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    口腔醫(yī)護人員傳染病職業(yè)暴露危險因素及防護

    2020-05-09 03:18:28潘劍曹昊天劉濟遠(yuǎn)王了劉顯廖學(xué)娟
    國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:飛沫氣溶膠病原體

    潘劍 曹昊天 劉濟遠(yuǎn) 王了 劉顯 廖學(xué)娟

    1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科 廣州 510000

    口腔醫(yī)護人員長期暴露在各種致病因素之中,其中對傳染性疾病病原體的暴露是威脅口腔職業(yè)者身體健康的一個重要因素[1]。病原微生物在口腔診療過程中傳播的基本途徑有:血源性傳播、飛沫傳播、接觸傳播以及氣溶膠(aerosol)傳播。通過這些途徑,微生物群落如朊毒體、病毒、真菌、細(xì)菌等得以傳播。

    2019年12月以來,由2019新型冠狀病毒(2019-nCoV、SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,COVID-19)在武漢爆發(fā),并迅速上升為國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件[2]。隨著各省市陸續(xù)啟動重大公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應(yīng),口腔診療過程中產(chǎn)生的氣溶膠帶來的感染風(fēng)險也迅速被人重視。本文意在總結(jié)目前人們對傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風(fēng)險因素的相關(guān)研究,以便口腔醫(yī)生參考做好相關(guān)防護,避免職業(yè)暴露的發(fā)生。

    1 傳染性疾病在口腔診療過程中傳播的途徑及防護

    傳染性疾病口腔醫(yī)生職業(yè)暴露風(fēng)險的途徑主要有:1)血源性傳播:病原微生物通過被感染患者的血液傳播[3];2)飛沫傳播:病源微生物通過患者打噴嚏時播散的唾液和體液進(jìn)行傳播[4];3)接觸傳播:直接對患者或污染器械的接觸[5];4)氣溶膠傳播:病源微生物通過渦輪手機產(chǎn)生的氣溶膠進(jìn)行傳播[6]。4種傳播方式常通過混合方式傳播,如醫(yī)護人員接觸到被飛沫污染的環(huán)境表面。

    在血源性傳播中,乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)等病毒的傳播[7-8],被認(rèn)為是對口腔醫(yī)生身體健康帶來危險最大的威脅。血源性傳播中,最常見的途徑是銳器傷,約占95.67%,口腔門診銳器傷中,手是銳器傷最常見的部位。前6位銳器傷分別為:探針、鉆針、擴大針、注射針頭、拔髓針及結(jié)扎鋼絲[9]。全球范圍內(nèi),6%~30%的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)、5%~10%的丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)以及0.3%的人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者是通過銳器感染的[10]。預(yù)計全球范圍內(nèi)有3 570萬衛(wèi)生工作者和相關(guān)職業(yè)人員暴露于經(jīng)皮銳器傷引起的病原體血源性傳播中[11]。規(guī)范操作和反復(fù)培訓(xùn)是避免血源性傳播和接觸傳播的主要方式,定期的培訓(xùn)和評估是十分必要的[7]。

    空氣中,細(xì)菌、病毒乃至真菌,常通過飛沫傳播[3]。其中,單純皰疹病毒被認(rèn)為是通過此途徑傳播的危險性最高的一種病原體[12]。流行性感冒病毒常通過接觸、飛沫和氣溶膠傳播[1,13]。

