林潔教授治療肝郁脾虛型盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)驗總結(jié)

朱肄懿　林潔　皮鸂璇

[摘要] 盆腔炎性疾病后遺癥是指盆腔炎性疾病未能得到正確及時的診斷和治療而導(dǎo)致的一種慢性疾病，中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于盆腔炎性疾病后遺癥的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可見于“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。林潔教授認(rèn)為本病主要與肝脾相關(guān)，肝郁脾虛為本，濕瘀互結(jié)為標(biāo)。其病因主要是肝氣郁滯，致氣機(jī)不利，血瘀阻滯胞宮，或脾氣虧虛，不能運化水濕，致濕滯胞宮胞脈，郁而化熱所導(dǎo)致。治法上多以健脾疏肝，化濕祛瘀為主。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬盆炎湯，以健脾益氣藥為君，臣以疏肝行氣止痛之品，或佐以活血化瘀之品，或佐以利水燥濕之品，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 盆腔炎性疾病后遺癥;肝郁脾虛;健脾疏肝;中醫(yī)藥

[中圖分類號] R249;R273? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0133-04

Professor Lin Jie's experience in treating the sequela of pelvic inflammatory disease with hepatic stagnation and spleen deficiency type

ZHU Yiyi1? ?LIN Jie2? ?PI Xixuan1

1.Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] The sequela of pelvic inflammatory disease refers to a chronic disease caused by the failure to properly and timely diagnose and treat pelvic inflammatory disease. The name of sequela of pelvic inflammatory disease is not seen in ancient Chinese medicine books， but it can be found in the categories of “abdominal mass”， “abdominal pain in women” and “l(fā)eukorrheal diseases” according to its clinical manifestations. Professor Lin Jie believes that the disease is mainly related to liver and spleen， with hepatic stagnation and spleen deficiency as the original cause， and wet stasis as the superficial cause. The etiology is mainly due to stagnation of liver qi， unfavorable qi mechanism， blockage of blood stasis， or deficiency of spleen， inability to transport water and dampness， hysteresis of uterine cells， and transformation into heat. The therapy chiefly aims to strengthen the spleen， soothe liver and remove dampness and blood stasis. Based on many years of clinical experience， Professor Lin developed her own pelvic inflammatory decoction， dominating with the invigorating spleen and supplementing qi medicine， and assisting with the product of soothing the liver， promoting qi and relieving pain， or supplementing with the product of blood circulation and removing blood stasis， or facilitating water， dryness and dampness， which achieved good outcomes in clinical application.

[Key words] Sequela of pelvic inflammatory diseases; Hepatic stagnation and spleen deficiency; Strengthening the spleen and soothing liver; Traditional Chinese medicine

盆腔炎性疾病后遺癥[1]（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是指盆腔炎性疾病未能得到正確及時的診斷和治療而導(dǎo)致的一種以“慢性盆腔痛、白帶異常、月經(jīng)不調(diào)”等為主要癥狀的慢性疾?。ㄅf稱慢性盆腔炎）。本病病情頑固，容易反復(fù)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，可引起盆腔炎的反復(fù)急性發(fā)作，遷延日久，不僅對婦女的生殖健康造成嚴(yán)重影響，而且也會增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于盆腔炎性疾病后遺癥沒有很好的治療辦法，只能根據(jù)癥狀給予對癥處理，如不孕患者建議其采用輔助生殖技術(shù)協(xié)助受孕;輸卵管積水患者只能行手術(shù)治療;慢性盆腔痛患者則對癥止痛處理;尤其是盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作者，以抗感染治療為主，由于抗生素的廣泛使用，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，加之在盆腔組織藥物濃度較低，治療效果并不理想[2]。情況嚴(yán)重者也可行手術(shù)治療，但手術(shù)本身也有可能引起粘連，加重疾病的癥狀[3]。中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，達(dá)到抗菌消炎的目的[4]。因此更多的盆腔炎性疾病患者來尋求中醫(yī)治療，通過中藥內(nèi)服加灌腸[5]、中藥聯(lián)合抗生素[6]、中藥聯(lián)合穴位注射[7]、中藥聯(lián)合針灸[8]等諸多療法在臨床上取得了較好的療效。林潔教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研、教學(xué)近30年，在防治婦女月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、婦科炎癥、婦科痛證等疑難疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有盆腔炎性疾病后遺癥的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多見于“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”等范疇[9]。林潔教授認(rèn)為，本病主要與肝脾相關(guān)，其病因主要是肝氣郁滯，致氣機(jī)不利，血瘀阻滯胞宮，或脾氣虧虛，不能運化水濕，致濕滯胞宮胞脈，郁而化熱所導(dǎo)致。所以林教授常從肝脾論治本病。

