基于DRGs的北京市XX區(qū)公立醫(yī)院成本優(yōu)化研究

孫俐娜

摘 要 國家大力推行DRGs收付費方式改革，對公立醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求。但從北京市XX區(qū)當前公立醫(yī)院成本核算的狀況來看，基本是以科室部門為主，或者以項目為主，還未開展病種核算，仍然存在領(lǐng)導班子對成本核算重視不足、專業(yè)人員配備不到位、核算標準不統(tǒng)一和分攤依據(jù)不合理諸多問題。為使XX區(qū)公立醫(yī)院的DRGs順利實施，本文提出幾點建議：提高病案首頁信息質(zhì)量，保證DRGs數(shù)據(jù)分組準確性;完善DRGs成本標準，在標準成本中考慮動態(tài)價格水平波動的影響，優(yōu)化成本核算方法，搭建科學的病種核算架構(gòu)，提高成本數(shù)據(jù)精確度;加強成本分析，為公立醫(yī)院節(jié)約成本，增加效益;加強所有員工的成本管控意識;完善績效考核體系，調(diào)整評價范圍，考核多項指標與醫(yī)生績效考核匹配，增強醫(yī)療服務積極性;體現(xiàn)醫(yī)生服務價值，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升，滿足病患診療需求的目標。

關(guān)鍵詞 DRGs 臨床路徑 公立醫(yī)院 成本優(yōu)化

從醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展情況來看，現(xiàn)實的行業(yè)特點造成了醫(yī)療機構(gòu)的改革推進艱難，對成本管理尚未建立科學的管理體系。多數(shù)醫(yī)院都以高成本的投入和高成本的管理模式，對費用和成本的管控沒有構(gòu)建合理的體系，醫(yī)療資源存在閑置和浪費的現(xiàn)象。加之在多年的財政補助不足的情況下，醫(yī)院的成本管理沒有其他的創(chuàng)新和改變，成本費用都處于高位，醫(yī)院的收益甚微。公立醫(yī)院需要在市場環(huán)境變化下調(diào)整管理方式，醫(yī)院的成本控制和財務管理要適應市場變化需要而改革。

疾病相關(guān)診斷分組，英文名稱是Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs，主要是對疾病的種類進行分類付費的模式，是目前全球諸多醫(yī)療機構(gòu)成本管控的先進方案之一。DRGs的理論依據(jù)是邊際成本的經(jīng)濟理論運用到醫(yī)療服務供給，由于醫(yī)療服務的特殊性，需要一定的規(guī)則措施來安排，推動醫(yī)療服務符合商品市場的經(jīng)濟學規(guī)律。北京市XX區(qū)擬在區(qū)屬公立醫(yī)院中全面推行DRGs，據(jù)此，本文探討在DRGs模式下成本的優(yōu)化策略，以提高醫(yī)院的內(nèi)控管理水平，改變成本管理模式，提高醫(yī)院的醫(yī)療資源運營效率。

一、XX區(qū)公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

XX區(qū)共有11家區(qū)屬公立醫(yī)院，其中，三級醫(yī)院6家，二級醫(yī)院5家。醫(yī)院成本管理的目的應當是全面、真實、準確地反映醫(yī)院成本信息，強化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。但是，從當前XX區(qū)公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀來看，各醫(yī)院成本管理意識參差不齊。部分醫(yī)院管理理念較為陳舊，還停留在總收入減總支出的核算模式，并存在領(lǐng)導班子對成本核算重視不足、專業(yè)人員配備不到位、核算標準不統(tǒng)一和分攤依據(jù)不合理諸多問題。

目前，我國在成本核算模式上主要采用以下幾種模式：科室成本核算模式、醫(yī)療服務項目成本核算模式、病種成本核算模式、診斷次數(shù)成本核算模式。雖然制度要求具備一定條件的公立醫(yī)院必須實行科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算，最終實現(xiàn)病種成本核算，但從XX區(qū)實際操作層面來看，目前11家區(qū)屬公立醫(yī)院全部實行科室成本核算。其中，6家三級醫(yī)院中有4家，5家二級醫(yī)院中有1家按月上報市統(tǒng)一的成本核算報表，可按項目成本進行核算，其余醫(yī)院按科室進行成本核算。由此可見，在實際成本核算的操作中，科室成本核算模式是目前XX區(qū)公立醫(yī)院最主要的成本核算方法，并未能實現(xiàn)按病種成本核算?，F(xiàn)在的成本核算的分攤方法缺乏科學性和合理性，分攤方法過于簡單，例如，簡單地通過占用面積、人員數(shù)量、科室診療人數(shù)、項目工作量來進行簡單的分攤，收入和費用不能對應配比。

