膜齦手術(shù)在牙齦乳頭保留與重建中的應(yīng)用

柳佳美 吳燕岷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔內(nèi)科 杭州 310009

前牙區(qū)美學(xué)是口腔美學(xué)中的重點(diǎn)，牙齦乳頭退縮是影響口腔美學(xué)的主要問題。牙齦乳頭是占據(jù)相鄰兩牙錐形空間的牙齦組織，牙齦乳頭退縮會(huì)形成視覺黑三角。在一項(xiàng)非口腔專業(yè)人士觀察微笑美學(xué)變化的研究[1]中，黑三角的變化是排名最高的影響因素。除了美學(xué)問題，牙齦乳頭退縮還會(huì)導(dǎo)致食物嵌塞、牙齦乳頭炎癥，甚至影響發(fā)音[2]。近來，患者評(píng)價(jià)日益得到重視，牙齦乳頭退縮作為患者關(guān)注的重點(diǎn)成為亟待解決的關(guān)鍵問題。

目前，牙齦乳頭退縮的治療手段主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。前者通過正畸矯正、修復(fù)治療、透明質(zhì)酸注射等方式關(guān)閉黑三角[3-5]，后者則通過膜齦手術(shù)實(shí)現(xiàn)牙齦乳頭的保留或重建。本文以膜齦手術(shù)術(shù)式設(shè)計(jì)的視角，就膜齦手術(shù)在保留和重建牙齦乳頭中的作用作一綜述。

1 牙齦乳頭的解剖特點(diǎn)

牙齦乳頭呈錐形充滿于相鄰兩牙接觸區(qū)根方的楔狀隙，其側(cè)緣和頂緣由相鄰牙的游離齦延續(xù)而成，中央部分由附著齦構(gòu)成，牙齦乳頭存在的硬組織基礎(chǔ)是兩鄰牙間的牙槽嵴頂。游離齦的血供有3處來源：骨膜上血管叢、牙槽骨內(nèi)血管、牙周膜血管叢。牙齦乳頭的血供被認(rèn)為是牙齦微血管網(wǎng)的終點(diǎn)。研究[6]表明，骨膜上血管來源的毛細(xì)血管網(wǎng)循環(huán)位于游離齦的上皮下區(qū)域，并不深入牙間的區(qū)域。牙齦乳頭僅由牙周膜和牙槽嵴頂區(qū)域牙槽骨血管的上行毛細(xì)血管滋養(yǎng)。換言之，牙齦乳頭組織的血供相當(dāng)貧瘠。手術(shù)在制備皮瓣時(shí)骨膜上血管叢與牙周膜血管叢的連接往往被切斷，引起明顯的血管損傷，尤其是在牙間區(qū)[7]；在手術(shù)后早期，血液供應(yīng)不足和缺血再灌注損傷是影響愈合的關(guān)鍵因素，不當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如壞死[8-9]。對(duì)于種植體，種植體周圍黏膜的血液供應(yīng)僅由骨膜上血管叢、牙槽骨內(nèi)血管的分支提供，血液供應(yīng)更為受限[10]。因此，盡可能保留牙齦乳頭的血供是牙齦乳頭相關(guān)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2 牙齦乳頭退縮的病因及影響因素

牙齦乳頭退縮目前主要?dú)w因于3類。第一類是先天因素，包括牙齒形態(tài)異常、先天性缺牙、牙列不齊等[11]，異常的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致菌斑易于累積。第二類是環(huán)境因素，如菌斑堆積、創(chuàng)傷性刷牙方式、后天缺牙、牙周炎等[12]。第三類是醫(yī)療相關(guān)因素，如不良修復(fù)體、正畸治療并發(fā)癥等[11-12]。在口腔治療中注意修復(fù)體邊緣位置是否合適、粘接劑有無殘留、正畸牙齒移動(dòng)速度等可以避免醫(yī)源性的牙齦乳頭退縮。

