吞咽障礙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.084

臨床當(dāng)中對(duì)于腦卒中患者主要采用溶栓治療、手術(shù)治療等方式對(duì)患者進(jìn)行搶救， 但患者搶救成功之后仍可能存在一些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、語(yǔ)言功能障礙、吞咽困難等， 極大影響患者生活[1]。通過(guò)有效康復(fù)訓(xùn)練以及其他治療方式對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)， 可提高患者的功能障礙改善情況， 提高患者生活質(zhì)量。本文主要結(jié)合本院開(kāi)展的低頻脈沖電療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方法， 對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行臨床效果分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2018年4月～2019年4月收治的88例腦卒中后吞咽障礙患者， 隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 每組44例。觀察組男32例， 女12例;年齡45～70歲， 平均年齡（53.54±6.48）歲。對(duì)照組男31例， 女13例;年齡45～69歲， 平均年齡（52.95±6.51）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查確診為腦卒中;患者神志清醒， 表達(dá)正常， 血壓， 心跳， 脈搏等情況穩(wěn)定;血氧飽和度>90%;經(jīng)吞咽評(píng)分篩查， 存在明顯吞咽障礙， 但無(wú)咽喉疾病;病程10～15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在意識(shí)不清醒， 表達(dá)理解能力有問(wèn)題， 肝腎功能損傷， 有心臟起搏器植入歷史， 伴隨腦神經(jīng)其他損傷等。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 給予患者腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物（胞磷膽堿、腦苷肌肽等）， 開(kāi)展針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練， 整合患者一般資料， 對(duì)患者的吞咽情況進(jìn)行系統(tǒng)性分析（飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分）， 如患者存在明顯的吞咽反射情況， 則要不斷地加強(qiáng)刺激， 例如通過(guò)冷刺激訓(xùn)練等方式， 對(duì)患者的口腔、咽喉部位進(jìn)行相關(guān)的反射訓(xùn)練， 提高患者行空吞咽能力， 并對(duì)患者舌部肌肉、面部肌肉以及下頜骨的相關(guān)配合情況， 進(jìn)行同步訓(xùn)練， 同時(shí)還可以輔以發(fā)聲訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、屏氣訓(xùn)練等， 從而提高患者咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)能力與配合能力。連續(xù)治療45 d。

1. 2. 2 觀察組 患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展低頻脈沖電療（型號(hào)：HB62DP）聯(lián)合治療。將主電極放置于患者的喉頸部， 通過(guò)特定的低頻脈沖治療電流對(duì)喉返神經(jīng)舌下神經(jīng)， 波形重復(fù)頻道為雙頻道， 強(qiáng)度在0～25 mA， 峰值電流輸出可達(dá)到26 A。護(hù)理人員對(duì)于脈沖比率進(jìn)行調(diào)節(jié)， 通過(guò)可調(diào)電流的控制， 采用蝶形電極片以及方形電極片雙重刺激的方式， 對(duì)脈沖模式進(jìn)行系統(tǒng)性調(diào)整， 初次治療強(qiáng)度可降低， 調(diào)整到平均治療強(qiáng)度的30%～45%。治療2次之后， 強(qiáng)度可達(dá)到正常治療值的55%～60%， 隨后逐日增加2～3 mA。在每一次電刺激結(jié)束之后， 對(duì)患者的吞咽反射情況進(jìn)行觀察， 每天指導(dǎo)患者重復(fù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以及吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。連續(xù)治療45 d。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者治療后的治療效果、飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)、日常生活能力評(píng)分。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙情況完全消失， 為治愈;吞咽障礙現(xiàn)象改善， 飲水試驗(yàn)評(píng)分提高1～2級(jí)， 為有效;吞咽障礙無(wú)明顯變化， 甚至出現(xiàn)飲水咳嗆等現(xiàn)象， 為無(wú)效?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。②飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)：采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者的飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分， 囑患者端坐， 喝下30 ml溫開(kāi)水， 觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下;2級(jí)（良）：分2次以上， 能不嗆咳地咽下;3級(jí)（中）：能1次咽下， 但有嗆咳;4級(jí)（可）：分2次以上咽下， 但有嗆咳;5級(jí)（差）：頻繁嗆咳， 不能全部咽下。等級(jí)越高， 代表吞咽障礙越嚴(yán)重。③日常生活能力評(píng)分：采用Barthel量表， 對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)分， 得分與日常生活能力呈正相關(guān)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者治愈27例， 有效16例， 無(wú)效1例， 總有效率為97.73%（43/44）;對(duì)照組患者治愈18例， 有效15例， 無(wú)效11例， 總有效率為75.00%（33/44）。觀察組總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者治療后的飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)、日常生活能力評(píng)分比較 觀察組飲水實(shí)驗(yàn)等級(jí)（1.2±0.1）級(jí)低于對(duì)照組的（3.5±0.2）級(jí)， 日常生活能力評(píng)分（88.75±5.65）分高于對(duì)照組的（72.72±3.66）分， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中發(fā)生的最常見(jiàn)原因是腦部供血血管內(nèi)壁上有小栓子， 脫落后導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞， 即缺血性卒中。也可能由于腦血管或血栓出血造成， 為出血性卒中。冠心病伴有房顫患者的心臟瓣膜容易發(fā)生附壁血栓， 栓子脫落后可以堵塞腦血管， 也可導(dǎo)致缺血性卒中。如果患者長(zhǎng)期吸煙、飲酒過(guò)量、存在高血壓等情況， 則腦卒中發(fā)病率顯著提高[2]。從目前的臨床分析可以看出， 大部分腦卒中患者存在血管粥樣動(dòng)脈硬化現(xiàn)象， 因而即使得到有效治療， 也會(huì)出現(xiàn)比較高的致殘率， 例如肢體感知麻木， 感覺(jué)障礙， 吞咽神經(jīng)障礙， 語(yǔ)言功能退化等現(xiàn)象。而吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 患者的生活質(zhì)量受到顯著影響， 雙唇閉合不全、面頰肌張力減小、舌活動(dòng)范圍縮小， 無(wú)法正常飲食， 需要他人進(jìn)行照料， 患者的生活質(zhì)量受到顯著影響， 如得不到精心照顧， 可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、口舌疾病、口腔潰瘍等情況， 對(duì)患者的康復(fù)具有顯著的負(fù)面影響[3]。

