股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療

胡靖 倪衛(wèi)東 吳華川

摘要：股骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)周圍骨折，其發(fā)生率較低，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形，骨折延遲愈合、不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，臨床治療困難。其治療目的主要為重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)患者早期膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，改善患者預(yù)后。目前可選擇的治療方式有保守治療、外固定治療、內(nèi)固定治療以及全膝關(guān)節(jié)置換等，但隨著技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，保守治療逐漸淘汰，手術(shù)治療成為首選。本文就股骨遠(yuǎn)端骨折解剖特點(diǎn)及分型、術(shù)前管理及手術(shù)治療方式作一綜述。

關(guān)鍵詞：股骨遠(yuǎn)端骨折;外固定;內(nèi)固定;手術(shù)方式

中圖分類號(hào)：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.019

文章編號(hào)：1006-1959（2020）06-0062-04

Abstract：Distal fractures of the femur belong to peri-articular fractures， and their incidence is low， which can lead to knee stiffness， deformity， delayed healing， non-union of fractures， traumatic arthritis and other complications， and clinical treatment is difficult. The main purpose of its treatment is to reconstruct the stability of the knee joint， promote the early knee function training of patients， and improve the prognosis of patients. Currently available treatments include conservative treatment， external fixation， internal fixation， and total knee arthroplasty. However， with the development of technology and internal fixation materials， conservative treatment is gradually eliminated， and surgical treatment has become the first choice. This article reviews the anatomical characteristics and classification of the distal femoral fractures， preoperative management and surgical treatment.

Key words：Distal femoral fracture;External fixation;Internal fixation;Surgical method

股骨遠(yuǎn)端骨折（distal femoral fracture）在全身骨折發(fā)病率低于1%，約占股骨骨折的6%[1]，在損傷機(jī)制中成雙峰分布[1，2]。隨著人口老齡化，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率逐步上升，其早期易導(dǎo)致血管神經(jīng)及膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷，遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或不愈合，膝關(guān)節(jié)畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，高齡患者往往伴骨質(zhì)疏松，因此治療面臨巨大挑戰(zhàn)。目前臨床治療方式多種多樣[3]，有保守治療、外固定治療、內(nèi)固定治療以及全膝關(guān)節(jié)置換，而隨著技術(shù)和內(nèi)固定材料發(fā)展，保守治療已經(jīng)逐漸被棄用，手術(shù)成為首選治療方式[4]。本文就股骨遠(yuǎn)端骨折解剖特點(diǎn)及分型、術(shù)前管理及手術(shù)治療方式作一綜述，以期為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

1股骨遠(yuǎn)端骨折解剖特點(diǎn)及分型

股骨遠(yuǎn)端通常指股骨髁和股骨干骺端的區(qū)域，其作為人體負(fù)重關(guān)節(jié)的重要組成部分，也是多種肌腱、韌帶附著點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到了重要作用。股骨遠(yuǎn)端骨折塊向后移位主要由腓腸肌引起，股四頭肌和腘繩肌可能參與其中，腓腸肌還可以使髁間骨折塊旋轉(zhuǎn)分離，內(nèi)收肌則導(dǎo)致內(nèi)翻或外翻。股骨遠(yuǎn)端骨折的治療要求恢復(fù)下肢力線，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，從而盡可能保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能。因此，任何固定系統(tǒng)都必須充分抵抗上述變形力。有研究表明[5]，骨折在冠狀面、矢狀面及軸位復(fù)位不良均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，尤其是內(nèi)翻塌陷。因而正確的恢復(fù)股骨解剖軸、機(jī)械軸和防止內(nèi)翻塌陷是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。另外，骨折的特點(diǎn)也決定了骨折分型，目前應(yīng)用最廣的分型方法是AO/OTA分型，依據(jù)骨折累及關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)、全關(guān)節(jié)內(nèi)大致分為A型、B型、C型，依據(jù)骨折粉碎程度進(jìn)一步分為1、2、3亞型[7]。骨折分型對(duì)手術(shù)入路、手術(shù)方式以及患者早期功能鍛煉均有重要指導(dǎo)意義。