在評(píng)估牙齦乳頭是否易于發(fā)生退縮時(shí)，需要考慮以下因素：患者年齡、牙齦生物型、牙冠外形、接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離、牙間距、根間分離角、齦外展形態(tài)、牙齒初始位置、吸煙、正畸牙齒移動(dòng)方式等[12-14]。Tarnow等[2]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離不超過5 mm時(shí)，牙齦乳頭充盈比例是100%；當(dāng)距離等于6 mm時(shí)，充盈比例減少到56%；當(dāng)大于7 mm時(shí)，充盈比例銳減至27%。接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離是最重要的牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)因素，是評(píng)估牙齦乳頭重建是否成功的重要參數(shù)。

對(duì)于種植體，除了以上風(fēng)險(xiǎn)因素，還需要考慮種植時(shí)機(jī)、種植體植入深度和角度、種植前軟/硬組織水平、種植體間距離等[15]。選擇延遲種植時(shí)，延遲時(shí)間越久，齦乳頭缺失越嚴(yán)重；即刻種植后齦乳頭高度則與種植體臨床牙冠接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離高度相關(guān)[16]。對(duì)于單枚種植體，接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離為2～11 mm時(shí)，56.5%～100%能達(dá)到部分或完全乳頭填充[17]；種植體臨床牙冠接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂?shù)睦硐刖嚯x應(yīng)小于6 mm[18]。對(duì)于相鄰2枚種植體間距離，在小于3 mm時(shí)牙齦乳頭有充盈趨勢[19]，但是根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，還無法精確2枚相鄰種植體間的最佳水平距離。

3 膜齦手術(shù)的保留牙齦乳頭切口設(shè)計(jì)

3.1 保留牙齦乳頭切口

1985年，Takei等[20]提出保留牙齦乳頭切口（圖1）應(yīng)用于引導(dǎo)組織再生術(shù)。研究者[21]將手術(shù)切口設(shè)計(jì)在齦溝和腭側(cè)距離齦乳頭5 mm處，將完整保留的齦乳頭連在唇瓣上，但是具有一定的手術(shù)操作難度。因此，一些學(xué)者[22-23]在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了改良的保留牙齦乳頭切口和簡化的保留牙齦乳頭切口（圖1），將腭側(cè)的切口轉(zhuǎn)移到頰側(cè)牙齦乳頭基底或者斜向切開牙齦乳頭，簡便操作的同時(shí)增加了組織再生的空間。在牙間間隙充分的情況下，可以選擇保留牙齦乳頭切口和改良的保留牙齦乳頭切口，當(dāng)牙間距離過窄時(shí)，這些切口較難實(shí)施，臨床多應(yīng)用簡化的保留牙齦乳頭切口（表1）。但是，簡化的保留牙齦乳頭切口設(shè)計(jì)依然破壞了牙槽骨上行毛細(xì)血管，影響組織愈合，并可能形成瘢痕[24]。

圖 1 保留牙齦乳頭切口示意圖Fig 1 Schematic view of the papilla preservation flaps

表 1 膜齦手術(shù)的保留牙齦乳頭切口設(shè)計(jì)Tab 1 Papilla preservation flaps of periodontal plastic surgery

3.2 “鯨尾”技術(shù)

