不同入路置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓患者的臨床療效

霍艷兵 趙忠良

1 邯鄲市第一醫(yī)院血管外科，河北 邯鄲 056000 2 邯鄲市第一醫(yī)院普外一科，河北 邯鄲 056000

急性下肢深靜脈血栓形成是長(zhǎng)期臥床患者及手術(shù)患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥[1-2]，若未得到及時(shí)、正確的處理，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)深靜脈血栓后綜合征或肺栓塞等[3]，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量并危及其生命安全。近年來微創(chuàng)血管治療技術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，其中置管溶栓治療為該病的主要治療手段[4]，但不同的入路途徑的臨床治療效果存在差異，本研究探討不同入路行置管溶栓治療的臨床療效，旨在為臨床治療急性下肢深靜脈血栓提供更佳的溶栓入路途徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10月至2019 年9月邯鄲市第一醫(yī)院收治的320例急性下肢深靜脈血栓形成患者，根據(jù)不同入路行置管溶栓治療分為對(duì)照組和觀察組，各160例。對(duì)照組，男性85例，女性75例；年齡22～74 歲，平均（56.74±4.36）歲；病程1～12 d，平均（6.25±1.48）d；血栓部位：左下肢90例，右下肢70例。血栓類型：中央型110例，混合型50例。觀察組，男性88例，女性72例；年齡23～75 歲，平均（56.83±4.45）歲；病程2～13 d，平均（6.34±1.54）d；血栓部位：左下肢93例，右下肢67例。血栓類型：中央型112例，混合型48例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、彩色多普勒超聲確診為急性下肢深靜脈血栓形成，均為單側(cè)發(fā)??；（2）臨床檢查顯示肝腎功能正常、全身情況良好且無溶栓禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性下肢深靜脈血栓或晚期腫瘤患者；（2）近期存在嚴(yán)重外傷史、活動(dòng)性內(nèi)出血史或大手術(shù)史的患者；（3）存在藥物不能控制的嚴(yán)重高血壓者；（4）對(duì)抗凝藥物或?qū)Ρ葎┐嬖谶^敏反應(yīng)者；（5）存在血液系統(tǒng)疾病的患者；（6）處于妊娠期或肥胖患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者，經(jīng)患肢小隱靜脈入路進(jìn)行置管溶栓治療。在患側(cè)肢體跟腱、外踝之間作一縱行切口，約1.5cm，將小隱靜脈暴露，經(jīng)患肢小隱靜脈穿刺入路。完成穿刺后，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入，在透視下將溶栓導(dǎo)管的灌注段包埋于血栓內(nèi)部，將溶栓導(dǎo)管末端固定在體外并連接微泵，進(jìn)行溶栓治療。

觀察組患者，經(jīng)患肢脛前靜脈入路進(jìn)行置管溶栓治療。患者取俯臥位，在足背靜脈順行造影引導(dǎo)下穿刺脛前靜脈，完成經(jīng)脛前靜脈穿刺入路后，經(jīng)CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）對(duì)血栓分布情況、范圍進(jìn)行了解，置入5F 導(dǎo)管鞘，超滑導(dǎo)絲經(jīng)鞘管進(jìn)入下腔靜脈，交換導(dǎo)絲，沿著超滑導(dǎo)絲上行Unifuse 溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管灌注段將血栓完全覆蓋。于體外固定溶栓導(dǎo)管末端和鞘管。

溶栓藥物的應(yīng)用，兩組患者在溶栓治療中均經(jīng)溶栓導(dǎo)管末端推注尿激酶20 萬U，后經(jīng)微泵持續(xù)泵入尿激酶40 萬U。術(shù)后第1 天開始，持續(xù)泵入尿激酶20 萬U/8h，4h/次。根據(jù)CTA 結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管位置及尿激酶用量。溶栓治療時(shí)間在1 周以內(nèi)。溶栓治療期間，分別給予兩組患者低分子肝素5000IU 皮下注射，每隔12h 注射1 次；兩組患者在溶栓結(jié)束后開始口服華法林3mg/d 進(jìn)行抗凝治療?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服華法林抗凝至少3個(gè)月。

1.4 觀察及判定指標(biāo)

測(cè)量?jī)山M患者治療前后的健側(cè)、患側(cè)大、小腿最粗處的周徑，計(jì)算健側(cè)與患肢大小腿的周徑差，計(jì)算患肢消腫率[（治療前周徑差－治療后周徑差）/治療前周徑差×100%]。根據(jù)CTA 造影結(jié)果將兩組患者治療前后的患肢深靜脈分為股總靜脈、股淺靜脈、股淺靜脈、骼外靜脈和腘靜脈；評(píng)估5個(gè)部位治療前后的管腔通暢情況，管腔完全通暢、部分通暢和完全閉塞依次記為0分、1分和2分，累計(jì)5個(gè)部位的靜脈通暢度評(píng)分，計(jì)算治療后靜脈通暢改善度[（治療前患肢靜脈通暢評(píng)分－治療后患肢靜脈通暢評(píng)分）/治療前患肢靜脈通暢評(píng)分×100%]。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者尿激酶用量、癥狀消退時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜ 0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大、小腿周徑差及患肢消腫率比較

