大隱靜脈高位縫合術(shù)前后D-二聚體的表達情況

林雅青 周 濤

1 福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122 2 廈門大學附屬福州第二醫(yī)院普通外科血管外科組，福建 福州 350007

大隱靜脈曲張是一種常見的下肢靜脈疾病，目前的治療手段包括傳統(tǒng)手術(shù)方式如高位結(jié)扎加剝[1]。傳統(tǒng)手術(shù)由于其操作簡便、無需特殊設(shè)備器械等特點，在臨床中沿用至今，例如大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)[2]。但由于傳統(tǒng)手術(shù)中結(jié)扎血管會引起的不良反應，因此改良傳統(tǒng)術(shù)式的是目前研究熱點[3]。已有研究表明D-二聚體是深靜脈血栓的獨立預測因子之一[4]，故采集外周血檢測D-二聚體的變化作為預測深靜脈血栓形成在臨床上有一定意義。本研究針對大隱靜脈斷端中近心端進行6-0 Prolene 線縫合血管的改進，通過評價患者手術(shù)前后的D-二聚體變化作為指標進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬福州第二醫(yī)院普通外科2017 年1月1 日至2019 年3月18 日收治大隱靜脈曲張患者行大隱靜脈高位縫合聯(lián)合剝脫術(shù)23例。男性7例，女性16例，年齡34～74 歲，平均（58.70±9.74）歲；雙側(cè)肢體發(fā)病9例，單側(cè)肢體發(fā)病左側(cè)7例，單側(cè)肢體發(fā)病右側(cè)7例。因雙側(cè)肢體在單次手術(shù)中麻醉時間延長，出血量增加，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高，故單次手術(shù)均僅為單側(cè)肢體。

1.2 方法

大隱靜脈高位縫合聯(lián)合剝脫術(shù)手術(shù)開始時，患者呈平臥位，行全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉后，于腹股溝韌帶下方斜切口，長約5cm。切開皮膚皮下組織，在股動脈內(nèi)側(cè)約1cm 處皮下組織內(nèi)尋找匯入大隱靜脈的5條主要分支，逐一結(jié)扎切斷各分支，鉗夾切斷大隱靜脈主干，并以6-0 Prolene 線縫合近心端。自大隱靜脈遠心斷端口內(nèi)插入剝脫器，結(jié)扎于剝脫器錐形頭的尾端，將剝脫器向小腿部插入，至內(nèi)踝上方或不能向下繼續(xù)插入時局部作一小切口，從上而下緩慢剝脫大隱靜脈，小腿部各側(cè)支及曲張血管團分別作切口、剝脫并縫扎，縫合切口后包扎，予彈性繃帶加壓止血包扎患肢2 周。術(shù)后患者均常規(guī)予低分子肝素抗凝、營養(yǎng)支持和補液等處理。囑其抬高患肢，鼓勵患者適當下床活動，促進靜脈回流，減輕下肢水腫及預防深靜脈血栓形成。術(shù)后彈性繃帶加壓包扎或穿著醫(yī)用彈力襪。

1.3 觀察指標

患者手術(shù)前及術(shù)后第1 天抽取外周血，檢測D-二聚體表達水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，手術(shù)前后比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后第1 天D-二聚體840（260，1700）ng/ml 高于手術(shù)前89（40，204）ng/ml，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1）。術(shù)后切口血腫伴感染2例，經(jīng)充分引流，抗感染后二期縫合后愈合。

圖1 手術(shù)后第1 天與手術(shù)前D-二聚體的表達

3 討論

大隱靜脈高位縫合剝脫術(shù)的手術(shù)前后D-二聚體變化結(jié)果顯示術(shù)后D-二聚體明顯高于術(shù)前，本研究手術(shù)后第1 天D-二聚體840（260，1700）ng/ml 高于手術(shù)前89（40，204）ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義。D-二聚體作為檢測血栓的常用指標之一[2]，可以作為大隱靜脈高位縫合剝脫術(shù)后并發(fā)血栓的高危因素，進行術(shù)后抗凝是非常必要的措施。

目前使用的縫合材料在由于打滑、縫合組織劇烈撕裂或縫合線持續(xù)的張力導致拉線[3]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)中使用0、2-0、3-0（又稱1、4、7 號）普通絲線，其原料是蛋白結(jié)構(gòu)，分解速度慢[4]。普通絲線表面粗糙，徒手打結(jié)方便，普通器械下可以完成結(jié)扎。但普通絲線在濕潤情況下容易膨脹、變形和易感染。本研究中大隱靜脈手術(shù)中采用6-0 Prolene 線予以縫合大隱靜脈斷端近心端。Prolene 線表面光滑，徒手操作不便，應在精細器械下完成縫合。但Prolene 線不易變形[5]，降低感染風險。對于絲線及Prolene 線的對比，由于兩者對于血管的處理方式并不完全一致，目前尚未見具體的對比。李萌等[6]研究顯示Prolene 線具有良好組織相容性和組織反應性低等特性，減輕縫合部位組織的炎性反應，對減少瘢痕組織形成可能有利。甚至在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)這類需要高防護感染的手術(shù)中也能良好應用[7]。Wain 等[8]研究表示，結(jié)扎比縫合對殘留大隱靜脈殘端血管的形狀改變更大，牽扯作用更明顯，尤其是在大隱靜脈斷端近心端靠近股靜脈情況下，牽扯力大，容易引起股靜脈狹窄，血管形態(tài)改變使血栓形成可能增加。或者是大隱靜脈較粗情況下，難以結(jié)扎或需要多道結(jié)扎，而多道結(jié)扎也會增加異物，從而引起更高的感染風險，此時縫合比結(jié)扎更適合。雖然Prolene 線比絲線更能顯著減少不良反應，減少瘢痕形成。但是Prolene線操作時更需要精細器械支持，同樣花費的時間也就更多?？p合血管由于不同的血管張力及操作水平，針眼處容易出現(xiàn)滲血情況，需要術(shù)中沖洗周邊組織，觀察滲血情況，縫合水平受個人操作能力水平的影響，需血管專科培訓的醫(yī)師操作。

傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)5 年術(shù)后復發(fā)率為60%[9]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率35.3%[10]。因此大隱靜脈高位縫合聯(lián)合剝脫術(shù)在一定程度上避免了傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)因結(jié)扎血管引起的并發(fā)癥發(fā)生，在臨床上具有良好的療效。本研究中患者住院期間均未有嚴重不良反應及并發(fā)癥發(fā)生。但本研究存在Prolene 線縫合的臨床實踐應用例數(shù)有限，尚不能取得有效觀察術(shù)后各項指標的充足數(shù)據(jù)，需要更多數(shù)據(jù)與研究。