Bianchi等[25]報(bào)道了一種切口設(shè)計(jì)——“鯨尾”技術(shù)（圖2），該切口的設(shè)計(jì)目的是在前牙垂直骨缺損處行引導(dǎo)組織再生術(shù)時(shí)保留骨缺損處的牙齦乳頭。操作要點(diǎn)是在骨缺損累及的2顆患牙的遠(yuǎn)缺損處，沿遠(yuǎn)中軸角各作一垂直切口，垂直切口延伸至膜齦聯(lián)合，其終點(diǎn)作水平切口相連，齦乳頭兩側(cè)作溝內(nèi)切口，向腭側(cè)翻起一個(gè)全厚瓣，瓣形似鯨魚尾巴?！蚌L尾”技術(shù)避免了牙齦乳頭切口，能夠維持骨缺損處骨替代材料位置穩(wěn)定，縫合后可獲得一期愈合。相對(duì)于保留牙齦乳頭切口，“鯨尾”技術(shù)的垂直切口遠(yuǎn)離骨缺損區(qū)，降低了切口菌斑影響骨再生的風(fēng)險(xiǎn)（表1）。Rath等[26]在治療上頜前牙廣泛骨內(nèi)缺損時(shí)采用了“鯨尾”技術(shù)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，患者的牙周探診深度減少3 mm，臨床附著增加2 mm，軟、硬組織輪廓明顯改善，說明“鯨尾”技術(shù)對(duì)于廣泛骨缺損治療具有較好的美學(xué)效果。Kuriakose等[27]進(jìn)一步改良“鯨尾”技術(shù)（圖2），2個(gè)半月形切口代替垂直切口和水平切口以獲得更理想的瓣邊緣，同樣獲得較好的臨床效果?！蚌L尾”技術(shù)在保留牙齦乳頭之外，可以在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行唇系帶松解，適用于因系帶過短引起的黑三角。遺憾的是，在目前已報(bào)道的文獻(xiàn)中，沒有對(duì)“鯨尾”技術(shù)保留牙齦乳頭的效果進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

圖 2 “鯨尾”技術(shù)切口示意圖Fig 2 Schematic view of whale"s tail techniques

3.3 全牙齦乳頭保留技術(shù)

由于早期的齦乳頭保留切口設(shè)計(jì)在獲得孤立而窄深的垂直骨缺損入路時(shí)，過大的創(chuàng)傷性入路用于較小的骨缺損會(huì)導(dǎo)致齦乳頭保留效益降低，一些學(xué)者[28-29]針對(duì)這類骨缺損提出了一種微創(chuàng)隧道術(shù)式——全牙齦乳頭保留技術(shù)（圖3）。

圖 3 全牙齦乳頭保留技術(shù)示意圖Fig 3 Schematic view of entire papilla preservation technique

全牙齦乳頭保留技術(shù)的要點(diǎn)是先在頰側(cè)近遠(yuǎn)中軸角間做溝內(nèi)切口，然后在遠(yuǎn)離患牙骨缺損處作一垂直切口，翻開全厚瓣，用顯微器械分離骨缺損處牙齦乳頭，提升完整的牙齦乳頭，形成一個(gè)能抵達(dá)骨缺損的入路。相對(duì)于一些學(xué)者[22-23]的保留牙齦乳頭切口，全牙齦乳頭保留技術(shù)只有一個(gè)垂直切口，進(jìn)一步降低損傷牙齦乳頭的風(fēng)險(xiǎn)；唯一的垂直切口愈合發(fā)生在天然骨表面，降低了骨替代材料暴露于菌斑的風(fēng)險(xiǎn)（表1）。與“鯨尾”技術(shù)相比，全牙齦乳頭保留技術(shù)的齦乳頭不隨瓣移動(dòng)，對(duì)維持骨缺損處的血凝塊和骨替代材料穩(wěn)定性更好。但是，目前報(bào)道的全牙齦乳頭保留技術(shù)也沒有涉及牙齦乳頭的定量評(píng)價(jià)。

3.4 非牙齦乳頭切口

傳統(tǒng)的齦乳頭保留切口設(shè)計(jì)沒有舍棄垂直切口，破壞了軟組織邊緣完整性，存在術(shù)后軟組織萎縮風(fēng)險(xiǎn)。為了保持骨缺損周圍牙齦乳頭和軟組織邊緣完整性，非牙齦乳頭切口手術(shù)入路[30]被提出用于牙周再生性手術(shù)（圖4）。