2術(shù)前管理

術(shù)前首先從病史與體格檢查著手評(píng)估患者病情，明確受傷機(jī)制、受傷時(shí)間、是否為開(kāi)放傷及軟組織損傷程度。若下肢血液循環(huán)功能減退，應(yīng)行血管超聲甚至動(dòng)脈造影檢查;若下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退，應(yīng)行肌電圖檢查。另外，患者均應(yīng)行患肢股骨全長(zhǎng)X線檢查，若骨折粉碎嚴(yán)重或短縮明顯，則需牽引后復(fù)查。由于X片上骨折線常被同側(cè)或?qū)?cè)髁部重疊遮擋，導(dǎo)致B3型骨折，即Hoffa骨折被漏診，漏診率高達(dá)30%[8]。因此，對(duì)于X線檢查陰性仍懷疑存在Hoffa骨折者，需行CT掃描，這是診斷Hoffa骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但隨著醫(yī)患雙方對(duì)于疾病診治的標(biāo)準(zhǔn)日益增高，依靠X線、CT平掃等進(jìn)行骨折分型制定的手術(shù)方案已逐漸顯現(xiàn)出弊端，手術(shù)中要求醫(yī)師依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，增加了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷及感染率[10]。3D打印技術(shù)允許術(shù)者在實(shí)體模型上預(yù)手術(shù)，以制定更合適的手術(shù)方案[11]。黃智勇等[12]研究探討3D打印骨折模型在復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3D組較常規(guī)內(nèi)固定組患者可減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)有利于降低患者及醫(yī)護(hù)人員遭受的輻射損傷。Lin HB等[13]研究顯示，3D組患者比傳統(tǒng)手術(shù)組失血量少、透視少、手術(shù)時(shí)間短、住院天數(shù)短，可有效提高手術(shù)效率。

3股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方式

3.1外固定架治療 ?外固定架治療骨折是一種相對(duì)微創(chuàng)的治療方法，其操作簡(jiǎn)單，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。外固定架對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織損傷、骨膜剝脫或浮膝損傷的患者，不僅可以臨時(shí)穩(wěn)定骨折、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，還可起到損傷疼痛控制的作用。鄭勇強(qiáng)等[14]研究報(bào)道外固定支架治療開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)周圍骨折實(shí)現(xiàn)了有效的一期固定及損傷控制，但其固定穩(wěn)定性差，容易發(fā)生釘?shù)栏腥尽?duì)于部分開(kāi)放性股骨遠(yuǎn)端骨折Ilizarov環(huán)形外固定架可作為確定性治療方案。El-Tantawy A等[15]應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療了17例C2、C3型股骨遠(yuǎn)端骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、骨折愈合良好，未發(fā)生明顯的短縮、成角畸形。Kumar R等[16]應(yīng)用外固定架治療了25例開(kāi)放性股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后骨愈合率高，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍滿意，功能優(yōu)良率為62.5%，但患者肢體短縮，針道感染率較高。以上研究表明，外固定支架雖是一種有效的治療方式，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，只有在患者不適合內(nèi)固定的情況下，可將其作為備選方案[17]。采用外固定架需注意選擇損傷區(qū)域外置釘，充分為二期內(nèi)固定手術(shù)預(yù)留足夠的空間。

3.2鋼板內(nèi)固定治療 ?1960年代初期，角鋼板的出現(xiàn)使內(nèi)固定變得牢固，為鋼板的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。角鋼板能在三個(gè)平面上提供穩(wěn)定的固定，固定可靠、成本低[18]。Vallier HA等[19]對(duì)71例股骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)角鋼板組骨折愈合率比鎖定加壓鋼板組高、并發(fā)癥少，但角鋼板置入股骨髁部后難以改變方向和角度，同時(shí)需要在三個(gè)平面上達(dá)到精準(zhǔn)的復(fù)位，這對(duì)技術(shù)要求過(guò)高。動(dòng)力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）的設(shè)計(jì)改善了這種缺陷，Massoud EIE[20]對(duì)角鋼板及DCS治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCS的置釘自由度高、安放更容易，術(shù)后DCS組膝關(guān)節(jié)功能滿意度（90%）較角鋼板組（70%）更高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，操作困難以及導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的缺點(diǎn)限制了角鋼板和DCS的使用。

