優(yōu)化腋靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用于心臟起搏器電極植入手術(shù)的臨床研究

馮艷軍 李博宇 左 維

1 廊坊愛德堡醫(yī)院心內(nèi)科，河北 廊坊 065000 2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100053

近年來，隨著心臟病患者逐漸增多，心血管可植入電子設(shè)備（cardiovascular implantedelectronic device，CIED）數(shù)量也明顯增加[1]，例如心臟起搏器。通過鎖骨下靜脈通路植入心臟起搏器，常伴有氣胸、血?dú)庑亍o意穿刺、局部血腫和鎖骨下壓迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生[1-2]。目前，腋靜脈通路穿刺被認(rèn)為是鎖骨下靜脈通路植入的替代技術(shù)[3]。但對(duì)腋靜脈通路穿刺的研究較少，本研究通過腋窩靜脈通路植入心臟起搏器的安全性進(jìn)行分析，以期在未來臨床應(yīng)用中提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廊坊愛德堡醫(yī)院2016 年11月至2019 年11月收治的60例植入永久性人工心臟起搏器治療患者，根據(jù)靜脈穿刺通路不同分為鎖骨下靜脈組和腋靜脈組，各30例。鎖骨下靜脈組，男性18例，女性12例，平均年齡（58.4±6.3）歲，單腔起搏器19例為單腔鎖骨下靜脈亞組，雙腔起搏器11例雙腔鎖骨下靜脈亞組；病竇綜合征20例，房室傳導(dǎo)阻滯10例。腋靜脈組，男性17例，女性13例，平均年齡（57.9±7.1）歲，單腔起搏器18例為單腔腋靜脈亞組，雙腔起搏器12例為雙腔腋靜脈亞組；病竇綜合征19例，房室傳導(dǎo)阻滯11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙腔起搏器的適應(yīng)證；（2）有記錄的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)；（3）穩(wěn)定的抗心律失常治療；（4）雙極心房導(dǎo)聯(lián)；（5）年齡≥19 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈疾??；（2）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或計(jì)劃中的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入；（3）懷孕或哺乳期；（4）最近6個(gè)月內(nèi)或計(jì)劃12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行心臟手術(shù)；（5）預(yù)期壽命＜12個(gè)月。

1.3 方法

鎖骨下靜脈組的單雙腔患者均采用鎖骨下靜脈穿刺，在鎖骨中線鎖骨下1～2cm 為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，局部麻醉，并排盡空氣，針尖指向胸骨切跡上緣，保持針尖與皮膚夾角成10°～15°，進(jìn)針同時(shí)回抽，并保持針筒為負(fù)壓，抽到暗紅色血液表示穿刺針位于靜脈內(nèi)，用左手固定穿刺針不動(dòng)，右手將指引導(dǎo)絲自穿刺針尾部插入靜脈，X 線證實(shí)導(dǎo)絲位于下腔靜脈后可拔除穿刺針，再將擴(kuò)張管和外套管經(jīng)導(dǎo)絲送入靜脈，拔除導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，經(jīng)外套管送人電極導(dǎo)線同時(shí)撕裂并退出外套管，調(diào)整電極到位。

腋靜脈組的單雙腔患者均采用腋靜脈穿刺，按照Magney 等[4]的體表定位法及X 線透視法。（1）首先確定兩條線：A 線是胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)連線，B 線是胸骨角中點(diǎn)和肩胛骨喙突的連線。（2）然后確定兩個(gè)點(diǎn)：C點(diǎn)位于A 線的內(nèi)、中1/3 處，D 點(diǎn)位于B 線的外、中1/3處。（3）穿刺步驟：取D 點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針尖指向C 點(diǎn)，與皮膚成30°夾角；通過X 線透視法確定針尖最遠(yuǎn)至第一肋外緣止。（4）穿刺成功后，其余操作方法與鎖骨下靜脈穿刺法相同。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組單雙腔亞組患者手術(shù)時(shí)間（從穿刺血管到縫合皮膚完成的總時(shí)間）；X 線曝光時(shí)間（手術(shù)過程中X 線透視的總時(shí)間）；電極參數(shù)測試（起搏閾值和阻抗）；兩組患者手術(shù)常見并發(fā)癥（氣胸、電極脫位、皮下血腫、電極折斷和囊袋內(nèi)出血）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和X 線曝光時(shí)間比較

兩組單雙腔亞組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組單腔亞組患者X 線曝光時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙腔腋靜脈亞組患者的X 線曝光時(shí)間高于雙腔鎖骨下靜脈亞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.832，P＜0.05，表1）。