圖 4 非牙齦乳頭切口示意圖Fig 4 Schematic view of nonincised papillae surgical approach

該技術(shù)的基本原理是僅作一個(gè)患牙頰側(cè)根方的水平切口，切口盡可能遠(yuǎn)離骨缺損和齦緣，冠向翻起黏骨膜瓣后允許一個(gè)根方進(jìn)入骨缺損的通路，而齦緣組織完好無損。該術(shù)式既防止了骨缺損處生物材料的暴露，還最大可能保留了牙齦乳頭血供、最小化牙齦退縮。但是，由于手術(shù)入路自頰側(cè)根方向冠方打開，視野受限，對(duì)于頰側(cè)骨壁完整的三壁骨袋和混合型骨袋不適用（表1）。Moreno Rodriguez等[30]采用非牙齦乳頭切口結(jié)合透明質(zhì)酸和釉基質(zhì)衍生物（enamel matrix derivative，EMD）移植治療下頜前牙垂直骨吸收，創(chuàng)新性使用了牙齦乳頭尖端距離來評(píng)估牙齦乳頭水平，即從牙冠頰側(cè)正中釉牙骨質(zhì)界（cementoenamel junction，CEJ）到牙齦乳頭尖端在牙冠中軸線投影的距離。18個(gè)月后復(fù)診時(shí)，牙齦乳頭尖端與術(shù)前基線比無明顯差異，提示非牙齦乳頭切口成功保留了牙齦乳頭。牙齦乳頭尖端可間接性評(píng)估接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離，但是牙齦乳頭尖端的重復(fù)性和真實(shí)性還需進(jìn)一步研究。

3.5 隧道技術(shù)

最初的根面覆蓋多采用冠向復(fù)位瓣（coronally advanced flap，CAF）結(jié)合軟組織移植，需要頰側(cè)垂直松弛切口，不利于美觀，因此無可視切口的隧道技術(shù)被發(fā)明用于牙齦退縮的治療。1999年，Zabalegui等[31]將多個(gè)信封瓣預(yù)備成一個(gè)連續(xù)的黏膜隧道，創(chuàng)造了隧道技術(shù)。Azzi等[32]對(duì)Zabalegui等[31]的設(shè)計(jì)進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)黏骨膜-黏膜隧道，并采用水平褥式縫合維持軟組織的位置。Zuhr等[33]進(jìn)一步改良隧道技術(shù)（圖5），并設(shè)計(jì)了相應(yīng)的微創(chuàng)器械。隧道技術(shù)主要用于牙齦退縮的根面覆蓋治療，近年來也被用于更多的手術(shù)，如軟/硬組織增量、位點(diǎn)保存術(shù)等[34]。隧道技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于牙齦-牙齦乳頭復(fù)合體整體移動(dòng)，保障了牙齦乳頭和移植物的血供；隧道技術(shù)除溝內(nèi)切口外沒有任何可視切口，減少了菌斑暴露風(fēng)險(xiǎn)，保證了傷口愈合的快速、穩(wěn)定（表1）。但隧道技術(shù)的操作敏感性較高，且其冠向移動(dòng)有限，3 mm以上窄而深的牙齦退縮不再適合采用隧道技術(shù)。齦滴技術(shù)（gum drop technique，GDT）[35]將隧道技術(shù)、微創(chuàng)切口與富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）膜結(jié)合起來，用于治療牙齦退縮。手術(shù)首先通過使用一個(gè)小型軟組織穿刺器械在膜齦聯(lián)合處上鉆孔，孔直徑為0.5～1.5 cm，然后在孔和CEJ之間建立一個(gè)全層隧道，置入PRF膜將軟組織冠向移動(dòng)2 mm縫合固定。術(shù)后16個(gè)月隨訪，軟組織水平穩(wěn)定在術(shù)后位置，牙齦無退縮。GDT在隧道技術(shù)的溝內(nèi)切口外增加了膜齦聯(lián)合處的微創(chuàng)切口，便于隧道制備和齦瓣提升，降低了操作敏感性。

