低對(duì)比劑用量高注射速率在肺動(dòng)脈CT 血管造影診斷肺栓塞患者中應(yīng)用

臧文遠(yuǎn) 王炬瑋 張晶石 谷 瓅 劉艷華

1 松原吉林油田醫(yī)院CT 科，吉林 松原 138000 2 松原吉林油田醫(yī)院血液腫瘤科，吉林 松原 138000 3 松原吉林油田醫(yī)院核磁科，吉林 松原 138000

肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。臨床常見癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽等[2]。但是癥狀和體征都是不敏感和特異性不高，二聚體檢測作為肺動(dòng)脈栓塞首選、篩選的檢方法，對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的敏感性高，但特異性低，其它多種原因也可以導(dǎo)致其升高[3]。近年來隨著螺旋CT在各級(jí)醫(yī)院的廣泛引進(jìn)及其性能提高，肺動(dòng)脈CT血管造影技術(shù)（CT pulmonary angiography ，CTPA）在肺動(dòng)脈栓子的檢出率方面極大提高。本文探討CTPA 低對(duì)比劑用量高注射速率肺動(dòng)脈成像在肺栓塞患者診斷中應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1月至2019 年1月松原吉林油田醫(yī)院80例肺動(dòng)脈栓塞患者。男性44例，女性36例，年齡35～80歲，平均（57.3±8.2)歲，體重40～80 kg，根據(jù)對(duì)比劑用量及注射速率不同分為A 和B 兩組，各40例。A 組患者，男性21例，女性19例，平均體重（56.5±2.7）kg，平均年齡（58.5±5.6）歲；B 組患者，男性23例，女性17例，平均體重（57.3±2.5）kg，平均年齡（59.3±6.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用西門子炫速雙源CT 檢查，120 kV管電壓、260 mA 管電流，螺距1.2，掃描層厚0.6 mm。從頭側(cè)到足側(cè)掃描，掃描范圍為胸廓入口到膈肌層面，掃描過程中無需憋氣，仰臥位手舉過頭，不能配合者，體位不做要求。采用雙筒高壓注射器，肘正中靜脈注射，A 和B 組患者均給予碘海醇320 mgI/ml，A 組患者注射速率5 ml/S，B 組患者注射速率3 ml/s，A 組注入40 ml 碘海醇后再注入40 ml 生理鹽水，B 組患者注入65 ml 碘海醇后注入40 ml 生理鹽水，設(shè)定肺動(dòng)脈干為觸發(fā)層面，閾值為100 HU。

1.3 圖像后處理及觀察

圖像傳輸?shù)轿鏖T子后處理工作站進(jìn)行后處理，采用雙盲法，由2 名副主任醫(yī)師分別對(duì)所有患者圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)采用5分法[4]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：5分，肺動(dòng)脈主干及分支充盈好，血管邊緣平滑銳利，分支及遠(yuǎn)端顯示好，能清晰顯示栓子；4分，肺動(dòng)脈主干及分支充盈較好，血管邊緣平滑銳利，分支及遠(yuǎn)端顯示較好，能顯示栓子；3分，肺動(dòng)脈主干及分支充盈較好，血管邊緣較平滑銳利，遠(yuǎn)端顯示欠佳，可診斷；2分，肺動(dòng)脈主干顯示較好，但分支及遠(yuǎn)端顯示較差，診斷困難；1分，肺動(dòng)脈主干及分支顯示差，無法診斷。其中優(yōu)秀為4～5分，合格為3分，不合格為1～2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像評(píng)價(jià)質(zhì)量比較

兩位醫(yī)師對(duì)兩組患者總體圖像評(píng)價(jià)質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)師A 評(píng)價(jià)，A 組患者圖像評(píng)價(jià)合格率為95.00%（38/40）高于B 組患者75.00%（30/40）；醫(yī)師B評(píng)價(jià)，A 組患者圖像評(píng)價(jià)合格率為95.00%（38/40）高于B 組患者75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 肺動(dòng)脈栓子檢出數(shù)個(gè)數(shù)

A 組患者共檢出947個(gè)肺動(dòng)脈栓子，高于B 組患者730個(gè)肺動(dòng)脈栓子，見表2。

表1 醫(yī)師對(duì)兩組患者圖像評(píng)價(jià)質(zhì)量情況

表2 兩組患者肺動(dòng)脈栓子檢出數(shù)個(gè)數(shù)

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[5]，其中數(shù)字減影血管造影（DSA）仍是診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但是其是有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用高，夜間急診檢查相對(duì)不及時(shí)；MSCT 具有時(shí)間分辨率高、空間分辨率高、薄層重建、后處理功能強(qiáng)大的優(yōu)點(diǎn)。一次檢查中，在觀察肺動(dòng)脈內(nèi)有無栓子的同時(shí)，還可以觀察肺部情況，有無其它疾病，對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓具有明顯優(yōu)勢。而且CT 醫(yī)師24小時(shí)值班，患者可獲得及時(shí)檢查，為患者治療能爭取寶貴時(shí)間，目前CTPA 逐漸代替了DSA 檢查。

CTPA 是通過肘靜脈注入含碘造影劑完成檢查，而造影劑會(huì)有一定幾率會(huì)對(duì)患者造成不良反應(yīng)[7]。為減少這方面損傷發(fā)生，日常工作中應(yīng)該注意既保證圖像滿足診斷需要又要降低造影劑用量。本研究采用二代雙源CT 對(duì)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行掃描，A 組采用40 ml 對(duì)比劑加40 ml生理鹽水，注射速率5 ml/s，B 組采用65 ml 加40 ml 生理鹽水；對(duì)比劑均為碘海醇320 mgI/ml；結(jié)果顯示，A 組患者肺動(dòng)脈栓子檢出數(shù)量高于B 組患者；醫(yī)師A 評(píng)價(jià)，A 組患者圖像評(píng)價(jià)合格率高于B 組患者；醫(yī)師B 評(píng)價(jià)，A 組患者圖像評(píng)價(jià)合格率高于B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低對(duì)比劑用量、高注射速率掃描可以在降低對(duì)比劑用量的同時(shí)，提高肺栓塞栓子檢出率，獲得更為優(yōu)質(zhì)的圖像。

本研究對(duì)主觀評(píng)價(jià)圖像不合格的患者做了分析，主要是原因?yàn)轭^頸靜脈造影劑返流和造影劑外滲。頭頸靜脈造影劑返流是造影劑通過鎖骨下靜脈返流入頭頸靜脈系統(tǒng)[8-10]，主要和靜脈瓣發(fā)育異常，注射速率、呼吸與體位等相關(guān)；相應(yīng)的針對(duì)措施為盡量選擇右側(cè)肘靜脈注射，訓(xùn)練患者呼吸，降低注射速率。但是本研究顯示降低注射速率會(huì)影響血管圖像質(zhì)量，下一步準(zhǔn)備研究在提高造影劑濃度的同時(shí)，降低注射速率對(duì)血管圖像質(zhì)量的影響評(píng)估。造影劑外滲主要見于有基礎(chǔ)病血管脆性欠佳患者，相應(yīng)的預(yù)防措施為選擇合適血管、采用預(yù)推注法觀察有無血管外滲等。針對(duì)上述患者應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況采取合理措施完成檢查。

綜上所述，使用低對(duì)比劑用量、高注射速率CTPA 檢查方式可在減少對(duì)比劑用量的同時(shí)，提高肺栓塞栓子檢出率，獲得更為優(yōu)質(zhì)的圖像，值得在檢查中應(yīng)用，為臨床提供更多幫助。