    氣溶膠傳播是飛沫混合在空氣中,形成氣溶膠,吸入后導(dǎo)致感染的傳播方式。由于超聲潔牙機和高速手機的使用,氣溶膠傳播是口腔診療過程中較為特殊的傳播方式,做好防護尤為重要??谇会t(yī)生無法通過單一途徑減少口腔診療過程中的氣溶膠感染。必須通過個人防護、橡皮障的使用、高效的室內(nèi)空氣過濾器、強吸吸唾、紫外線消毒的通風(fēng)系統(tǒng)以及治療前預(yù)防性漱口等多方面進(jìn)行防護[6,14]。口腔內(nèi)的軍團桿菌是通過氣溶膠途徑傳播的主要病源微生物[15]。此外,腺病毒、流行性感冒病毒(包括高致病性流行性感冒病毒如H1N1)、EB病毒(Epstein-Barr virus)、結(jié)核分枝桿菌被證實存在于口腔診療環(huán)境的氣溶膠中[1,16]。在有創(chuàng)操作中,血液和其中的病原體可隨渦輪機產(chǎn)生的氣霧產(chǎn)生氣溶膠,被認(rèn)為有傳播HBV、HCV和HIV的風(fēng)險。即使在關(guān)閉冷卻水的超聲波潔治過程中,仍有血液、唾液以及病原體形成的氣溶膠[17-18]。

    在口腔醫(yī)學(xué)以往的文獻(xiàn)中,氣溶膠常被翻譯為氣霧,而飛沫傳播常被寫作唾液傳播,兩者皆屬于空氣傳播。此種定義著重于傳染顆粒大小而忽視了膠體形成后傳播距離的擴大。氣溶膠傳播是指病原體的直徑小于50 μm微粒的空氣傳播。較小的氣溶膠(直徑0.5~10 μm)可以進(jìn)入肺泡,被認(rèn)為最具有傳染性。相對應(yīng)的,飛沫傳播的微粒直徑大于50 μm[19]。通常認(rèn)為,氣溶膠傳播對口腔醫(yī)護的健康更具威脅[17]。同時,隨著飛沫中水份的減少,飛沫中的顆粒變小,飛沫核變成氣溶膠傳播的來源之一[19]。可見,防護氣溶膠傳播,在口腔診療過程中職業(yè)暴露防護的重要性。

    個人防護用品,如面罩、手套、護目鏡的使用可以阻擋大多數(shù)飛沫[1]。N95型口罩[美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health)認(rèn)證的顆粒物防護口罩中的一種],可以濾去氣溶膠中的99.7%的腺病毒、流行性感冒病毒以及99.3%的PM2.5細(xì)顆粒物(指環(huán)境空氣中空氣動力學(xué)當(dāng)量直徑≤2.5 μm的顆粒物)[1]。但是研究[18]表明,在超聲波潔牙后30 min內(nèi),診室內(nèi)仍有氣溶膠。濕潤情況下,H1N1病毒可在氣溶膠中存活1 h[20]。所以,在操作結(jié)束、醫(yī)護人員摘掉防護用品后,仍有被感染的風(fēng)險。一種有效的措施是在超聲波潔治、渦輪機操作前,使用0.1%氯己定漱口液漱口[6]。此種方法可以改善患者口腔衛(wèi)生狀況,大量減少氣溶膠中的病原體含量。但是對于生物膜內(nèi)的微生物和咽腔內(nèi)呼吸道病原體,起不到消除作用。同時,氯己定漱口,對于2019-nCoV(SARS-CoV-2)沒有作用[21]。

    另外,在氣溶膠產(chǎn)生的污染中,術(shù)者的右臂和助手的左臂是受污染最重的區(qū)域。其次是頭部、胸部及面罩內(nèi)側(cè)。做好這些部位的防護,以及嚴(yán)格的手衛(wèi)生,是防護中值得注意的[18]。此外,減少氣溶膠產(chǎn)生的較經(jīng)濟的方法,是始終在操作區(qū)域使用大口徑吸頭的強吸吸唾。研究[17-18]表明,使用8 mm或更大直徑的強吸管,可減少93%~96%的氣溶膠,而小口徑的強吸管則不足以吸走絕大多數(shù)氣霧。強吸的使用依賴于四手操作和操作技巧。

    筆者認(rèn)為,中國由于人口稠密,大型口腔醫(yī)院較多。在氣溶膠傳播疾病的防護工作中,高效的室內(nèi)空氣過濾器、紫外線消毒的通風(fēng)系統(tǒng)的配備尤為重要,有助于減少病原體的遠(yuǎn)處傳播和診室間傳播。另外,參考國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗,在制度建設(shè)上,賦予醫(yī)院感染管理科專家較高的行政級別和話語權(quán),也有助于減少傳染病在口腔診療過程中的傳播。對于氣溶膠傳播感染的各種措施詳見表1。

