DRGs質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量的影響

李夢(mèng)

目前，DRGs是全世界公認(rèn)的一種比較先進(jìn)的支付方式，是一種病人分類(lèi)方案，制定統(tǒng)一疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療資源利用達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。DRGs有助于激勵(lì)醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，從而提高效率，保證質(zhì)量，調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，提高診斷率，縮短患者住院天數(shù)，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，利于費(fèi)用控制。

一、DRGs的定義

對(duì)于DRGs的定義，包括以下內(nèi)容：（1）為患者疾病分類(lèi)的方案。屬于一種病例組合方法，其核心思想為把具有某方面相同特征的病例歸入到一組，便于管理。（2）DRGs分類(lèi)基礎(chǔ)為患者的主要診斷、次要診斷、是否手術(shù)、年齡、并發(fā)癥、合并癥等。（3）把醫(yī)院對(duì)患者治療、所發(fā)生費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定提供基礎(chǔ)。

二、DRGs的產(chǎn)生發(fā)展歷程

DRGs最初產(chǎn)生自美國(guó)，在二十世紀(jì)70年代為科學(xué)開(kāi)展醫(yī)療評(píng)價(jià)，由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心對(duì)169所醫(yī)院的70萬(wàn)份病歷進(jìn)行分析，提出一種新型住院患者病例組合方案，且首次定名是DRGs?；诟顿M(fèi)需要，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局資助了該項(xiàng)研究，且研制完成第二代DRGs，其構(gòu)成現(xiàn)有版本基礎(chǔ)。

三、DRGs質(zhì)量管理

根據(jù)患者疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式等對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，且分成不同組別;將醫(yī)院對(duì)患者治療、所發(fā)生費(fèi)用等聯(lián)系起來(lái)，制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是預(yù)付費(fèi)實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ)。

四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量常規(guī)管理

按照《醫(yī)療服務(wù)管理辦法》制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí);構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理委員會(huì)，相關(guān)人員出任組長(zhǎng)、成員，定期深入臨床調(diào)查，抽取、檢查問(wèn)題所在，且制定相應(yīng)解決措施;組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)管理知識(shí)、合理用藥意識(shí)等。

DRGs可有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理難度以及費(fèi)用;為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估提供可相互比較、科學(xué)的分類(lèi)方法;利于醫(yī)療費(fèi)用控制和宏觀預(yù)測(cè)。在醫(yī)療費(fèi)用支付制度中DRGs應(yīng)用的基本出發(fā)點(diǎn)為保險(xiǎn)給付方并非按患者在院實(shí)際花費(fèi)付賬，而是按疾病種類(lèi)、治療方式、嚴(yán)重程度等進(jìn)行相關(guān)分組付賬。對(duì)于病情不同、患者不同以及治療方式不同等則有不同對(duì)應(yīng)的DRG編碼。

五、DRGs分組出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題

在使用過(guò)程中可能為追求高權(quán)重，而提高病例組合指數(shù)值，編碼員或者醫(yī)生根據(jù)分組規(guī)則在診斷、主診選擇、手術(shù)填寫(xiě)上造假，人工抽查很難全面審核而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。為了規(guī)避低風(fēng)險(xiǎn)死亡，存在違背編碼規(guī)則，而選擇錯(cuò)誤主診，導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)生由于疾病權(quán)重，而不愿收治住院天數(shù)超常、終末期或者后遺癥康復(fù)期患者。有些為了縮短患者住院天數(shù)，可能會(huì)提前讓危重疑難患者出院，出現(xiàn)治療療程不足反復(fù)住院的情況發(fā)生。以上這些情況的出現(xiàn)嚴(yán)重影響DRGs公正性，且不符合DRGs使用初衷，同時(shí)因疾病入組合理性審核工作量大、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)以及問(wèn)題復(fù)雜多樣，醫(yī)院信息和監(jiān)管方不對(duì)稱(chēng)，使得監(jiān)管部門(mén)無(wú)法徹底監(jiān)管，最終導(dǎo)致DRGs付費(fèi)不具合理性。

缺乏專(zhuān)業(yè)人才，由于DRGs應(yīng)用涉及面比較廣，相關(guān)工作人員從分組直到指標(biāo)結(jié)果展示需具備病案管理、疾病編碼、質(zhì)量監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)。當(dāng)醫(yī)院對(duì)于分組結(jié)果存在疑問(wèn)時(shí)，由于缺乏專(zhuān)業(yè)人才答疑解惑，導(dǎo)致分組結(jié)果權(quán)威性產(chǎn)生影響。

信息化建設(shè)不健全，應(yīng)用成本高，應(yīng)用過(guò)程中需DRGs分組系統(tǒng)、病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)等支撐才能確保DRGs有效的開(kāi)展，需要病案、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)管等共同參與。因DRGs的復(fù)雜性，人力成本、管理成本增加，同時(shí)目前醫(yī)院、商保、醫(yī)保等缺乏建設(shè)體系，信息化共享共識(shí)未達(dá)成。

六、建議

1強(qiáng)化病案管理，確保病案首頁(yè)質(zhì)量

DRGs數(shù)據(jù)來(lái)自病案首頁(yè)信息，對(duì)醫(yī)生病案首頁(yè)信息填寫(xiě)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并強(qiáng)化，確保醫(yī)生意識(shí)到病案首頁(yè)質(zhì)量同DRGs的關(guān)系，提高病案信息完善意識(shí)，嚴(yán)格按相關(guān)要求操作，了解并發(fā)癥、診斷結(jié)果等書(shū)寫(xiě)。強(qiáng)化病案質(zhì)量管理監(jiān)管力度，及時(shí)反饋問(wèn)題，不斷改進(jìn)信息系統(tǒng)，對(duì)首頁(yè)進(jìn)行實(shí)時(shí)糾錯(cuò)，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、高效的傳輸。病案管理人員要具備相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，使分析能力、管理能力提高。

2推廣和建立成熟醫(yī)保同醫(yī)院聯(lián)動(dòng)DRGs系統(tǒng)

目前我國(guó)屬于DRGs支付的試點(diǎn)階段，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與DRGs要求存在不相適應(yīng)。因此，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)院部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)建立系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，利于跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享機(jī)制建設(shè)，防止重復(fù)投資。

3強(qiáng)化相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)

由于DRGs醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、病案、信息、質(zhì)控等缺乏復(fù)合型人才，且各部門(mén)之間存在溝通不暢的現(xiàn)象。因此，要強(qiáng)化相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，確保相關(guān)從業(yè)人員熟悉、掌握管理理論，提高責(zé)任心，為應(yīng)用機(jī)構(gòu)提供答疑解惑，推動(dòng)支付體系改革實(shí)施以及持續(xù)發(fā)展，提高應(yīng)用效果。

七、總結(jié)

隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方法的改進(jìn)，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中DRGs質(zhì)量管理得到廣泛應(yīng)用。有研究證實(shí)，DRGs質(zhì)量管理可降低醫(yī)療費(fèi)用糾紛發(fā)生率，并提高服務(wù)質(zhì)量滿意度。