圖 5 隧道技術(shù)示意圖Fig 5 Schematic view of tunnel technique

3.6 種植手術(shù)的保留牙齦乳頭切口設(shè)計(jì)

種植手術(shù)切口包括一期手術(shù)切口和二期手術(shù)切口設(shè)計(jì)。對(duì)于種植一期，有無瓣手術(shù)和翻瓣手術(shù)2種選擇。使用無瓣手術(shù)放置牙種植體是一種微創(chuàng)技術(shù)，與翻瓣手術(shù)相比可改善血液供應(yīng)，然而，無瓣手術(shù)不能同期進(jìn)行骨再生。在一篇系統(tǒng)綜述[36]中，評(píng)估了動(dòng)物研究中的牙齦乳頭指數(shù)后發(fā)現(xiàn)，使用無瓣手術(shù)顯示出更好的齦乳頭保留結(jié)果。無瓣手術(shù)常用于即刻種植修復(fù)。一項(xiàng)前瞻性研究[37]中，采用微創(chuàng)拔牙結(jié)合即刻種植修復(fù)，手術(shù)無附加切口，術(shù)后2年復(fù)診近中、遠(yuǎn)中齦乳頭水平只有（0.06±0.71）和（0.22±0.83） mm降低。對(duì)于種植二期手術(shù)，切口設(shè)計(jì)的原則是盡可能保留頰側(cè)和鄰間隙角化組織。根據(jù)切口形狀可分為U形、H形、十字形、S形等（圖6），其中S形切口主要用于連續(xù)種植體，其余用于單枚種植體。

圖 6 種植二期保留牙齦乳頭切口示意圖Fig 6 Schematic view of papilla preservation flaps in second-stage implant surgery

Froum等[24]采用U形微創(chuàng)切口和無縫合線技術(shù)進(jìn)行二期修復(fù)，在腭部作U形切口以避免切口沿切口線縮窄對(duì)頰部軟組織的不良影響。微創(chuàng)切口不會(huì)影響牙齦乳頭的血供，能減少瘢痕組織的形成，術(shù)后27個(gè)月隨訪90.9%的牙齦乳頭成功保留。

4 牙齦乳頭重建手術(shù)

牙齦乳頭退縮的實(shí)質(zhì)是軟、硬組織的喪失。膜齦手術(shù)是目前牙齦乳頭重建的主要技術(shù)手段，包括CAF、半月形冠向復(fù)位瓣（semilunar coronal repositioned flap，SCRF）、Beagle術(shù)式（Beagle"s surgical technique）等，聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)（subepithelial connective tissue graft，SCTG）、帶蒂齦瓣移植（pedicle flap graft）或結(jié)合骨增量技術(shù)。

4.1 重建牙齦乳頭的術(shù)式

4.1.1 Beagle術(shù)式 Beagle[38]于1992年報(bào)道了Beagle術(shù)式（圖7），在腭側(cè)作1個(gè)水平切口和2個(gè)垂直切口，向頰側(cè)翻半厚瓣，單純借助瓣的冠向復(fù)位實(shí)現(xiàn)牙齦乳頭重建，觀察4年后效果較穩(wěn)定。Beagle術(shù)式也可以和SCTG聯(lián)合用于治療牙齦乳頭缺失。Sawai等[39]對(duì)Beagle術(shù)式進(jìn)行了改良（圖7），將腭側(cè)切口轉(zhuǎn)移到頰側(cè)膜齦聯(lián)合處，手術(shù)視野更便于術(shù)者操作，但是增加了唇側(cè)美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。Chaulkar等[40]比較了Beagle術(shù)式和改良Beagle術(shù)式重建牙齦乳頭的效果，前者牙齦乳頭高度在術(shù)后6個(gè)月顯著減少（-0.76±0.78） mm，后者有顯著增加（0.60±0.87） mm。唇側(cè)切口能獲得更好的可操作性，可能是其獲得更好臨床效果的原因。