很多醫(yī)院對成本核算工作不夠重視，以費用為基礎(chǔ)的成本核算模式已經(jīng)在管理者腦中形成固化思維，導致成本核算數(shù)據(jù)的精準性和實用性不強。此外，由于成本核算層次只到達科室層面，因此醫(yī)院的成本分析也只停留在科室成本分析的層面。分析內(nèi)容的不夠細化直接導致無法準確找到醫(yī)院成本關(guān)鍵控制點，并且在醫(yī)療行為缺乏標準化操作的情況下，進而從成本角度有很多不合理因素。

因此，目前XX區(qū)公立醫(yī)院急需加強成本核算的精細化，進一步細化成本核算對象，將成本核算層次由科室層面逐漸向項目成本過渡，最終實現(xiàn)病種成本核算。將成本核算管理內(nèi)化到各崗位績效考核中，增強各崗位成本管控意識的同時，實現(xiàn)成本精細化、精準化核算，促進醫(yī)生診療流程、行為的規(guī)范，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)院的運營效率，提高患者滿意度。

二、DRGs對公立醫(yī)院成本優(yōu)化的意義

（一）醫(yī)療服務價值與成本的有效平衡

醫(yī)生在傳統(tǒng)的支付體系中，無法增強正常的工作動力，無法在服務范圍內(nèi)得到合理的薪酬。醫(yī)生的服務效率和工作質(zhì)量很難提高，積極性受到打擊，服務質(zhì)量降低，醫(yī)生的服務口碑差。絕大多數(shù)醫(yī)生都不考慮提高自己的醫(yī)療技術(shù)，過分追求額外利益，過度醫(yī)療服務行為屢見不鮮，從而引發(fā)一系列醫(yī)療糾紛。在醫(yī)療服務過程中如何有效體現(xiàn)醫(yī)生服務價值，同時改變醫(yī)生的管理模式成為關(guān)鍵。在公立醫(yī)院實施DRGs，對醫(yī)生根據(jù)臨床路徑進行選擇造成影響，約束和管理醫(yī)生醫(yī)療服務行為，發(fā)揮醫(yī)療服務過程中的調(diào)控作用，進而達到成本管控的目的。改變醫(yī)生對臨床路徑的選擇，提高醫(yī)院運營效率，醫(yī)院在成本控制方面提升運營效益考核、服務水平和工作質(zhì)量，對醫(yī)生的薪酬價值體現(xiàn)有密切的關(guān)聯(lián)。DRGs既引導醫(yī)生醫(yī)療服務價值的合理體現(xiàn)，又調(diào)控了醫(yī)療過程中發(fā)生的成本，也體現(xiàn)了醫(yī)生真實勞動價值，對增強醫(yī)生的診療行為動力和工作積極性都起到了促進作用，實現(xiàn)了DRGs平衡醫(yī)療服務價值和成本管理控制的目的。

（二）DRGs實施的成本優(yōu)化

DRGs的概念是20世紀60年代耶魯大學提出的，初衷就是為了幫助醫(yī)院控制醫(yī)療費用的不合理增長，并將其作為現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的工具。DRGs推廣的是以臨床路徑的疾病成本核算，而不再依據(jù)醫(yī)療服務項目收費，病人實際負擔的費用與醫(yī)生提供的醫(yī)療服務項目無關(guān)。醫(yī)生使用越多的醫(yī)療資源和藥品衛(wèi)材，醫(yī)院的虧損越大，倒逼醫(yī)院優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、降低運營成本。如果構(gòu)建了系統(tǒng)化的疾病診斷分類、定額支付的模式系統(tǒng)，就可以實現(xiàn)診療服務的費用支付規(guī)范化，醫(yī)療資源利用效率化。通過構(gòu)建DRGs成本核算，進一步加強醫(yī)院服務質(zhì)量管控，醫(yī)院積極主動地合理控制成本和費用，減少誘導性醫(yī)療服務或藥品消費。其最終目標是成本優(yōu)化，在實際流程安排中進一步提高醫(yī)院的內(nèi)控管理水平，強化費用和成本管理，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益和運營效益，體現(xiàn)醫(yī)院公益性。