治療前，兩組患者大、小腿周徑差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者大、小腿周徑差較治療前改善，且觀察組患者大、小腿周徑差均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。治療后，觀察組患者的患肢消腫率為（85.57±7.46）%高于對(duì)照組患者（78.65±6.38）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.917，P=0.001）。

2.2 靜脈通暢情況比較

治療前，兩組患者靜脈通暢度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組患者靜脈通暢度評(píng)分均較治療前降低，且觀察組患者靜脈通暢度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。治療后，觀察組患者的大、小腿靜脈通暢改善度分別為（78.15±17.46）%和（68.64±22.37）%均高于對(duì)照組患者（55.70±11.83）%和（47.88±13.50）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 尿激酶用量和癥狀消退時(shí)間比較

觀察組患者尿激酶用量低于對(duì)照組患者，癥狀消退時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者治療前后大、小腿周徑差及靜脈通暢度評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后大、小腿周徑差及靜脈通暢度評(píng)分比較（±s）

注：與治療前同組內(nèi)比較，*P ＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

觀察組（n=160）大腿周徑差（cm） 治療前 7.32±1.40 7.41±1.37治療后 3.50±1.11# 1.42±0.69#*小腿周徑差（cm） 治療前 4.15±0.53 4.20±0.46治療后 1.89±0.43# 1.27±0.24#*靜脈通暢度評(píng)分（分） 治療前 5.55±1.87 5.63±1.84治療后 3.41±0.70# 1.82±0.61#*指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=160）

表2 兩組患者尿激酶用量和癥狀消退時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者尿激酶用量和癥狀消退時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 尿激酶用量（U） 癥狀消退時(shí)間（d）對(duì)照組 160 435.58±118.67 8.72±1.15觀察組 160 337.63±101.54 5.26±0.81 t 值 7.933 31.114 P 值 0.001 0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%低于對(duì)照組患者11.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

急性下肢深靜脈血栓形成是由多種原因引起的一種血管外科疾病[5]，治療該病的目標(biāo)在于快速恢復(fù)靜脈血流、改善患肢癥狀、維持靜脈瓣膜功能及減少深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生[6]。導(dǎo)管接觸溶栓在下肢深靜脈血栓的治療中取得較好的臨床效果，其能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)促進(jìn)藥物溶栓效率及提高血栓清除率[7-8]，阻止血栓進(jìn)展、復(fù)發(fā)，還可對(duì)深靜脈瓣膜功能進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于導(dǎo)管接觸溶栓的入路途徑主要包括脛前靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈、患側(cè)腘靜脈等，但上述不同入路途徑會(huì)影響溶栓治療效果。

經(jīng)小隱靜脈置管溶栓期間，患者的體位不需要改變，但要將患者的皮膚切開，以暴露小隱靜脈，創(chuàng)傷大且治療后易出現(xiàn)滲血、感染等并發(fā)癥[9]；當(dāng)小隱靜脈比較細(xì)小時(shí)，導(dǎo)絲難以通過，會(huì)增加溶栓時(shí)間，且治療期間若存在骼靜脈重度狹窄或閉塞情況時(shí)，經(jīng)小隱靜脈途徑難以實(shí)施球囊擴(kuò)張。經(jīng)脛前靜脈置管溶栓治療能夠促使血栓局部血藥濃度增加，促使溶栓藥物的療效得到充分發(fā)揮[10-11]，進(jìn)而可有效消除血栓。同經(jīng)小隱靜脈入路比較，經(jīng)脛前靜脈入路的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)患側(cè)脛前靜脈穿刺入路為順行插管[12]，符合解剖生理特點(diǎn)，可使置管操作難度降低，減少深靜脈瓣膜損傷[13]，能有效預(yù)防深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生；置管前經(jīng)鞘管順行造影，并在置管、溶栓期間隨時(shí)進(jìn)行CTA 觀察，可促進(jìn)血栓徹底清除；在血管超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺存在創(chuàng)傷小、導(dǎo)管穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)[14-15]，患者可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的大小腿周徑差、患肢消腫率、靜脈通暢度均優(yōu)于對(duì)照組，且尿激酶用量更少，臨床癥狀消退時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率低，表明經(jīng)脛前靜脈入路置管溶栓的效果更理想。

綜上所述，經(jīng)脛前靜脈入路置管溶栓應(yīng)用于急性下肢深靜脈血栓形成患者中的效果優(yōu)于經(jīng)小隱靜脈入路置管溶栓，臨床應(yīng)用價(jià)值高。