圖 7 Beagle術(shù)式示意圖Fig 7 Schematic view of Beagle"s technique

4.1.2 半月形冠向復(fù)位瓣 SCRF是從兩鄰牙間的附著齦處行半月形切口，沿切口向冠方行牙齦半厚瓣銳分離，使其與溝內(nèi)切口相連，并將牙齦乳頭及牙齦冠向固定。SCRF縫合時(shí)注意無張力縫合，防止牙齦回縮到術(shù)前位置。SCRF可單獨(dú)憑借冠向復(fù)位重建牙齦乳頭，也可以與SCTG聯(lián)合治療牙齦乳頭退縮。Han等[41]最早應(yīng)用SCRF與游離結(jié)締組織恢復(fù)缺失的齦乳頭。為了評(píng)價(jià)其效果，Kaushik等[42]采用了SCRF結(jié)合SCTG重建15個(gè)牙齦乳頭，觀察6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)黑三角垂直高度由1個(gè)月時(shí)的（2.60±0.98） mm降到（1.87±1.13） mm，短期效果滿意。Kadkhodazadeh等[43]報(bào)道了1例改良唇系帶切除術(shù)結(jié)合冠修復(fù)治療中切牙間隙過大。術(shù)者將SCRF轉(zhuǎn)移至腭側(cè)，從而避免唇側(cè)瘢痕，隨訪3個(gè)月，其牙齦乳頭高度保持穩(wěn)定。

4.1.3 冠向復(fù)位瓣 CAF可結(jié)合保留牙齦乳頭切口進(jìn)行術(shù)區(qū)預(yù)備，一般在齦乳頭缺失處牙槽嵴水平，大約在鄰牙CEJ處垂直牙齦作水平切口，配合溝內(nèi)切口將牙齦乳頭-牙齦復(fù)合體向舌側(cè)翻開。自膜齦聯(lián)合向鄰牙遠(yuǎn)中軸角作垂直切口，翻半厚瓣，充分松解允許瓣冠向復(fù)位。CAF多與SCTG聯(lián)合使用重建牙齦乳頭。Azzi等[44]使用CAF結(jié)合SCTG，同時(shí)進(jìn)行了唇、腭瓣松解，術(shù)后齦乳頭得到恢復(fù)。Jaiswal等[45]采用CAF聯(lián)合SCTG重建缺失的牙齦乳頭，6個(gè)月后測得接觸點(diǎn)到齦乳頭頂點(diǎn)距離從（3.20±0.44） mm減少到（0.40±0.54） mm，這就提示CAF聯(lián)合SCTG能有效重建牙齦乳頭。但是CAF創(chuàng)傷較大，存在齦乳頭切口破壞血供，目前沒有單獨(dú)CAF重建齦乳頭的報(bào)道。

4.1.4 微創(chuàng)切口 Beagle術(shù)式、SCRF雖然達(dá)到了一定的齦乳頭重建效果，但是創(chuàng)傷相對(duì)較大。近年來，微創(chuàng)理念和顯微器械應(yīng)用于牙齦乳頭重建。Muthukumar等[46]報(bào)道了改良SCRF治療Nordland &Tarnow分類法[47]Ⅰ類牙齦乳頭退縮1例和改良Nodland顯微技術(shù)治療2例，舍棄了松弛切口，隨訪1年后其牙齦乳頭保持理想高度。Carnio等[48]在治療嚴(yán)重的Ⅲ類[47]牙齦乳頭退縮伴米勒Ⅳ類牙齦退縮患者時(shí)，僅在膜齦聯(lián)合冠方2 mm作半月形微創(chuàng)切口置入SCTG。2個(gè)月后重復(fù)手術(shù)，配合正畸和修復(fù)治療后隨訪10年，牙齦乳頭維持在令人滿意的高度。

