微型經(jīng)食管超聲探頭在低體重先天性心臟病患兒外科手術中的應用

侯翠，徐秋琴*，王輝，丁粵粵，李炘，孫凌

1.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院心超室，江蘇蘇州 215025；2.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇蘇州 215025；3.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇蘇州 215025；

隨著心臟外科手術技術的進步，新生兒及低體重嬰兒先天性心臟病手術增多，術中經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測顯得尤為迫切。由于常規(guī)兒童經(jīng)食管超聲（pediatric multiplane transesophageal echocardiography probe，PTEE）探頭在低體重患兒手術中的使用受到限制[1]，微型經(jīng)食管超聲心動圖（micro-transesophageal echocardiographic probe，micro-TEE）探頭的出現(xiàn)解決了這一難題。目前僅在大型的心臟手術中心使用micro-TEE，對micro-TEE 在低體重患兒中的使用效果報道較少。本研究運用micro-TEE對低體重嬰幼兒的先天性心臟病外科手術進行術中監(jiān)測，評估其診斷準確性及所采集超聲圖像質(zhì)量，評價其應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年12月—2018年11月對68例先天性心臟病患兒行術中micro-TEE 監(jiān)測，其中男32例，女36例，年齡4 d～18個月，中位年齡3.0（1.2～5.0）個月；體重2.3～10 kg，平均（5.9±2.1）kg。68例患兒中，簡單先天性心臟病47例，其中38例為室間隔缺損合并1種及1種以上畸形，完全性肺靜脈異位引流3例，法洛四聯(lián)癥4例，主動脈離斷2例，主動脈縮窄3例，右心室雙出口2例，肺動脈閉鎖/室間隔完整1例，Shone 綜合征1例，左冠狀動脈異常起源于肺動脈1例，右冠狀動脈異常起源于肺動脈1例，完全性大血管轉(zhuǎn)位2例，右側三房心1例。

1.2 分組 根據(jù)體重將患兒分為3組：A組（<3.5 kg）11例，B組（3.5～7.0 kg）38例，C組（>7.0 kg）19例。

1.3 儀器與方法 采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀。選用S8-3t 經(jīng)食管超聲探頭（micro-TEE），探頭頻率3.2～7.4 MHz，探頭頂端長18.5 mm、寬7.5 mm、 高5.5 mm，偏轉(zhuǎn)部分長28 mm，內(nèi)腔鏡軸直徑5.2 mm，掃描平面控制180°，可前屈110°、后屈45°。

1.4 超聲心動圖檢查 患兒全麻行氣管插管后，由麻醉醫(yī)師將micro-TEE 探頭緩慢插入食管。由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行術中micro-TEE 檢查。觀察食管中段四腔心切面（0°～20°）、左心室流出道及主動脈瓣切面（短軸30°～60°、長軸100°～150°）、右心室流入-流出道切面（60°～90°）、雙房切面（90°～110°），重點觀察手術操作相關的結構及功能，包括使用非標準切面，判斷有無殘余問題，評價心室大小及功能、瓣膜解剖及功能等。術后1～3 d 利用經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiographic，TTE）復查。

1.5 圖像質(zhì)量評分 由另外一位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對術中圖像進行評分，通過對心臟各部位普通二維、彩色多普勒及頻譜多普勒顯示的滿意程度進行打分（包括房間隔、室間隔、房室瓣、左心室流出道及主動脈瓣、右心室流出道及肺動脈瓣），分為滿意（3分）、基本滿意（2分）和不滿意（1分）3個等級（圖1）。

圖1 micro-TEE 四腔心切面及右心室流出道切面。A、B 圖像普通二維顯示清晰，彩色多普勒充盈良好，評分為3 分；C、D 圖像普通二維顯示遠場略有衰減，彩色多普勒充盈尚可，評分為2 分；E、F 圖像普通二維遠場衰減，彩色多普勒充盈欠佳，評分為1 分

