經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染臨床特征及危險因素分析

尹麗霞 高婷 錢海鵬 劉燕 陳寶敏

神經(jīng)外科術(shù)后的手術(shù)部位感染特別是顱內(nèi)感染，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，需及早做出診斷，延誤診治不僅會延長患者的住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時可致患者神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)感染死亡率高達(dá)13%，并會產(chǎn)生永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[1]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底腫瘤切除術(shù)（endoscopic endonasal skull base surgery，EESBS）通過使用內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻顱底入路為顱內(nèi)病變提供微創(chuàng)通道，但由于入路通過非無菌鼻腔，顱內(nèi)感染的潛在高風(fēng)險已經(jīng)引起關(guān)注，成為手術(shù)部位感染監(jiān)測的重點(diǎn)。國外相關(guān)研究顯示[2-4]，經(jīng)鼻道內(nèi)鏡術(shù)后腦膜炎的發(fā)生率為1.2%～9.3%，而開放式顱骨切開術(shù)僅1.52%。但目前國內(nèi)外針對EESBS術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院2011年1月至2016年12月行EESBS的150例患者，深入分析顱內(nèi)感染的臨床特征、感染相關(guān)危險因素，篩選獨(dú)立危險因素，為感染防控提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2016年12月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院行EESBS的患者150例，其中男性64例，女性86例。病理類型：垂體腺瘤84例，脊索瘤16例，Rathke's囊腫8例，顱咽管瘤8例，腦膜瘤4例，顱底肉瘤3例，復(fù)發(fā)進(jìn)展鼻咽癌3例，顱底肉瘤3例，轉(zhuǎn)移性腫瘤3例，復(fù)發(fā)進(jìn)展鼻咽癌3例，神經(jīng)鞘瘤2例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，顱底腺樣囊性癌2例，顱底淋巴瘤2例，海綿狀血管瘤2例，肉芽腫2例，生殖細(xì)胞瘤1例，黑色素瘤1例，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。腫瘤部位：鞍區(qū)腫瘤94例，顱外蝶竇斜坡區(qū)22例，前顱底顱鼻溝通腫瘤11例，位于鞍上顱內(nèi)10例，中顱底溝通腫瘤7例，顱眶溝通腫瘤4例，位于額葉1例，橋小腦角1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用回顧性調(diào)查法，根據(jù)患者的電子病歷、檢驗(yàn)記錄、檢查記錄、麻醉手術(shù)記錄等資料逐項(xiàng)填寫調(diào)查表，建立并錄入Epidata數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括患者年齡、性別、病史（有無合并基礎(chǔ)疾?。?、ASA評分、手術(shù)時間、手術(shù)史、手術(shù)路徑、術(shù)前放化療、術(shù)前顱內(nèi)高壓、圍術(shù)期抗菌藥物使用情況、術(shù)中顱底重建、術(shù)中腦室外/腰大池引流、術(shù)后腦脊液鼻漏等指標(biāo)，分別統(tǒng)計感染組與非感染組的差異。

1.2.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2 號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包括細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫和椎管內(nèi)感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征

150例手術(shù)患者中，男性64例（42.7%），女性86例（57.3%）；ASA 評分＞2 分12例（8.0%）；37例（24.7%）有鼻內(nèi)或開顱手術(shù)史；20例（13.3%）曾接受放化療。

2.2 感染發(fā)生率及感染患者臨床特征

27例患者發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染（表1），感染率為18.0%，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陽性8例，陽性率為29.6%，病原體包括溶血葡萄球菌（2例）、棒狀桿菌（1例）、頭狀葡萄球菌（1例）、弗勞地枸櫞酸菌（1例）、表皮葡萄球菌（1例）、陰溝腸桿菌（1例）、浸麻類芽孢桿菌（1例）。27例顱內(nèi)感染患者中18例（66.7%）發(fā)生腦脊液漏，漏發(fā)生的平均天數(shù)為9.28天。23例患者（85.2%）術(shù)中腦室外引流或腰大池引流，22例患者（81.5%）術(shù)中顱底重建。大部分患者的腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果為低糖、高蛋白、高白細(xì)胞（表1）。

2.3 單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示（表2），術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、未在術(shù)前0.5～1.0 h使用抗菌藥物、術(shù)后腦室外引流或腰大池引流、顱底重建是發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素（P＜0.05）。篩選單因素分析中P＜0.1的因素，以及文獻(xiàn)中報道有意義的因素，納入回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2、未在0.5～1.0 h內(nèi)使用抗菌藥物、術(shù)中進(jìn)行腦室外引流或腰大池引流、術(shù)中顱底重建是術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，表3）。