4.2 重建牙齦乳頭的移植物選擇

4.2.1 上皮下結(jié)締組織 SCTG聯(lián)合CAF是牙齦退縮治療的金標(biāo)準(zhǔn)[49]，對(duì)于牙齦乳頭重建，SCTG也具有重要作用。Sharma等[50]研究SCTG在牙齦乳頭重建中的作用時(shí)，對(duì)11例Ⅱ類或Ⅲ類[47]牙齦乳頭退縮的患者進(jìn)行了Beagle術(shù)式（圖7）結(jié)合SCTG的手術(shù)治療，結(jié)果顯示黑三角區(qū)域垂直高度與水平寬度各有37.01%和37.66%的顯著減少。遺憾的是，該研究沒有設(shè)置對(duì)照組。但是對(duì)比其他僅采用Beagle術(shù)式的病例，如Chaulkar等[40]報(bào)道的Ⅰ類或Ⅱ類[47]牙齦乳頭退縮的患者治療后的水平，黑三角區(qū)域垂直高度與水平寬度僅出現(xiàn)25.59%和29.08%的減少，聯(lián)合SCTG對(duì)于重建牙齦乳頭可能更具優(yōu)勢。此外，未使用SCTG的重建牙齦乳頭隨訪6個(gè)月時(shí)相對(duì)于3個(gè)月有顯著退縮[38]，聯(lián)合SCTG的在隨訪6個(gè)月時(shí)保持穩(wěn)定[39]。SCTG可能有利于重建后牙齦乳頭的長期穩(wěn)定性，但缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。

由于牙齦乳頭重建所需軟組織體積較小，SCTG的供區(qū)可選區(qū)域廣：前腭區(qū)結(jié)締組織較疏松，后腭區(qū)結(jié)締組織更致密、堅(jiān)韌，側(cè)腭區(qū)結(jié)締組織相對(duì)菲薄，結(jié)節(jié)區(qū)可獲取組織量較大[51]。Henriques等[52]在2例SCTG移植重建牙齦乳頭手術(shù)中分別取上頜結(jié)節(jié)和腭部軟組織，都獲得了令人滿意的效果。SCTG的獲取應(yīng)在牙齦乳頭分離松弛之前進(jìn)行，以便在冠向復(fù)位后立刻植入，防止骨和移植物間存在凝血塊。因?yàn)榧词购苄〉哪獕K也有可能影響血供，引起移植物壞死[51]。

4.2.2 帶蒂齦瓣 帶蒂齦瓣移植的優(yōu)勢在于雙血供，除了移植床骨膜上血管網(wǎng)，帶蒂齦瓣自帶營養(yǎng)血管，極大地提高了移植瓣的存活率。但是，帶蒂齦瓣要求鄰牙牙周組織健康且具有較寬的附著齦，僅適用于個(gè)別牙齦乳頭退縮。De Castro Pinto等[53]應(yīng)用CAF聯(lián)合帶蒂SCTG重建牙齦乳頭2例，取腭側(cè)上皮下結(jié)締組織卷塞至牙間隙，獲得了穩(wěn)定的血供。這2例分別是Ⅲ類[47]牙齦乳頭退縮伴米勒Ⅳ類牙齦退縮和僅Ⅱ類[47]牙齦乳頭退縮患者，術(shù)后4個(gè)月其接觸點(diǎn)-牙齦乳頭頂點(diǎn)距離分別減少了3.5和2 mm，減少比例約50%和80%，隨訪1年其牙齦乳頭無明顯退縮。CAF聯(lián)合帶蒂組織瓣移植可能對(duì)于伴有米勒Ⅳ類牙齦退縮的牙齦乳頭退縮有較好的治療效果。