    表 1 減少氣溶膠傳播的措施Tab 1 Measures to reduce aerosol transmission

    在此次新型冠狀病毒肺炎疫情中,出現(xiàn)一些案例,支持氣溶膠傳播的可能性,如途徑武漢的列車,在無接觸史的情況下,出現(xiàn)了確診病例。理論上,氣溶膠傳播增加了病毒的傳播能力。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[21]指出:2019-nCoV(SARSCoV-2)主要經(jīng)飛沫和接觸傳播,通過氣溶膠傳播尚待明確。

    2 口腔診療環(huán)境中,對口腔醫(yī)生身體造成威脅的傳染病的主要種類

    2.1 流行性感冒病毒

    在口腔治療的防護研究中,人們普遍重視HBV、HCV和HIV帶來的危害,而忽略最普遍的流行性感冒病毒的防護。甲型流行性感冒病毒變異頻繁。H1N1具有高致病性,常通過飛沫、接觸和氣溶膠傳播[13]?;颊吲R床癥狀為肌肉酸痛、咽喉腫痛、發(fā)燒、頭痛、咳嗽等。除了要做好本文上述防護工作,對于疑似患者,在進(jìn)行治療前,建議查血,以便于采取早期干預(yù),并且避免因接診診室內(nèi)出現(xiàn)交叉感染[13,16,20]。同時,醫(yī)患雙方規(guī)范和積極的手衛(wèi)生對保護醫(yī)患免于交叉感染至關(guān)重要。每年注射流行性感冒病毒疫苗,被認(rèn)為是防止感染的有效舉措[22]。

    2.2 SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV(SARSCoV-2)

    SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV(SARS-CoV-2)可引起重癥急性呼吸綜合征,有較強的傳染性和致病性,主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播,其中SARS-CoV、MERS-CoV明確可通過氣溶膠傳播,2019-nCoV(SARS-CoV-2)-通過氣溶膠傳播尚待明確[19,21,23-24]。目前為止,未發(fā)現(xiàn)口腔科診療環(huán)境中上述病毒的傳染。但是,上述3種病毒都發(fā)生了醫(yī)護人員的感染[21,23]。同時,SARS-CoV、MERS-CoV氣溶膠傳播病例表明,氣溶膠傳播可使病毒感染距離增加[25]。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為,口腔超聲潔治及高速渦輪手機的使用,會產(chǎn)生氣溶膠,可增加上述病毒傳播的風(fēng)險[19,23,26]。筆者認(rèn)為,之所以沒有發(fā)生口腔診療環(huán)境中的感染,是因為衛(wèi)生工作者效應(yīng)(healthy worker effect,HWE)[27]。由于這3種病毒的感染,引發(fā)了國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件,口腔醫(yī)護人員做了較好的防護,同時患者和醫(yī)護人員都采取非急診延遲就診的策略,減少了感染的發(fā)生。但并不代表這暴露風(fēng)險較低,從而可以對防護產(chǎn)生松懈。

    在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間,對于急診必須處理的病例,除了應(yīng)做好積極手衛(wèi)生以及氣溶膠傳播防護,還應(yīng)減少渦輪機及超聲潔牙機的使用。操作時減少咽反射、咳嗽和盡量使用橡皮障。由于現(xiàn)有研究缺乏,依據(jù)中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)和嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)的經(jīng)驗以及部分地區(qū)的要求[28],筆者建議在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間施行“一患一室”,每位到訪者結(jié)束治療后,都應(yīng)進(jìn)行必要的空氣和表面消毒[23,25,29]。對于兒童患者,可適當(dāng)采用鎮(zhèn)靜劑,幫助其放松和減少咳嗽[19,27]。應(yīng)正確使用防護用品,戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手,脫去手套或隔離服后應(yīng)當(dāng)立即流動水洗手[30]。