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件，圖像質(zhì)量得分以表示。術中micro-TEE 與術后TTE 檢查結果的一致性采用Kappa 檢驗。3組間圖像質(zhì)量得分比較采用非參數(shù)Kruskal-wallis 檢驗，兩兩比較采用非參數(shù)Kruskal-wallis 單因素ANOVA檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術方式及置管成功率 68例患兒中，僅1例為姑息手術，其余均為根治術，主要診斷及手術方式見表1。所有患兒均順利置入探頭，未發(fā)生置管困難，無喉鏡引導置管病例。所有患兒均獲得有效圖像，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如明顯出血、呼吸機氣道壓升高、心房壓升高、胸主動脈受壓、氣管導管脫出、胃食管損傷等。

表1 68例先天性心臟病患兒的主要診斷及手術方式

2.2 micro-TEE 與TTE 的診斷準確性比較 5例患兒在體外循環(huán)開始前進行術前micro-TEE 檢查，證實術前TTE 診斷。68例手術患兒中，體外循環(huán)停機后micro-TEE 檢查發(fā)現(xiàn)殘余問題13例，其中2例再次體外循環(huán)轉(zhuǎn)機予以糾正（圖2），發(fā)現(xiàn)心功能減低3例，其中1例協(xié)助決定延遲關胸，瓣膜反流54例，反流程度為輕微-輕度不影響手術效果，未予處理。所有患兒術后1～3 d 均行TTE 檢查，結果發(fā)現(xiàn)殘余分流18例，心功能減低5例，瓣膜反流49例，反流程度為輕微-輕度。Kappa 檢驗顯示，術中micro-TEE 與術后TTE 結果一致性較好（Kappa值均>0.5，P<0.01；表2）。

圖2 女，3個月，法洛四聯(lián)癥。第一次復律后micro-TEE 顯示右心室流出道仍有狹窄（花色血流），收縮期室間隔缺損補片凸向左心室側（箭，A）；再次疏通右心室流出道后，micro-TEE 顯示右心室流出道血流呈層流，室間隔補片形態(tài)正常（箭，B）

表2 micro-TEE 與TTE 檢查結果比較（例）

2.3 3組患兒micro-TEE 圖像質(zhì)量比較 所有患兒均獲得各切面有效圖像，3組間圖像質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），B組得分最高，A組次之，C組得分最低；3組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A、B組及A、C組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B、C組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。3組在顯示房間隔、室間隔、左心室流出道及主動脈瓣、右心室流出道及肺動脈瓣的圖像質(zhì)量中存在漸進性顯著差異（P<0.05），3組房室瓣的顯示無顯著差異（P=0.217）。A組房間隔的圖像質(zhì)量評分低于B組和C組（P<0.01），B、C組 間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.82）；C組室間隔、左心室流出道及主動脈瓣、右心室流出道及肺動脈瓣的圖像質(zhì)量評分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

表3 3組患兒圖像質(zhì)量評分結果比較（分）

3 討論

先天性心臟病是嬰幼兒最常見的出生缺陷之一，約8%～18%的先天性心臟病患兒因病情嚴重需盡早接受手術治療，如完全性肺靜脈異位引流、室間隔完整的肺動脈閉鎖等復雜先天性心臟病及大型室間隔缺損合并房間隔缺損、動脈導管未閉等早期出現(xiàn)心衰、喂養(yǎng)困難等癥狀的低體重患兒。低體重患兒手術復雜，風險較大，且對殘余病變的耐受性更差，故術中及時監(jiān)測和反饋心臟功能及血流動力學至關重要[2]。micro-TEE 可以及時發(fā)現(xiàn)低體重患兒術中殘余問題，指導治療，改善患兒預后[3-4]。