2 治法用藥

2.1 肝郁脾虛為致病之本

《金匱要略·婦人雜病脈證篇》記載：“左手關(guān)上脈虛者……婦人病苦月經(jīng)不利，腰腹痛”[10]。《景岳全書·婦人規(guī)》亦有記載：“瘀血留滯作痛，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留;或憂思傷脾……或積勞積弱……導(dǎo)致氣虛而血?！盵11]。清代醫(yī)家傅山在《傅青主女科》中也指出“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……欲自禁而不可得也”[12]。古代醫(yī)家認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生與脾虛、肝郁、氣滯、瘀血、濕熱等病理因素作用于胞宮息息相關(guān)。林潔教授認(rèn)為本病病程較長，病情易纏綿反復(fù)，多發(fā)生在育齡女性群體，常影響女性的生殖健康，并且現(xiàn)代女性工作生活壓力增大，容易精神緊張，情志不遂，而長期如此即易導(dǎo)致肝氣郁滯，肝氣不能條達(dá)，氣機(jī)不利。足厥陰肝經(jīng)循行時，過陰器，抵小腹，若肝失疏泄，氣機(jī)運行不暢，血行瘀阻，血瘀阻滯胞宮、胞脈時，不通則痛。故其證候表現(xiàn)多有下腹脹痛或刺痛;而氣機(jī)不能運行得暢，郁結(jié)胸中，又會導(dǎo)致精神抑郁，情志不遂，情志不遂時疼痛加重，月經(jīng)量多且有血塊，血塊排出后疼痛緩解，伴胸脅、乳房脹痛等。盆腔炎性疾病后遺癥的病程長，病久則肝氣犯脾，脾主運化水濕，脾虛則不能運化水濕，水濕內(nèi)停，下注胞宮，或水濕日久郁而化熱，或濕熱內(nèi)蘊，久之損傷正氣，導(dǎo)致氣血不行，濕熱與淤血相結(jié)，阻滯胞宮。發(fā)為本病，證候表現(xiàn)多見：帶下量多，色白或黃，小腹脹痛，勞累后加重，納呆，便溏等。所以肝郁脾虛為本病的致病之本，治療上當(dāng)以疏肝健脾為主。女子以肝為先天，肝氣的疏泄功能正常，氣機(jī)運行才能通暢，氣血才能條達(dá)，而氣機(jī)通暢，氣血條達(dá)，臟腑功能方能和諧，才能達(dá)到精神愉悅，心情暢快。脾為“倉廩之官”“后天之本”，主運化水谷及運化水濕，脾氣健運，運化水谷才能正常，才有足夠的營養(yǎng)物質(zhì)來化生氣血津液，臟腑筋肉等才有充分被濡養(yǎng)，如此才能正氣充盛，不被外邪侵犯。正氣充盛不僅能使機(jī)體邪不可干，也能更好地助脾運化水濕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水濕得以布散，才不易停滯體內(nèi)聚濕成痰，亦不會使?jié)駶嵯伦麑m胞脈，引起帶脈失約，發(fā)為帶下病。

2.2 濕瘀互結(jié)為致病之標(biāo)