    對于新型冠狀病毒肺炎,口腔門診與口外病房應(yīng)設(shè)置三級預(yù)檢分診,重點詢問流行病史:1)來院前14 d內(nèi)是否有發(fā)熱或咳嗽等呼吸道癥狀?2)來院前14 d內(nèi)是否曾到過武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報告的社區(qū)?3)來院前14 d內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸?4)來院前14 d內(nèi)是否接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人?5)來院前14 d內(nèi)接觸的人群,是否有多人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀者?6)來院前是否有不明身份的多人聚餐、聚會或近距離接觸史?對于外地患者還應(yīng)詳細(xì)詢問所乘坐過的交通工具,如為公共交通工具,應(yīng)記錄乘坐日期、航班或車次及座位號[21]。

    2.3 HBV

    HBV在人群中廣泛傳播,其在口腔內(nèi)主要聚集于齦溝內(nèi)[31]。據(jù)估計,通過被HBV污染的銳器所傷害而導(dǎo)致感染HBV的概率約為6%~30%[11,32]。研究[4]顯示在口腔醫(yī)生和口腔頜面外科醫(yī)生中感染乙型肝炎的概率是正常人群的3和6倍。由于感染人口基數(shù)的差異,口腔醫(yī)生在治療乙型肝炎患者的過程中被感染的概率是在治療AIDS患者時被感染概率的57倍。對于口腔醫(yī)生,死于HBV感染的帶來的疾病是死于HIV感染風(fēng)險的1.7倍[33]。但是,囿于固有觀念,醫(yī)護人員對HBV的防護意識遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于HIV[34]。注射乙型肝炎疫苗是有效防止HBV感染的措施,乙肝抗體在注射后5年左右自行衰減。這提醒口腔醫(yī)生,定期復(fù)查乙肝5項檢查和接種疫苗[35]。

    2.4 HCV

    HCV主要通過血源性傳播。90%的感染者無明顯癥狀。但隨著時間的推移,將會發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化以及肝癌[36]。由于傳播方式相似,HCV患者和HIV患者有30%的重復(fù)感染[37],暴露于HIV患者增加感染HCV風(fēng)險,反之亦然。感染HCV的患者,較易因口腔疾患而就診[36]。HCV的RNA可在口腔診療環(huán)境中被檢測到,一般可以在環(huán)境中存在5 d[38]。HCV可以在被感染者的唾液中查到,大概83%的感染者會伴發(fā)HCV相關(guān)的涎腺炎[39]。這增加了HCV在口腔診療過程中傳播的風(fēng)險。目前為止,HCV無有效疫苗預(yù)防。

    2.5 HIV

    許多HIV感染患者首發(fā)癥狀發(fā)生于口腔中,這增加了口腔醫(yī)生在診療過程中暴露風(fēng)險。但是口腔醫(yī)生中AIDS患病率低于正常人群[3]。如前所述,經(jīng)皮銳器傷是HIV感染的主要途徑。規(guī)范操作和定期培訓(xùn),是避免口腔治療過程中此類感染的主要方式。另外,還應(yīng)避免氣溶膠,傷口接觸等混合途徑傳播。

    2.6 單純皰疹病毒

    單純皰疹病毒感染經(jīng)常累及口腔、生殖器、以及角膜。常通過唾液傳播。由于其廣泛傳播和高致病性,是口腔醫(yī)生面臨的重要職業(yè)暴露因素。該病毒主要聚集于三叉神經(jīng),也有部分人群的唾液中可檢出該病毒[40]。據(jù)Lewis[12]統(tǒng)計,口腔醫(yī)生中,被單純性皰疹病毒感染后常發(fā)生皰疹性瘭疽和皰疹性角膜炎,大大高于正常人群。

