多層螺旋CT 血管成像結(jié)合后處理技術(shù)對兒童假性動脈瘤的臨床診斷價值

劉雙婷 周 萌 田玉勝

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000

主動脈假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是由于動脈破裂后血液流出破口，被周圍纖維結(jié)締組織包裹形成搏動性囊狀結(jié)構(gòu)，是一種少見的主動脈疾病[1-2]。PSA發(fā)病原因很多，包括外傷、手術(shù)、感染、退行性、遺傳性和免疫性疾病等[3-4]。PSA 可發(fā)生于動脈走行的任何部位，臨床表現(xiàn)為逐漸增大的搏動腫塊和血管雜音。多層螺旋CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA）掃描層厚薄、掃描速度快，具有很高的時間和空間分辨率，已成為PSA 的重要檢查方法。本研究探討MSCTA 結(jié)合后處理技術(shù)對兒童假性動脈瘤的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院2016 年1月至2019 年10月收治的30例PSA患兒，男童18例，女童12例，年齡2個月～15 歲，平均（6.7±1.5）歲，30例患兒均行MSCTA 及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。21例為外傷性，其中15例為直接創(chuàng)傷后發(fā)生，6例為醫(yī)源性損傷（3例為血管介人手術(shù)后出現(xiàn)，2例為腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)，1例為骨科手術(shù)后出現(xiàn)）；9例為非外傷性，其中5例為感染（3例為分支桿菌感染、2例為傷寒沙門菌感染）后發(fā)生，2例為馬凡綜合征合并PSA，1例先天性心臟病合并合并PSA，1例病因不明。

1.2 方法

采用Philips 64 層及256 層MSCTA，對于年幼不能配合檢查患兒10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后再行檢查。管電壓=120 kV，管電流60～120 mAs，掃描層厚5.000 mm，重建層厚0.625 mm。增強(qiáng)時采用非離子型對比劑碘海醇，劑量2.0 ml/kg，上肢靜脈團(tuán)注，注射后15～20 s 開始掃描。掃描所得原始圖像由本科室1 名技師傳至Philip 后處理器重建，包括多平面重建（multiplanar reconstructions，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積再現(xiàn)（volume rendering，VR），具體如下，將原始圖像調(diào)入多平面重建MPR 界面，選擇層厚0.625 mm、重建間隔0.300 mm，以動脈破口為中心設(shè)置中心線，進(jìn)行冠狀位及矢狀位重建，設(shè)置窗寬360 HU、窗位60 HU。CPR 圖像層厚及窗寬、窗位與MPR 相同，以動脈破口為中心點(diǎn)，將彎曲的不在同一平面的載瘤動脈、臨近的大血管及瘤體多角度旋轉(zhuǎn)，最終顯示在同一平面。MIP 選擇層厚3 mm、重建間隔3 mm，設(shè)置窗寬650 HU、窗位45 HU 以突出動脈血管的亮度，通過旋轉(zhuǎn)容積數(shù)據(jù)集得到后處理圖像。將容積數(shù)據(jù)集（2D）調(diào)入三維（3D）評估中，用三維編輯軟件隱藏檢查床和骨骼，并切割掉影響PSA及周圍血管顯示的組織得到最終圖像。

1.3 圖像分析及評價標(biāo)準(zhǔn)

圖像分析，由本科室2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師采用盲法完成，主要判斷PSA 瘤體位置、數(shù)目、大小、密度及強(qiáng)化特點(diǎn)、動脈破口及周圍組織情況。如果意見不統(tǒng)一時進(jìn)行協(xié)商或另請1 名高年資醫(yī)師對圖像進(jìn)行評判，直至達(dá)成統(tǒng)一意見為最終結(jié)果。以DSA 診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法，當(dāng)P＜0.05 時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

30例PSA 患兒，其中位于頸動脈3例、肱動脈2例、橈動脈5例（圖1）、胸主動脈7例（圖2A～C）、腹主動脈4例、腹腔臟器動脈2例、髂動脈3例、股動脈4例（圖3A～B）。MSCTA 結(jié)合后處理技術(shù)檢出PSA 患兒27例，檢出率90.00%（27/30），與DSA 檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MSTCA 漏診3例，2例位于腎動脈、1例腸系膜上動脈，均為直徑0.3cm 以下的小病灶。

圖1 右側(cè)橈動脈假性動脈瘤

圖2 主動脈假性動脈瘤

2.2 PSA 的影像表現(xiàn)及預(yù)后

MSCTA 平掃顯示PSA 密度均勻或不均勻囊腔，18例呈稍低密度，5例呈稍高密度，4例伴新發(fā)出血者呈混雜密度，囊壁較厚。瘤體呈圓形14例、橢圓形8例及不規(guī)則形5例，大小范圍在0.3×0.4cm～5.2×6.5cm。增強(qiáng)掃描瘤體內(nèi)部均明顯強(qiáng)化，動脈期21例強(qiáng)化CT 值與同層面主動脈相仿，6例稍低于同層面主動脈CT 值，病變邊緣存在不同程度厚度無強(qiáng)化區(qū)。靜脈期及延遲期，24例瘤體內(nèi)部強(qiáng)化CT 值與同層面主動脈相似，另外3例強(qiáng)化程度仍低，且始終存在無強(qiáng)化區(qū)，考慮為凝血塊或機(jī)化組織。