隨著技術(shù)的發(fā)展，以微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）為代表的鎖定鋼板成為目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主要方式之一。LISS鋼板具有橋接功能，可以使鋼板不與骨膜接觸，且多軸向鎖定可以提供更好的穩(wěn)定性及抗拔出能力，其可在相對(duì)穩(wěn)定情況下最大程度保護(hù)血供，從而促進(jìn)骨折的間接愈合。生物力學(xué)證實(shí)多軸鎖定結(jié)構(gòu)的鋼板比單軸鎖定結(jié)構(gòu)及傳統(tǒng)鋼板更高的軸向及扭轉(zhuǎn)剛度，抗變形能力與承載失敗的載荷[21]。Koso RE等[22]采用鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者，結(jié)果顯示患者骨折愈合率高（86.4%），再手術(shù)率、骨不連、感染及內(nèi)固定失效率低，但與髓內(nèi)釘、DCS、角鋼板比較無(wú)差異。Kregor PJ等[23]采用LISS治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者，結(jié)果顯示患者骨折愈合率高（93%）、感染率低（3%），且無(wú)內(nèi)固定失敗病例。Chander A等[24]研究顯示，LISS治療患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于DCS及逆行髓內(nèi)釘（retrograde intramedullary nailing，RIN）。但隨著鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用增加，其弊端也逐漸凸顯。Kim JW等[25]研究認(rèn)為，與股骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)相比，LISS鋼板治療與旋轉(zhuǎn)畸形明顯相關(guān)。Ricci WM等[26]對(duì)326例鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板固定失敗及并發(fā)癥較多，但內(nèi)固定失敗、骨折愈合問(wèn)題可通過(guò)增加鋼板長(zhǎng)度、降低鋼板剛度、調(diào)整螺釘數(shù)量及間距等得到改善[27]。

3.3髓內(nèi)釘治療 ?由于骨折線距股骨遠(yuǎn)端15 cm以內(nèi)，RIN具有更長(zhǎng)的工作力臂，固定更可靠，其應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折也較順行髓內(nèi)釘多。髓內(nèi)釘固定采用了“生物學(xué)內(nèi)固定”技術(shù)理念，為中心型固定，更符合股骨的軸向生物力學(xué)特點(diǎn)。生物力學(xué)研究表明[28]，髓內(nèi)釘比鎖定鋼板的穩(wěn)定性好、強(qiáng)度大以及抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng)。而Pekmezci M等[29]及Bliemel C等[30]研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘較鎖定鋼板的抗疲勞能力及軸向剛度高，但扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較低。

髓內(nèi)釘最初僅用于關(guān)節(jié)外骨折，隨著設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)上的進(jìn)步使得髓內(nèi)釘擴(kuò)大了適應(yīng)癥，在臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。髓內(nèi)釘有對(duì)抗膝內(nèi)翻和外翻方面的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于鋼板固定，髓內(nèi)釘固定對(duì)骨折斷端及軟組織的干擾更小，在生物學(xué)上有保護(hù)骨折斷端血供的優(yōu)勢(shì)[31]，擴(kuò)髓產(chǎn)生的碎骨屑對(duì)骨折斷端還起一定的植骨效應(yīng)，這些特點(diǎn)使髓內(nèi)釘治療比鋼板有更高的骨折愈合率、更短的愈合時(shí)間和更少畸形愈合率[32]。Herrera DA等[33]研究表明，髓內(nèi)釘組的骨折不愈合率為1.5%，低于鎖定鋼板組的5.3%。Hoskins W等[34]采用EuroQol-5量化評(píng)分對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示術(shù)后第6月時(shí)髓內(nèi)釘固定比鎖定鋼板療效更顯著。髓內(nèi)釘可以分散應(yīng)力、允許患者術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)可以顯著減少長(zhǎng)期制動(dòng)及臥床并發(fā)癥，但RIN經(jīng)由膝關(guān)節(jié)腔置入也將帶來(lái)一些問(wèn)題。Beltran MJ等[35]認(rèn)為髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端存在骨折難以固定，易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面損傷及術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。Papadokostakis G等[32]對(duì)RIN治療544例股骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者雖在整體骨折愈合率、愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能上獲得了滿意結(jié)果，但患者存在膝關(guān)節(jié)疼痛（16.5%）、感染（1.4%）和畸形（5.2%）等并發(fā)癥。Moumni ME等[36]認(rèn)為RIN與膝關(guān)節(jié)的軟骨退化、長(zhǎng)期疼痛、關(guān)節(jié)僵硬甚至感染有關(guān)。因此，臨床上選擇合適長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘非常重要，既要保證在遠(yuǎn)端能進(jìn)行多平面鎖定以增加穩(wěn)定性，又要使主釘不突出于關(guān)節(jié)內(nèi)[37]，合理的近端高度應(yīng)達(dá)到股骨小轉(zhuǎn)子水平。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)軟組織（如后交叉韌帶、髕腱等）及關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨屑，并需反復(fù)透視或采用阻擋釘技術(shù)保證置釘?shù)臏?zhǔn)確性。