三、基于DRGs的XX區(qū)公立醫(yī)院成本優(yōu)化策略

（一）提高病案首頁信息準確度

病案首頁記載了患者的病案登記、疾病分類、審查等內(nèi)容，是DRGs成本核算的基礎(chǔ)信息來源。病案首頁信息的準確性、完整性、規(guī)范性是保障DRGs成本核算順利開展的關(guān)鍵。XX區(qū)公立醫(yī)院應關(guān)注病案首頁信息生成的3個關(guān)鍵崗位：患者主治醫(yī)生、病案管理員及疾病編碼員。要求醫(yī)生在病情診斷時嚴格遵循相關(guān)準則，避免填寫的病案首頁發(fā)生診斷與所填內(nèi)容不符或遺漏的情況。病案管理員提取醫(yī)生填寫的情況輸入電子病例后，疾病編碼員要具備從患者病歷中發(fā)現(xiàn)并修正問題的專業(yè)業(yè)務水平，并能及時與醫(yī)生溝通，保證病歷首頁信息的準確，為DRGs成本核算打下基礎(chǔ)。

（二）加強成本管理意識

為加強XX區(qū)公立醫(yī)院的成本管理意識，應開展全員的成本管理培訓。這樣可以使成本理念在每一位管理者和醫(yī)生的頭腦中建立，使醫(yī)院從上到下，每個部門、每個崗位、每位員工都樹立正確的成本管理理念;意識到成本控制的好壞直接關(guān)系著醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的優(yōu)劣，與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展息息相關(guān)。這體現(xiàn)了醫(yī)院管理者對成本工作的重視程度，自發(fā)主動地參與到成本管理的工作中來;并通過對不同類別的員工進行成本事前、事中、事后全過程的培訓，建立成本責任制度;加強對成本管理的監(jiān)督，責任到人，定期考核，做到事前有學習、事中有監(jiān)督、事后有考核的全過程成本管理體系。

（三）優(yōu)化成本核算方法，提高成本數(shù)據(jù)精確度

病種成本核算是以病種為核算對象，按照一定的流程和方法，系統(tǒng)地記錄、歸集、分配和計算疾病診治所消耗的全部資源的過程。病種成本核算要比傳統(tǒng)的成本核算方法更為精確和便捷，其已經(jīng)是今后發(fā)展的必然趨勢。DRGs對相關(guān)病種進行了分組，同時考慮了病種組內(nèi)的同質(zhì)性與組間的差異性，以及疾病嚴重程度在內(nèi)的諸多相關(guān)性因素，其實質(zhì)上是病種的深化運用。完善的病種成本核算是DRGs成本核算的基礎(chǔ)。

XX區(qū)公立醫(yī)院首先應搭建科學的病種核算架構(gòu)，重視成本核算的全面型，在主流的病種成本核算方法，如作業(yè)成本法、費用成本轉(zhuǎn)換法、醫(yī)療項目疊加法和基于臨床路徑成本核算法中根據(jù)各醫(yī)院的實際情況，選擇適合自身的最佳病種成本核算方法。通過精細化核算，首先使直接成本得到準確核算，再梳理成本分攤中存在的各種問題，將醫(yī)院的各項成本費用進行合理的分類，對各項業(yè)務進行劃分，綜合應用多種費用分攤計算方法建立規(guī)范的費用分攤計算方法，增強分攤計算的準確性，增強成本數(shù)據(jù)整體的精確性。

（四）完善DRGs成本標準和加強成本分析

我國大部分地區(qū)三甲醫(yī)院都依托歷史發(fā)生的費用作為DRGs成本核算的基礎(chǔ)。國內(nèi)逐步實施DRGs的制度安排和體系設計，絕大多數(shù)區(qū)域都采取平均住院費作為成本標準。其中，北京市的DRGs成本標準為相同的DRGs下，同等級公立醫(yī)院社會平均醫(yī)療費用。醫(yī)院開展DRGs成本優(yōu)化，標準成本是基礎(chǔ)。

XX區(qū)公立醫(yī)院應在北京市DRGs成本標準的基礎(chǔ)上，保持標準成本的穩(wěn)定性和先進性。其標準成本不能一成不變，要有評估周期，對標準成本進行周期性的動態(tài)調(diào)整;并在標準成本中考慮加入動態(tài)價格水平波動的影響，可參考居民消費價格指數(shù)確定價格水平波動，將該指數(shù)納入成本管理體系。將計算出DRGs不同的疾病組合的平均住院費用，加入居民消費價格指數(shù)，確定最終的DRGs病例組合標準成本。