圖3 左側(cè)股動脈假性動脈瘤

MPR 與CPR 圖像清晰顯示PSA 與周圍軟組織，對27 處動脈破口均明顯顯示，其中23 處瘤頸為窄頸（0.8～5.2 mm）、4 處為寬頸（16.0 ～25.4 mm），其中4例可見不規(guī)則出血區(qū)，但MPR 與CPR 顯示PSA 空間位置不佳。MIP 與VR 可直觀顯示PSA 與載瘤動脈空間關(guān)系，但對動脈破口及軟組織顯示不及前兩者。30例確診患兒中，15例局部修補(bǔ)破損動脈、6例行人工血管置換、8例行介入腔內(nèi)植入帶膜支架，另1例采取局部加壓包扎治療，術(shù)中均成功切除瘤體，未見大范圍出血。30例經(jīng)積極治療后臨床治愈，其中8例1 周后復(fù)查影像PSA 已消失。所有患兒隨訪1～3個月，無復(fù)發(fā)及人工血管明顯狹窄現(xiàn)象。

3 討論

PSA 是指血液自動脈壁薄弱處破口外溢產(chǎn)生血腫并逐漸機(jī)化，其邊緣形成纖維組織被膜包裹，加之動脈血不斷沖擊使破口與血腫變形、剪力、旋轉(zhuǎn)力或擠壓，最終擴(kuò)張形成[5-7]。PSA 的瘤壁并非完整主動脈壁，缺少肌層及彈力層，易破裂。PSA 最常見的誘因?yàn)橹苯觿?chuàng)傷和醫(yī)源性損傷，后者常見于動脈插管并發(fā)癥，也可由腫瘤或炎性組織侵蝕破壞受累血管并致其破裂，其中以急、慢性胰腺炎為常見[8-10]。PSA 的臨床表現(xiàn)無特異性，有的甚至可無臨床癥狀，瘤體較大時可發(fā)現(xiàn)搏動性腫塊，并可聞及血管雜音。當(dāng)患兒因創(chuàng)傷或某些介手術(shù)治療后，術(shù)區(qū)出現(xiàn)搏動性腫塊伴往返雜音時，應(yīng)高度疑似PSA 等血管病變的可能。PSA 常伴附壁血栓形成，研究顯示，附壁血栓可防止PSA繼發(fā)破裂出血，對PSA 起到一些保護(hù)作用[11-12]。但PSA 呈逐年上升趨勢，當(dāng)其直徑較大時出血率風(fēng)險也明顯增大，且常伴有血管壁損傷，導(dǎo)致大量出血而危害患兒的生命安全，因此其瘤體直徑對評估其破裂風(fēng)險有重要意義。

PSA 的影像學(xué)診斷方式主要包括DSA、經(jīng)胸心臟超聲（transthoracic echocardiography，TTE）、MSCTA 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。DSA 雖被認(rèn)為是PSA 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查費(fèi)用高昂、存在動脈創(chuàng)傷，且投照角度固定常導(dǎo)致無法明確判斷瘤體與載瘤動脈的相對關(guān)系。TTE 具有費(fèi)用低廉、無創(chuàng)傷及無電離輻射，操作可重復(fù)性強(qiáng)，由于TTE 視野小、分辨率較低，難以準(zhǔn)確判斷血管的走行全程，對PSA 的檢出率差異較大[13]。MRI分辨率高、圖像清晰，但檢查時間長，禁忌證較多，且圖像由于流動相關(guān)偽影的影響而出現(xiàn)漏診，不適用于PSA 的篩查。MSCTA分辨率高，掃描速度快，可清晰顯示動脈血管，并可與周圍組織形成鮮明對比，其后處理技術(shù)對PSA 全方位精確顯示、測量，從而準(zhǔn)確判斷PSA 的瘤體及載瘤動脈[14-16]。MSCTA 平掃PSA 主要表現(xiàn)為類圓形、梭形或不規(guī)則擴(kuò)張囊腔，囊腔內(nèi)可有血栓形成，囊壁厚薄不均或較厚。MSTCA 還可顯示母體血管通向瘤體的破口，以及通過瘤體密度變化反映出血液動力學(xué)改變。破口較小時，PSA 內(nèi)部隨著時間延長逐漸強(qiáng)化與動脈密度接近，后期瘤體密度則略高于遲于載瘤動脈。如果破口較大時，瘤體密度改變可與載瘤動脈同步。MIP、MPR 及CPR 為二維圖像，VR 為三維圖像。其中MPR 與CPR 圖像可清晰顯示PSA 與周圍軟組織，但立體空間感不足，MIP 與VR 可整體顯示PSA 與載瘤動脈空間關(guān)系，有效彌補(bǔ)二維圖像立體感的不足，但對動脈破口及軟組織顯示不及MPR 與CPR，可以說各種后處理技術(shù)各有優(yōu)劣。

本研究結(jié)果顯示，以DSA 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA 檢出率為90.00%，表明MSCTA 結(jié)合后處理技術(shù)可有效檢出PSA，與羅賢斌[7]研究結(jié)果相似，表明MSCTA 對PSA 具有較高的臨床應(yīng)用價值。MSCTA 漏診3例均為臟器動脈的直徑＜0.3cm 的小病灶，分析漏診原因主要為主觀因素導(dǎo)致。其中2例圖像掃描完成后技師沒能觀察到小PSA 的存在，在后處理圖像上未能有效標(biāo)注，且診斷醫(yī)師沒有仔細(xì)結(jié)合MSCTA 原始圖像與后處理圖像。另1例檢查中由于金屬物產(chǎn)生偽影影響了技師及診斷醫(yī)師的判斷，加之病灶直徑較小造成漏診。

綜上所述，兒童PSA 主要由創(chuàng)傷引起，臨床少見。MSCTA 結(jié)合后處理技術(shù)可明確PSA 患兒瘤體位置、形態(tài)、破口大小及與周圍組織的關(guān)系，診斷準(zhǔn)確率高，相對于TTE 及MRI 更適用于本病的術(shù)前檢查。