3.4螺釘內(nèi)固定治療 ?螺釘內(nèi)固定治療螺釘?shù)妮S向剛度及抗扭轉(zhuǎn)力等較差，單純螺釘固定多用于股骨遠(yuǎn)端B型骨折，并不單用于更多骨折類型。目前螺釘更多的是與鋼板、髓內(nèi)釘?shù)嚷?lián)合使用，將骨折化繁為簡(jiǎn)，為其他內(nèi)固定物置入創(chuàng)造良好條件，但股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮質(zhì)分別向前傾斜25°和10°。因此，螺釘長(zhǎng)度及固定角度的選擇在減少軟組織激惹、避免穿入關(guān)節(jié)內(nèi)或者從股骨滑車中穿出至關(guān)重要。

3.5全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA） ?老年女性是股骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)人群，且由于骨質(zhì)疏松、合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與難以耐受長(zhǎng)期臥床等，治療上更為困難，預(yù)后往往不佳[38]。因此，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者可選擇一期行TKA以期獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能[39]。TKA相對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后可以立即動(dòng)員患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)全方位訓(xùn)練，減少長(zhǎng)期制動(dòng)的并發(fā)癥，是傳統(tǒng)固定技術(shù)的良好替代方案[40]。TKA還作為一種有效的補(bǔ)救措施，適用于陳舊性骨折、骨不連或內(nèi)固定失敗的患者。Haidukewych GJ等[41]對(duì)17例股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定失敗或骨折不愈合而行TKA的患者進(jìn)行的一項(xiàng)平均隨訪長(zhǎng)達(dá)5年的研究報(bào)道，患者在膝關(guān)節(jié)平均功能評(píng)分上取得了明顯改善，有效緩解了患者疼痛。

4總結(jié)

股骨遠(yuǎn)端骨折類型繁雜、治療方式多樣，非手術(shù)治療及外固定架治療通常作為過(guò)渡，螺釘除外治療B型骨折外多用作輔助，TKA更適合當(dāng)作補(bǔ)救措施，條件允許時(shí)宜盡早行內(nèi)固定手術(shù)，重建膝關(guān)節(jié)的匹配及穩(wěn)定性為獲得良好預(yù)后提供堅(jiān)實(shí)保障。每種內(nèi)外固定材料及手術(shù)方式獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，適用的骨折類型也不盡相同，而隨著治療理念及技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的治療方法已難以滿足患者的需求，外固定架、鋼板、螺釘及髓內(nèi)釘?shù)戎委煹穆?lián)合應(yīng)用已逐步成為一種新的共識(shí)。3D打印技術(shù)的應(yīng)用有助于醫(yī)師確保骨折分型的準(zhǔn)確性，幫助醫(yī)師制定手術(shù)方案，提高手術(shù)的精確性和安全性，促進(jìn)個(gè)體化治療。但3D模型缺乏與骨折周圍軟組織的聯(lián)系，這可能增加手術(shù)難度，且額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方造成一定困擾，同時(shí)，其對(duì)打印時(shí)間的要求限制了在急救中的使用。因此，骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)根據(jù)骨折類型、內(nèi)外固定系統(tǒng)特點(diǎn)、患者經(jīng)濟(jì)條件及手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)綜合考慮，同時(shí)，合理利用新技術(shù)，制定個(gè)體化的治療方案，改善患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-24

編輯/杜帆