林潔教授認(rèn)為，肝郁脾虛為本病致病之本，脾氣虧虛，脾土不足，易生濕邪，而濕邪類水，為陰邪易傷陽氣，且濕性沉重、穢濁、黏滯，若致病易導(dǎo)致癥狀黏滯不爽，病情纏綿難愈，濕性趨下，易襲陰位，而女子胞宮位于下焦，易受濕邪侵襲而發(fā)病。脾為陰土，喜燥而惡濕，故濕邪犯人，常喜歸脾。脾氣虛弱，脾失健運，濕濁下注，臨床癥候即表現(xiàn)為帶下量色質(zhì)異常及大便稀溏等方面。濕邪為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運行不暢;氣為血之帥，能行血、攝血，若氣機(jī)阻滯，血液運行不暢，常導(dǎo)致血瘀。肝主疏泄，主藏血，肝氣郁結(jié)日久，血行不暢，亦可化瘀，瘀結(jié)日久則發(fā)為下腹疼痛。故治療上當(dāng)兼顧化濕祛瘀。

2.3 方藥分析

林潔教授結(jié)合多年臨床，對于肝郁脾虛型盆腔炎性疾病后遺癥患者，自擬盆炎湯以疏肝健脾，化濕祛瘀。藥物組成：人參6 g（一般用黨參15 g）、黃芪15 g、白術(shù)15 g、連翹10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、烏藥10 g、路路通10 g、甘草3 g。方中以黃芪、白術(shù)為君藥，白術(shù)，味苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，補氣健脾，燥濕利水?！侗静輩R言》記載：“白術(shù)乃扶植脾胃， 散濕除痹， 消食除痞之要藥也。脾虛不健， 術(shù)能補之;胃虛不納， 術(shù)能助之”[13]。且白術(shù)尤其善長燥濕化濁。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[14]，白術(shù)對免疫系統(tǒng)主要是抗炎、抗腫瘤、抗氧化作用，其內(nèi)含的白術(shù)內(nèi)酮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均具有一定的抗炎活性。黃芪甘、微溫，能補益肺脾之氣以生血，雖補益元氣之力不及人參，但可利水消腫，升陽固表。實驗證實[15]，黃芪有影響機(jī)體代謝、調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體免疫等功能。兩藥相須為用，共奏健脾補中益氣之功。人參性甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，能補中益氣，生津養(yǎng)血，安神益智;現(xiàn)代藥理表明：人參能夠調(diào)節(jié)腸道運動、增強(qiáng)人體免疫功能、修復(fù)潰瘍等[16]。人參能增強(qiáng)君藥藥力，助君藥健脾益氣，振奮脾胃氣機(jī)。荔枝核性甘、微苦、溫，歸肝、腎經(jīng)，具有疏肝理氣、散結(jié)止痛之功，近年來研究表明[17]，荔枝核具有抗病毒、抗炎、降血糖、改善糖脂代謝、抑制乳腺增生以及抗肝損傷等藥理作用;烏藥性辛溫，歸肺、脾、腎經(jīng)，能行氣止痛，溫腎散寒?！侗静萁?jīng)疏》載“烏藥，辛溫散氣，治女人一切氣病，不知氣有虛有實，有寒有熱，冷氣、暴氣用之固宜”[18]。兩藥共為佐藥，行疏肝理氣，活血散瘀止痛之效。桔梗行氣散結(jié)，祛痰排膿為使藥，助荔枝核、烏藥行氣散結(jié)止痛之功，連翹、夏枯草清熱解毒、散結(jié)消腫，路路通善行十二經(jīng)絡(luò)，能增加全方通經(jīng)活絡(luò)之功，且有利水消腫之功，甘草調(diào)和諸藥。諸藥相配，使脾氣健運，肝氣條達(dá)，清陽得升，濕濁得化。若瘀血阻滯明顯或伴盆腔包塊者，加用雞血藤、大血藤、丹參、雞內(nèi)金;若是輸卵管積水明顯或盆腔積液明顯者，加用澤蘭、澤瀉、薏苡仁、大腹皮;若是伴隨輸卵管不通或通而不暢者，加用薤白、龍血竭;若是寒濕下注明顯者加用白芷;若是濕熱下注明顯者加用黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)。

