電子支氣管鏡肺灌洗治療對AECOPD合并型呼吸衰竭患者肺功能及動脈血氣的影響

慢性阻塞性肺疾病屬于呼吸內(nèi)科的常見疾病，多因勞累、感染等原因進展為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），患者咳嗽喘息等加重，若不及時治療，可危及生命[1]。AECOPD 患者多伴有不同程度的呼吸衰竭，在臨床中多采用有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合內(nèi)科保守治療為主，其中內(nèi)科保守治療包括長程氧療以及給予支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素類藥物等，但是藥物治療效果有限，不良反應較多，而且容易出現(xiàn)耐受性，尤其是呼吸肌疲勞患者應慎用[2]。近幾年，電子支氣管鏡肺灌洗以及無創(chuàng)正壓通氣成為治療AECOPD合并呼吸衰竭的重要措施，療效滿意，可明顯改善患者的缺氧狀況，促進了患者呼吸功能恢復[3]。本研究分析了電子支氣管鏡肺灌洗治療對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及動脈血氣的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月～2019年6月收治的64例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對象，入選標準：①均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南中規(guī)定的診斷標準[4]，Ⅱ型呼吸衰竭均符合內(nèi)科學中的相關(guān)診斷標準[5]；②無電子支氣管鏡肺灌洗、無創(chuàng)正壓通氣等本研究治療禁忌證； ③靜息狀態(tài)下呼吸頻率＞30次/min；④AECOPD 發(fā)病至治療時間在5d 之內(nèi)。排除標準：①存在精神或智力障礙無法進行通氣治療者；②行氣管插管者；

③合并高血壓、巨型肺大泡或者嚴重間質(zhì)性肺疾病者；④伴有心功能不全、重度心律失常無法行支氣管鏡肺灌洗者；⑤入組前6個月內(nèi)行食管、面部或呼吸道手術(shù)者；⑥動脈血氧飽和度（SaO2）＜60%、呼吸停止或者血流動力學不穩(wěn)定者。64例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男19例，女13例；年齡47～76歲，平均（64.34±4.29）歲；病程2～17年，平均（10.26±3.14）年。對照組男20例，女12例；年齡48～79歲，平均（65.19±4.06）歲；病程2～16年，平均（10.31±3.27）年。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入院后兩組患者均給予常規(guī)治療，包括痰液引流、翻身拍背、持續(xù)低流量吸氧，糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，行營養(yǎng)支持，并給予解痙、支氣管擴張、化痰、糖皮質(zhì)激素以及抗菌藥物等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對照組加用無創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸機選用偉康BIPAP 無創(chuàng)呼吸機，采取口鼻面罩，模式為S/T 模式，將起始吸氣壓設(shè)置為10cmH2O，呼氣壓設(shè)置為4cmH2O，備用呼吸頻率為12次/min，目標潮氣量為400ml；先給予適應性通氣，30min 后將吸氣壓調(diào)整至14cmH2O，呼氣壓調(diào)整至5cmH2O；根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整呼吸機參數(shù)，縮短通氣時間直至完全撤機；每日1～3次，每次通氣3～5h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用電子支氣管鏡肺灌洗治療，無創(chuàng)正壓通氣治療1h 后進行；治療前監(jiān)測患者生命體征以及SaO2，并進行X 線檢查，鼻咽部麻醉，采用日本賓得PENTAX EB-1575K 型電子支氣管鏡，經(jīng)鼻插入，逐一檢查患者的氣管以及各級支氣管，然后抽取痰液，對于肺部有陰影的患者則留取痰液送檢，進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；痰液黏稠患者則將0.9%氯化鈉注射液和依替米星200mg 配成20ml 灌洗液，反復進行灌洗，直到灌洗液澄清；在灌洗治療過程中，如果患者心率明顯降低或者升高，或者有新的心律失常出現(xiàn)則暫停灌洗，并加大氧流量，待穩(wěn)定后再給予灌洗治療?？偣嘞磿r間維持在15～20min 以內(nèi)，根據(jù)患者耐受情況以及痰液量，2～3d 進行1次灌洗治療，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療前及治療2周后肺功能、動脈血氣、生命體征變化情況，記錄患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)局，肺功能包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC 比值，動脈血氣指標包括pH、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2），生命體征指標包括心率、呼吸頻率、舒張壓和收縮壓。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標比較治療2周后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC 均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者動脈血氣指標比較治療2周后，觀察組pH、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者生命體征比較治療2周后，觀察組舒張壓、呼吸頻率、收縮壓以及心率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者治療前后肺功能指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肺功能指標比較（±s）

組別例數(shù) FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 1.24±0.27 1.56±0.39 2.32±0.38 2.79±0.28 53.44±5.06 55.91±2.78對照組 32 1.22±0.29 1.35±0.36 2.34±0.39 2.52±0.31 52.14±5.18 53.57±3.06 t 0.285 2.238 -0.208 3.656 1.015 3.202 P 0.776 0.029 0.836 0.000 0.314 0.002

表2 兩組患者治療前后動脈血氣指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后動脈血氣指標比較（±s）

組別例數(shù) pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 7.16±0.26 7.38±0.19 69.78±6.56 49.76±5.03 54.73±5.96 72.45±6.38對照組 32 7.15±0.24 7.28±0.21 69.34±7.04 58.57±5.32 55.03±6.18 62.29±5.47 t 0.160 2.197 0.259 -6.807 -0.198 6.839 P 0.873 0.032 0.797 0.000 0.844 0.000