早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者術(shù)后吞咽障礙具有明顯的治療效果， 可以通過(guò)肌肉訓(xùn)練以及肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練等， 顯著改善患者的飲水障礙， 通過(guò)假性球麻痹恢復(fù)訓(xùn)練， 對(duì)患者的吞咽部位進(jìn)行反射刺激， 尤其是利用口腔咽喉冷刺激以及空吞咽相關(guān)訓(xùn)練等， 提高患者的咽喉肌肉協(xié)調(diào)能力[4]。護(hù)理人員還可以采用舌部運(yùn)動(dòng)系列， 例如一、二聲發(fā)聲訓(xùn)練、小顆粒食物攝食訓(xùn)練、屏氣24 s訓(xùn)練等， 盡可能緩解患者的肌肉配合不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。但是這種康復(fù)訓(xùn)練方法理論上雖然治療效果比較理想， 但是需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練配合[5]?；颊吆芸赡苡捎诙虝r(shí)間內(nèi)治療效果不佳而不配合護(hù)理， 造成患者的訓(xùn)練康復(fù)中斷， 影響患者的整體護(hù)理效果[6]。本文所采用的低頻電刺激方式， 可以配合康復(fù)訓(xùn)練方法， 提高患者的短時(shí)治療效果， 增強(qiáng)患者的治療信心。主電極通過(guò)神經(jīng)肌肉電刺激來(lái)治療吞咽及構(gòu)音障礙：吞咽是人類(lèi)最復(fù)雜的行為之一。咀嚼與吞咽過(guò)程至少需要6對(duì)顱神經(jīng)、第1～3頸神經(jīng)節(jié)段和口、咽及食道的26塊肌肉參與。將主電極放置于患者的喉頸部， 通過(guò)特定的低頻脈沖治療電流對(duì)喉返神經(jīng)舌下神經(jīng)， 舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行電刺激， 刺激電流會(huì)在神經(jīng)進(jìn)入肌腹的細(xì)胞膜上產(chǎn)生動(dòng)作電位， 并沿著軸突進(jìn)行傳導(dǎo)， 當(dāng)傳導(dǎo)至吞咽肌群及構(gòu)音肌群時(shí)， 這些肌群將依次被觸發(fā)并收縮， 從而加強(qiáng)吞咽、構(gòu)音肌群的收縮運(yùn)動(dòng)功能， 緩解神經(jīng)元麻痹， 促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇。實(shí)現(xiàn)吞咽和言語(yǔ)反射弧的恢復(fù)與重建， 進(jìn)而提高吞咽及語(yǔ)言的活動(dòng)能力。同時(shí)大腦通過(guò)這種模擬性的電信號(hào)發(fā)出， 還可以盡可能對(duì)神經(jīng)機(jī)能進(jìn)行調(diào)節(jié)， 通過(guò)提高神經(jīng)興奮感知， 從而降低患者在肌肉訓(xùn)練過(guò)程當(dāng)中感覺(jué)到的疼痛性[7]。通過(guò)這種訓(xùn)練， 患者的神經(jīng)興奮程度可平均提高45%～120%， 抑制物活性可降低到30%～45%[8]。除此之外， 應(yīng)用這種低頻電刺激聯(lián)合治療方法， 還可以顯著提高患者對(duì)于痛覺(jué)的耐受力， 根據(jù)不同患者的實(shí)際情況， 對(duì)于低頻電刺激治療儀器的參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)地調(diào)節(jié)， 還可以提供針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練， 盡可能的對(duì)患者中樞神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行靈活的調(diào)節(jié)， 從而在短時(shí)間內(nèi)幫助患者吞咽反射弧進(jìn)行重建。這種訓(xùn)練方式配合傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練， 可以將吞咽反射弧重建時(shí)間縮短70%～80%， 患者的飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著提升[9， 10]。同時(shí)， 通過(guò)低頻電刺激聯(lián)合治療方式， 對(duì)于患者的并發(fā)癥改善也比較顯著， 患者在短時(shí)間內(nèi)就可以得到良好的面頰肌肉刺激， 從而顯著改善雙唇閉合不全現(xiàn)象， 患者流口水等問(wèn)題也可以得到改善， 這對(duì)于患者生活質(zhì)量的提升具有顯著作用。超過(guò)40%的患者經(jīng)過(guò)治療之后可以自主進(jìn)食， 這可以顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況， 并降低護(hù)理人員的工作壓力[11]。有研究指出[7]， 通過(guò)低頻電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方式， 對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練， 不僅可以顯著提高患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮程度， 提高患者的康復(fù)訓(xùn)練能力， 還可以顯著改善患者的疼痛情況， 提高患者治療的依從性。

綜上所述， 低頻脈沖電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練效果起到顯著提升作用， 改善患者吞咽障礙現(xiàn)象， 幫助患者提高生活質(zhì)量， 促進(jìn)患者康復(fù)， 值得借鑒與推廣。

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[收稿日期：2019-11-05]