表1 27例EESBS顱內(nèi)感染患者的臨床特征

表1 27例EESBS顱內(nèi)感染患者的臨床特征（續(xù)表1）

表2 EESBS顱內(nèi)感染危險因素單因素分析 n（%）

表2 EESBS顱內(nèi)感染危險因素單因素分析 n（%）（續(xù)表2）

表3 EESBS顱內(nèi)感染多因素回歸分析

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展，越來越多的顱底疾病可以通過鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)解決，雖為微創(chuàng)，避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)造成的創(chuàng)傷，但手術(shù)通過鼻腔鼻竇均為有菌區(qū)域，術(shù)后感染風(fēng)險增大。目前，國內(nèi)外報道[2-4]EESBS感染率為1.2%～9.3%。陳幼華等[5]對顱腦手術(shù)患者鼻前庭、口咽部采集拭子進(jìn)行培養(yǎng)，200例患者鼻前庭檢出條件致病菌95株，檢出率為47.5%。手術(shù)中器械及植入物均需要經(jīng)過鼻腔這個潛在的污染區(qū)進(jìn)入術(shù)野，因此感染風(fēng)險增高。Kono等[6]對1 000例EESBS患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)開顱或鼻內(nèi)手術(shù)復(fù)雜度高，手術(shù)時進(jìn)行腦室或腦室腹腔引流術(shù)，術(shù)后腦脊液漏為顱內(nèi)感染的危險因素。

本研究的單因素分析顯示，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、未在術(shù)前0.5～1.0 h 使用抗菌藥物、術(shù)中腦室外引流或腰大池引流、術(shù)中顱底重建為顱內(nèi)感染的危險因素。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏通常由于顱底組織缺損或封閉不嚴(yán)，導(dǎo)致腦脊液從不完整顱底漏出。腦脊液漏發(fā)生時，顱內(nèi)外出現(xiàn)相通，病原體可經(jīng)漏口逆行進(jìn)入顱內(nèi)誘發(fā)感染[6-7]?；颊甙l(fā)生顱內(nèi)高壓或預(yù)測顱內(nèi)壓增高時需進(jìn)行腦室外引流或腰大池引流，可能會增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險。術(shù)中顱底重建與顱內(nèi)感染的關(guān)系存在一定的爭議，部分研究表明顱底重建是顱內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素[3]，與本研究結(jié)果一致。顱底重建的方法有多種，分為帶蒂鼻中隔瓣、游離瓣、異體材料。異體材料植入物由于缺乏血供，可能導(dǎo)致病原菌的附著滋生，因此單獨(dú)使用可能會增加感染機(jī)率。但有研究表明使用帶蒂鼻中隔瓣，無排異性，有血管蒂供血，易于存活，其用于顱底重建，可減少腦脊液漏，進(jìn)而減少顱內(nèi)感染[6]。

抗菌藥物的預(yù)防使用對于預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生至關(guān)重要。Stephen等[8]對41例EESBS治療患者抗菌藥物預(yù)防進(jìn)行研究，通過圍手術(shù)期使用平均5天的頭孢曲松抗菌藥物預(yù)防，無1例發(fā)生感染。本研究在術(shù)前使用抗菌藥物種類以酶抑制劑為主，雖然抗菌譜能覆蓋主要病原體，但是酶抑制劑的廣泛使用會增加超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和KPC型碳?xì)涿瓜┟改退幘漠a(chǎn)生；使用時機(jī)方面，感染組55.6%患者未在術(shù)前0.5～1.0 h 內(nèi)使用抗菌藥物，與未感染組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，感染組1例患者在術(shù)前未使用抗菌藥物。術(shù)前0.5～1.0 h使用抗菌藥物可保證在切皮時達(dá)到有效的血藥濃度，成為預(yù)防手術(shù)部位感染的有效手段，但若術(shù)前抗生素使用時機(jī)不正確，會增加感染風(fēng)險[9]。

本研究的多因素分析中，未在術(shù)前0.5～1.0 h使用抗菌藥物、術(shù)中腦室外引流或腰大池引流、術(shù)中顱底重建、BMI≥25 kg/m2為顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素，與單因素研究基本符合，BMI≥25 kg/m2在單因素研究中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但相關(guān)研究[10]認(rèn)為其與顱內(nèi)感染相關(guān)，因此在本研究中納入多因素分析。經(jīng)過回歸分析認(rèn)為其與顱內(nèi)感染具有相關(guān)性。上述因素部分是可控的，也是今后采取防控措施的重要依據(jù)。

通過上述研究，篩選出的EESBS 顱內(nèi)感染危險因素是針對性開展防控措施的重點(diǎn)。建議臨床中應(yīng)更加注重抗菌藥物的規(guī)范使用，根據(jù)病原學(xué)及耐藥特點(diǎn)結(jié)合藥代動力學(xué)以及可穿透血腦屏障等特點(diǎn)，選擇合適的抗菌藥物，精準(zhǔn)防控顱內(nèi)感染。