3 驗方舉隅

患者石某，女，24歲，孕2平產(chǎn)1人流1。初診：2017年10月9日。因“反復(fù)白帶異常伴下腹疼痛1年”就診?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，5～7/30 d，末次月經(jīng)：2017年9月19日，5 d干凈，量偏少，色質(zhì)可，無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前有乳房脹痛，無腰酸?？滔掳Y見：時有小腹疼痛，隱痛為主，按之則舒，勞累后或心情不暢時加重，白帶量多，色白，質(zhì)清稀，時有異味。食欲欠佳，睡眠可，二便正常。婦科檢查：外陰正常;陰道通暢，內(nèi)可見較多白色分泌物，有異味;宮頸大小正常，輕度糜爛;子宮前位，質(zhì)地中等，大小正常，活動度可;右附件區(qū)壓痛明顯，左附件區(qū)正常。輔助檢查：白帶：WBC0-3，潔度Ⅱ度，未見滴蟲霉菌及線索細(xì)胞。陰道彩超：子宮直腸窩積液20 mm，余未見異常。診斷：中醫(yī)診斷：帶下病、肝郁脾虛血瘀證、盆腔炎性疾病后遺癥。治法：疏肝解郁，化瘀止痛。處方：黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、連翹10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、烏藥10 g、路路通10 g、土茯苓15 g、丹參10 g、大血藤15 g、甘草3 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。二診：2017年11月13日，訴白帶量質(zhì)較前改善，仍有下腹疼痛，偶感腰酸，末次月經(jīng)：2017年10月20日，5 d干凈，量偏少，色質(zhì)可，無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前稍乳房脹痛，無腰酸。處方：黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、連翹10 g、夏枯草10 g、透骨草15 g、桔梗10 g、荔枝核10 g、烏藥10 g、路路通10 g、土茯苓15 g、丹參10 g、大血藤15 g、續(xù)斷10 g、甘草3 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者適當(dāng)運動，保持心情舒暢。此后患者未再來就診，2018年03月20日電話隨訪被告知已痊愈。

按語：本患者肝郁脾虛為主，兼有血瘀，治療上當(dāng)以健脾疏肝為主，脾虛失運，濕邪內(nèi)生，則津液不能四布，故帶下量多，質(zhì)清稀;肝氣郁滯，肝氣不能條達(dá)，氣機(jī)不利，則有腹痛、乳房脹痛，肝氣不達(dá)，津液不布，郁積體內(nèi)則成血瘀。方中黨參健脾養(yǎng)血生津，專門補益脾肺之氣，黃芪補氣生血，利水消腫，托毒排膿，白術(shù)益氣健脾，兼能能燥濕化濁，三者合用，健脾補氣以扶正。荔枝核疏肝理氣、散結(jié)止痛，烏藥行氣止痛，桔梗行氣散結(jié)，三者合用，共走疏肝理氣、散結(jié)止痛之功，連翹、夏枯草清熱解毒、散結(jié)消腫，路路通善行十二經(jīng)絡(luò)且有利水消腫之功，土茯苓甘淡滲利、解毒除濕，丹參、大血藤活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，亦有抑菌作用，甘草調(diào)和諸藥。

4 討論

盆腔炎性疾病后遺癥是婦女中較常見的婦科疾病，患病率相對較高，目前已成為危害婦女健康的重要因素[19-21]。由于本病常病程長，病情纏綿反復(fù)，給廣大女性帶來了極大痛苦，而西醫(yī)治療SPID療效并不顯著，因此如何提高SPID的治療效果成為了目前婦科的研究熱點之一，中醫(yī)通過中藥內(nèi)服或配合其他外治療法在本病的治療上具有顯著療效。隨著現(xiàn)代社會的醫(yī)學(xué)模式的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在都提倡的是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式[22]，因此心理因素在疾病發(fā)生中起著重要作用，林潔教授主張不僅要臨證選方對癥下藥，更要重視對病人進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)，鼓勵其多與家人、朋友溝通交流，及時排解不良情緒，學(xué)會自我調(diào)整，并積極進(jìn)行體育鍛煉，以保持良好的心態(tài)，醫(yī)病先醫(yī)人，往往能取得事半功倍的效果。在疏導(dǎo)病人情緒的同時，輔以藥物治療，林潔教授從肝脾論治SPID，臨床上辯證論治，以健脾疏肝、益氣養(yǎng)血治本，以祛濕化瘀止痛治標(biāo)，在臨床上取得一定療效，也為中醫(yī)藥治療本病提供了新思路與新方法。

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（收稿日期：2019-12-11）