表3 兩組患者治療前后生命體征比較（±s）

表3 兩組患者治療前后生命體征比較（±s）

組別例數(shù) 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 106.34±13.49 79.24±10.58 26.13±4.97 19.47±4.68 133.56±10.09 121.54±6.85 91.95±9.02 80.56±7.58對照組 32 106.17±12.86 86.45±10.27 26.35±5.04 23.26±4.38 132.89±10.12 126.43±7.06 92.09±9.14 85.34±7.27 t 0.051 -2.766 -0.176 -3.380 0.265 -2.812 -0.061 2.811 P 0.959 0.007 0.861 0.001 0.792 0.006 0.951 0.006

2.4 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸比較觀察組咳嗽咳痰消失時間、發(fā)熱消失時間以及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 不良反應兩組患者在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中不良反應以胃腸脹氣及面部紅斑為主，通過給予胃動力藥、間斷脫機等處理后癥狀緩解，未影響治療；觀察組在電子支氣管鏡肺灌洗治療過程中出現(xiàn)短暫性竇性心動過速2例，低氧血癥加重9例，均屬于一過性，給予暫緩操作、調(diào)整氧流量等處理后緩解。

表4 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)局比較（±s）

表4 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸結(jié)局比較（±s）

組別例數(shù) 發(fā)熱消失時間（d）咳嗽咳痰消失時間（d）住院時間（d）死亡率[n（%）]觀察組 32 7.28±1.94 15.79±4.07 18.34±5.79 2（6.25）對照組 32 9.56±2.48 19.23±4.36 24.07±6.49 5（15.63）χ2/t -4.096 -3.623 -3.727 1.444 P 0.000 0.002 0.000 0.229

3 討論

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭一般給予呼吸興奮劑、抗生素以及糖皮質(zhì)激素等藥物治療，雖然患者的通氣量有一定提高，但是不可避免地會出現(xiàn)呼吸肌疲勞，而且藥物發(fā)揮作用時間長，導致部分患者病情加重，進而行氣管切開或者氣管插管，增加了患者痛苦[6]。機械通氣為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療的有效方案，可通過改善通氣、改善呼吸肌疲勞以及降低呼吸能耗等來糾正呼吸衰竭，改善患者呼吸功能[7]。雖然有創(chuàng)機械通氣療效滿意，但極易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎以及氣道黏膜損傷等并發(fā)癥[8]；而無創(chuàng)正壓通氣不僅具有較好的治療效果，還避免了有創(chuàng)機械通氣引起的并發(fā)癥，減少了插管的發(fā)生[9]。

英國胸科協(xié)會指出[10]，AECOPD 患者可首選無創(chuàng)正壓通氣作為輔助治療手段；中華醫(yī)學會指出[11]，早期AECOPD 患者應用無創(chuàng)正壓通氣治療可獲得滿意療效；蔡志明等[12]亦認為，在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中，無創(chuàng)正壓通氣治療的臨床效果顯著。當AECOPD 患者并發(fā)呼吸衰竭后，此時患者的氣道阻力會顯著提高，通過無創(chuàng)正壓通氣借助壓力支持通氣來改善患者的通氣及換氣，患者自主呼吸及控制呼吸并存，可有效減輕機械通氣與患者自主呼吸之間的拮抗，不僅減小了對患者血流動力學的影響，而且減輕了容積性損傷[13]；吸氣相吸氣壓比較高時，可降低呼吸道阻力，使患者通氣/血流比得到改善，進而改善了呼吸功能，促進了二氧化碳的排出，保證了氧供，可減少呼吸肌做功，從而緩解了患者呼吸肌疲勞[14]；在呼氣相呼吸壓較低時，可發(fā)揮呼氣末壓通氣的作用，不僅能夠減少呼吸功耗，而且避免了小氣道的閉塞，改善了彌散功能，促進了肺泡內(nèi)二氧化碳的排出。同時，無創(chuàng)正壓通氣還具有機械性支氣管擴張的作用。在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療過程中，無創(chuàng)正壓通氣能夠使回心血量明顯減少，減輕了心臟前負荷，改善了患者氧合功能，進而減輕了肺水腫，從而有利于改善患者的心功能[15]。

電子支氣管鏡肺灌洗治療具有獨特優(yōu)勢，首先，電子支氣管鏡能夠達到氣管以及各級支氣管，可以徹底清除肺泡以及支氣管內(nèi)的分泌物，從而緩解了氣道阻塞情況；其次，可以在直視下仔細觀察患者氣管以及各級支氣管的黏膜病變情況，有利于給予針對性處理，從而減少了黏膜水腫的發(fā)生[16]；第三，能夠吸出位置較深的痰液，可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進行針對性抗炎治療[17]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療及無創(chuàng)正壓通氣治療的基礎(chǔ)上加用電子支氣管鏡肺灌洗治療，明顯改善了患者的酸中毒、缺氧，且生命體征亦有一定改善；同時，縮短了患者住院時間以及癥狀消失時間，進一步縮短了病程。因此，在常規(guī)治療及無創(chuàng)正壓通氣治療的基礎(chǔ)上，加用電子支氣管鏡肺灌洗治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可明顯改善患者的生命體征、血氣狀況以及肺功能，縮短了病程及癥狀改善時間，其臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，值得臨床重視。