    2.7 結(jié)核分枝桿菌

    結(jié)核病常通過飛沫和氣溶膠傳播[19],在很長一段時間內(nèi)被認(rèn)為是對口腔醫(yī)生最具威脅的病原體[41]。結(jié)核分枝桿菌被認(rèn)為對口腔醫(yī)生有著特別的威脅。來自患者咽部的結(jié)核桿菌,常通過醫(yī)生操作時引起的咳嗽、氣霧等播散到空氣中,給口腔醫(yī)生帶來了較大的感染風(fēng)險[19]。

    2.8 軍團桿菌

    軍團桿菌主要口腔生物膜中大量繁殖,其感染會引起急性肺炎或其他流行性感冒病毒樣疾病,如龐蒂亞克熱。此類細(xì)菌常被發(fā)現(xiàn)于阿米巴蟲體內(nèi),以助其傳播[15,42]。

    3 對于傳染病職業(yè)暴露因素綜合評估

    口腔醫(yī)護易暴露在不同病原體面前,并不等同于有較高的職業(yè)暴露風(fēng)險。比如前述,口腔醫(yī)生暴露于HIV、SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV(SARS-CoV-2)的風(fēng)險較普通人較高,但真實的感染率較普通人較低。對于口腔醫(yī)護人員傳染病職業(yè)暴露的評估,需綜合各種因素,同時考慮衛(wèi)生工作者效應(yīng)。

    Capilouto等[43]曾經(jīng)于1990年提出計算口腔醫(yī)生暴露于某種傳染病面前而被該疾病感染的風(fēng)險的數(shù)學(xué)模型。并運用此模型對少數(shù)疾病通過口腔醫(yī)生操作導(dǎo)致醫(yī)生感染的累積風(fēng)險在小范圍內(nèi)進(jìn)行了統(tǒng)計。公式如下:累積風(fēng)險=1-[p(l-ib)n+(1-p)]m。其中,p=人群中某疾病的感染概率;i=口腔醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的意外事件的概率;b=該病源體通過相應(yīng)途徑傳播導(dǎo)致感染的概率;m=年患者訪問量;n=每位患者的年訪問次數(shù)。

    由此公式,Capilouto等[33]統(tǒng)計出在1年中,口腔醫(yī)生因職業(yè)暴露感染乙型肝炎的概率為0.34%。公式中的p值比較固定,i值可通過相應(yīng)宣教和培訓(xùn),提高防護意識,從而降低。但是在短期內(nèi)不會有較大變化[44]。由此可見,在國內(nèi),患者年訪問量(m)巨大的情況下,注重預(yù)防、提高效率、減少每位患者訪問次數(shù)(n),是減少職業(yè)暴露的另一種有效方式。

    4 衛(wèi)生工作者效應(yīng)與職業(yè)暴露

    Shang等[27]的團隊對1985—2009年的既有資料進(jìn)行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)雖然口腔醫(yī)生有這么多的職業(yè)暴露因素,但是在資料覆蓋的時間段,口腔醫(yī)生的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常人群的死亡率。而將各種暴露因素可能導(dǎo)致的疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計,顯示只有因為心血管疾病以及意外死亡2項中,口腔醫(yī)生的死亡率高于正常人群。而心血管疾病的高發(fā),可能與高度緊張有關(guān)[45]。

    類似的情況,歸功于HWE現(xiàn)象,即衛(wèi)生工作者的壽命高于其他人員。據(jù)報道,此現(xiàn)象可以減少大概20%~30%的暴露風(fēng)險[46]。而這種現(xiàn)象產(chǎn)生的機制是,衛(wèi)生工作人員對疾病的知識和了解要高于普通人群,從而促使他們采取了一些措施。該效應(yīng)提示,并非未出現(xiàn)感染或者出現(xiàn)感染的概率較低,就代表暴露風(fēng)險較低,從而可以對防護產(chǎn)生松懈。

    5 總結(jié)

    新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā),對口腔診療和護理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合口腔診療中,醫(yī)護人員暴露于各種病原體的特點,結(jié)合人們對傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風(fēng)險因素的相關(guān)研究,對防護措施進(jìn)行總結(jié)。期望可以對疫情防控和今后口腔診療過程中傳染病的防范提供參考。

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