4.2.3 自體骨移植 目前，聯(lián)合SCTG或帶蒂齦瓣重建牙齦乳頭的術(shù)式應(yīng)用較為廣泛，結(jié)合骨增量技術(shù)的牙齦乳頭重建報(bào)道較少。Muthukumar等[54]采用CAF結(jié)合自體骨增量、SCTG重建Ⅲ類[47]牙齦乳頭退縮病例，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，齦乳頭重新充盈90%的牙間隙。牙齦乳頭高度取決于牙周附著水平和骨水平，恢復(fù)牙槽間隔骨組織水平才能真正意義上縮短接觸點(diǎn)-牙槽嵴頂距離，對(duì)于骨喪失的病例進(jìn)行骨再生是必要的[54]。

自體骨移植時(shí)，骨松質(zhì)可能是更好的選擇。Azzi等[55]報(bào)道了3例自體骨移植重建牙齦乳頭的病例，手術(shù)取上頜結(jié)節(jié)區(qū)塊狀骨，修整形態(tài)后鈦釘固定，CAF聯(lián)合SCTG覆蓋術(shù)區(qū)，術(shù)后1年效果穩(wěn)定。但在報(bào)道的3個(gè)病例中有1例失敗，失敗的原因可能是所取的骨塊是純骨密質(zhì)，血供較差。因?yàn)樾枰窃隽康牟±茄乐苎讓?dǎo)致的牙槽間隔骨喪失，在這狹窄有限的空間，如何克服血供不良仍待進(jìn)一步探究。

4.2.4 生物替代材料 自體軟、硬組織移植大多需要開辟第二術(shù)區(qū)，增加患者疼痛不適和術(shù)后并發(fā)癥，于是生物替代材料被用于牙齦乳頭重建。Geurs等[56]進(jìn)行顆粒化異種無細(xì)胞真皮基質(zhì)注射治療重建齦乳頭，術(shù)后4個(gè)月其齦乳頭高度保持穩(wěn)定。Yamada等[57]以骨髓來源間充質(zhì)干細(xì)胞作為種子細(xì)胞、PRF提供生長因子、透明質(zhì)酸作為支架重建齦乳頭，在5年的隨訪期間，全部齦乳頭保持穩(wěn)定。Ahila等[58]在評(píng)估治療25例Ⅰ類和Ⅱ類[47]齦乳頭退縮的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用保留牙齦乳頭切口結(jié)合PRF植入，術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，鄰牙接觸點(diǎn)到齦緣的距離從基線的4.38 mm減小至0.36 mm。生物替代材料可結(jié)合微創(chuàng)術(shù)式，避免了第二術(shù)區(qū)的開辟，減少術(shù)后不適；但其在重建牙齦乳頭中的作用是否優(yōu)于自體移植物尚缺乏充分的臨床證據(jù)。

5 總結(jié)與展望

牙齦乳頭保留與重建的關(guān)鍵在于血供，減少牙齦乳頭切口和松弛切口有利于保障血供；聯(lián)合上皮下結(jié)締組織移植術(shù)或帶蒂齦瓣移植能提高牙齦乳頭重建成功率；對(duì)于伴有嚴(yán)重骨缺損的病例，必要時(shí)需結(jié)合骨移植。顯微手術(shù)技術(shù)在保障血供的同時(shí)能減少唇側(cè)瘢痕的生成，可能成為牙齦乳頭保留與重建手術(shù)的發(fā)展趨勢。不同的齦乳頭保留切口設(shè)計(jì)具有各自的最佳適應(yīng)證，現(xiàn)有證據(jù)提示，滿足手術(shù)目的的微創(chuàng)切口保留齦乳頭的效率最佳，如非牙齦乳頭切口、隧道技術(shù)等。但是，目前對(duì)于牙齦乳頭保留與重建的研究以病例報(bào)道為主，鮮有前瞻性研究，尚缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，如臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這些在未來的研究中還需進(jìn)一步完善。