本研究運用micro-TEE 探頭對68例患兒進行術中監(jiān)測，5例在體外循環(huán)開始前進行術前micro-TEE 檢查，對術前TTE 不明確之處予以證實。術中2例發(fā)現(xiàn)殘余問題嚴重，1例為室間隔缺損殘余分流>2 mm，1例為TOF 術后右心室流出道殘余梗阻，均再次體外循環(huán)予以糾正，避免二次手術的風險；3例心功能減低，其中1例協(xié)助決定延遲關胸。術后1～3 d 患兒均行TTE檢查，發(fā)現(xiàn)殘余分流18例，均不影響手術效果及預后，無需處理；術中micro-TEE 與術后TTE 結果一致性較好（Kappa值均>0.5）。micro-TEE 可以提供準確的圖像信息，及時發(fā)現(xiàn)手術中嚴重的殘余問題及手術并發(fā)癥，評估手術療效。

Hasco?t 等[5]評估了micro-TEE 探頭的操作安全性及圖像質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)micro-TEE 在體重<7 kg（最低體重3.1 kg）患兒中的圖像質(zhì)量優(yōu)于體重>7 kg 者。故本研究根據(jù)體重分為7 kg 以上組及7 kg 以下組，另外本研究中出生2周內(nèi)急診手術的新生兒體重多在3.5 kg 以下，故7 kg 以下組中又分出體重3.5 kg以下極低體重組。本研究圖像質(zhì)量評分中僅15例不滿意圖像，B組（3.5～7.0 kg）圖像質(zhì)量評分最高，A組次之，C組最差。對于心臟各部位結構的顯示及 房間隔的顯示，A組得分最低；對于室間隔、左心室流出道及主動脈瓣、右心室流出道及肺動脈瓣的顯示，C組得分最低。因為micro-TEE 探頭的中心頻率為6 MHz，最佳圖像深度為6～7 cm，對于低體重患兒，房間隔位于聲窗的近場，距離探頭過近，放大時圖像質(zhì)量下降，此時需要更高頻率的探頭獲得更好的近場圖像質(zhì)量，操作時將探頭后屈，會獲得更好的圖像，由于低體重患兒可操作空間有限，不宜幅度過大，故A組患兒房間隔的顯示略差。右心室流出道及肺動脈瓣位于聲窗的遠場，由于聲波的衰減，較大患兒的遠場圖像質(zhì)量會下降，需要更低頻率的探頭獲得更好的遠場圖像質(zhì)量，此時應用PTEE 更合適。Toole等[6]比較了micro-TEE 與PTEE 在5 kg 以下患兒中應用的準確性與圖像質(zhì)量，肯定了micro-TEE 探頭的準確性，但其圖像質(zhì)量低于PTEE。Frank 等[7]評估了兩代micro-TEE 探頭的圖像質(zhì)量，結果提示現(xiàn)有的micro-TEE 探頭的圖像質(zhì)量較第一代micro-TEE（現(xiàn)已不再銷售）圖像質(zhì)量有很大改進，而且5～10 kg 患兒的圖像質(zhì)量更好，雖然其圖像質(zhì)量仍低于PTEE。但未對其準確性進行評估。

常規(guī)兒童經(jīng)食管探頭的頭端較寬，直徑較粗，在低體重患兒中的應用受到限制[1]。心外膜超聲心動圖的術中應用也很廣泛，然而由于其直接放置在右心室表面，對右心室流出道的血流動力學造成影響，而且由于操作受限，某些切面不能完全顯示，同時也會增加感染的風險[8]。

本研究中micro-TEE探頭所獲得的各切面圖像能夠提供準確的診斷信息，對心臟各部位的顯示基本滿意，對疾病的診斷能夠提供足夠的圖像信息。由于疾病種類不同、操作者技術水平等因素，對于圖像質(zhì)量的評估需要進一步排除影響因素，獲得更精準的判斷。本研究11例3.5 kg 以下患兒，最低體重為2.3 kg，目前文獻報道成功使用micro-TEE 檢查的最低體重為1.7 kg[9]。關于極低體重兒的應用仍需更多經(jīng)驗總結。本研究未對PTEE 的圖像質(zhì)量進行比較評估，對此需要更深入的研究。

總之，Micro-TEE 探頭能提供準確、滿意的圖像，其出現(xiàn)及應用在低體重先天性心臟病患兒外科術中監(jiān)測方面具有重要的意義。