表1 兩組單雙腔亞組患者手術(shù)時(shí)間和X 線曝光時(shí)間分布（±s）

表1 兩組單雙腔亞組患者手術(shù)時(shí)間和X 線曝光時(shí)間分布（±s）

時(shí)間 單腔 雙腔鎖骨下靜脈亞組（n=19） 腋靜脈亞組（n=18） 鎖骨下靜脈亞組（n=11） 腋靜脈亞組（n=12）手術(shù)時(shí)間（min） 60.3±11.2 68.1±13.9 85.8±9.5 88.8±10.7 X 線曝光時(shí)間（min） 4.2±1.8 5.1±1.4 7.1±1.3 8.9±1.7

2.2 電阻參數(shù)比較

兩組單雙腔亞組患者起搏閾值和阻抗比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組單雙腔亞組患者電阻參數(shù)分布（±s）

表2 兩組單雙腔亞組患者電阻參數(shù)分布（±s）

指標(biāo) 單腔 雙腔鎖骨下靜脈亞組（n=19） 腋靜脈亞組（n=18） 鎖骨下靜脈亞組（n=11） 腋靜脈亞組（n=12）起搏閾值（V） 0.58±0.13 0.54±0.16 1.03±0.14 1.11±0.15阻抗（Ω） 576.4±124.8 628.7±128.9 601.6±132.7 568.2±126.7

2.3 并發(fā)癥比較

腋靜脈組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%高于鎖骨下靜脈組患者3.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3；腋靜脈組患者3例囊袋內(nèi)出血經(jīng)延長沙袋壓迫時(shí)間自行完全吸收，鎖骨下靜脈組患者1例囊袋內(nèi)出血經(jīng)局部穿刺抽液后逐漸完全吸收。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CIED 引線植入的常見靜脈通道是頭靜脈、鎖骨下靜脈和腋靜脈。鎖骨下靜脈穿刺的學(xué)習(xí)曲線較快[5]。而頭靜脈是另一種通道，且與較低的鉛衰竭率有關(guān)[6]，然而，頭靜脈需要靜脈切開，這使手術(shù)更加復(fù)雜且耗時(shí)[7]。而腋靜脈的尺寸相對(duì)較小，腋靜脈穿刺可避免神經(jīng)和胸膜損傷，降低鎖骨下壓迫綜合征發(fā)生率，從而確保CIED 引線植入的高成功率[8-9]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和電阻參數(shù)在單或雙腔穿刺鎖骨下靜脈和腋靜脈植入心臟起搏器電極導(dǎo)線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩個(gè)單腔亞組患者X 線曝光時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩個(gè)雙腔亞組中X線曝光時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)者采用該通路進(jìn)行操作熟練度有關(guān)，通過完善術(shù)前檢查和增加術(shù)者操作熟練度加以克服。

Nickalls[10]1987 年報(bào)道了腋窩靜脈穿刺，表明腋靜脈穿刺具有解剖位置固定、腋靜脈與鎖骨下靜脈交匯處動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)，誤穿動(dòng)脈幾率低；若損傷腋動(dòng)脈，因無骨性組織阻擋易壓迫止血；遠(yuǎn)離胸膜頂，不易造成氣胸，電極置入后曲線流暢等優(yōu)點(diǎn)。Higano 等[11]報(bào)道在靜脈血管造影和熒光透視下指導(dǎo)腋靜脈穿刺途徑的方法，但此操作很復(fù)雜并且限制了臨床應(yīng)用。Magney 等[4]報(bào)道基于體表定位法及X 線透視法的改良方式，在臨床上廣為使用。與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈途徑比較在起搏器技術(shù)參數(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥等多方面無明顯差異[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Franco 等[12]研究結(jié)果一致。

手術(shù)中未發(fā)生氣胸或牽張困難，術(shù)后未出現(xiàn)鎖骨下壓迫綜合征，表明腋靜脈穿刺有效性和安全性。腋靜脈組的手術(shù)時(shí)間比鎖骨下靜脈組更長，這可能是因?yàn)橐胳o脈穿刺需要更多的透視指導(dǎo)和局部檢查。另外，腋靜脈穿刺包括額外的步驟，如更換導(dǎo)絲和鞘。未來設(shè)備的開發(fā)可能會(huì)簡化此附加過程。腋靜脈穿刺的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較陡，目前已提出腋靜脈穿刺的創(chuàng)新方法，例如以頭靜脈為解剖學(xué)標(biāo)志[13]，從股靜脈到左腋窩逆行引入導(dǎo)絲，靜脈作為路線圖[14]，并利用尾部透視圖[15]。這些創(chuàng)新可能有助于優(yōu)化腋靜脈穿刺技術(shù)。

本研究存在一定局限性，納入患者例數(shù)較少，研究單一，為了提供更多的腋靜脈穿刺技術(shù)優(yōu)勢的證據(jù)，必須進(jìn)行大規(guī)模，長期隨訪的多中心試驗(yàn)。對(duì)于CIED 導(dǎo)聯(lián)放置，優(yōu)化的腋窩靜脈入路可能優(yōu)于常規(guī)的鎖骨下靜脈入路。