在成本分析的過程中，使用PDCA循環(huán)法來不斷分析、發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進、及時整改，構(gòu)建動態(tài)的成本管控體系;細化到成本支出中每個費用實際成本和標準成本之間的差額的變化趨勢，需要有專門的數(shù)據(jù)分析，對差異之處給予標記和統(tǒng)計，形成差異原因分析報告。重點把握關(guān)鍵點，根據(jù)差異分析報告發(fā)現(xiàn)資金占用率大的，按順序排列，并將這些重點內(nèi)容進行特殊標記，作為后期成本管理的關(guān)鍵點。只有在實際操作中不斷優(yōu)化這些重點內(nèi)容，做到執(zhí)行到位、反饋及時、考核有據(jù)等，優(yōu)化控制重點，才能實現(xiàn)降本增效的目的。

（五）基于標準臨床路徑優(yōu)化醫(yī)療成本

臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、降低無效成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。DRGs的付費方式為預付制，作為醫(yī)療質(zhì)量評估方法，標準的臨床路徑實施對成本測算和提高醫(yī)療質(zhì)量有非常重要的作用。XX區(qū)公立醫(yī)院應使用DRGs，結(jié)合各醫(yī)院自身的特點，充分考慮臨床使用習慣，制定一套適合本醫(yī)院的臨床路徑系統(tǒng)，并將臨床路徑管理嵌入HIS系統(tǒng)中，提供變異報告及臨床路徑的執(zhí)行情況。利用高質(zhì)量的臨床途徑，可以調(diào)動醫(yī)務人員充分參與，達到控制醫(yī)療費用、增強醫(yī)療管理能力、快速反映醫(yī)療服務質(zhì)量和成本效益的目的，使醫(yī)院的醫(yī)療資源得到有效的利用，為成本核算提供真實、客觀的依據(jù)。

（六）完善績效考核體系

DRGs成本優(yōu)化和績效考核在醫(yī)療機構(gòu)中的各項活動中有著諸多關(guān)聯(lián)之處，需要兩方面的有效配合，逐步提升管理質(zhì)量。目前，XX區(qū)大部分醫(yī)院績效考核特點是收入減支出的簡單考核模式，沒有注重成本控制考核和醫(yī)療服務質(zhì)量的考核。

XX區(qū)公立醫(yī)院應進一步將DRGs與績效考核相結(jié)合，引入疾病分組的指數(shù)值和權(quán)重判斷不同科室之間的醫(yī)療資源消耗水平。指數(shù)值呈現(xiàn)了病情的難易情況，指數(shù)值高則病情復雜程度高;相對權(quán)重表示資源消耗情況，權(quán)重越高表示資源消耗越多。同一DRGs病例分組，通過疾病分組的指數(shù)值和權(quán)重的模型，醫(yī)生之間的工作效率、診治病種的難易度、資源消耗等都有明顯的呈現(xiàn)，可以對比工作效率的差距、資源消耗的差距。這樣有利于進一步管控資源耗費，合理管控成本，科室間建立成本管控考核管理比較。績效考核評價納入的指標也不能是醫(yī)療創(chuàng)收這個單一的指標，還要將費用支出、次均住院費、床位使用率、搶救成功率、設備使用率、藥品庫存等納入考核，注重醫(yī)療質(zhì)量的考核，通過內(nèi)控管理指標范圍考核，提高績效匹配度，增強醫(yī)生的工作主動性。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展以及醫(yī)改的不斷深化，在藥品零差率及醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的背景下，DRGs下的成本優(yōu)化具有重要的意義。本文針對XX區(qū)公立醫(yī)院成本核算中存在的問題，提出了幾點改進建議，希望XX區(qū)公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，保證DRGs的順利實施，實現(xiàn)醫(yī)療服務價值與成本的有效平衡，緩解醫(yī)院的運營壓力。醫(yī)院積極主動地優(yōu)化成本和費用結(jié)構(gòu)，減少住院、誘導性醫(yī)療服務或藥品消費，進一步助推醫(yī)院的內(nèi)控管理，強化費用和成本管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，最終提升醫(yī)院整體的管理水平，實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益和運營效益，促進醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

（作者單位為北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心）

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