新生兒低血糖性腦病MR評(píng)價(jià)中優(yōu)先掃描序列的臨床價(jià)值*

王君霞 王昭華 王 飛 馬得廷

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬泰山醫(yī)院 ，山東 泰安 271000

低血糖癥是新生兒時(shí)期最常見(jiàn)的代謝紊亂，持續(xù)或嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)可引起新生兒腦病并導(dǎo)致永久性腦損傷[1]，即新生兒低血糖性腦病，從而威脅患兒的生命健康。因此對(duì)新生兒低血糖性腦病及時(shí)診斷是重要的，因?yàn)榫o急治療可能改變疾病的進(jìn)展和未來(lái)的預(yù)后[1]。MRI是評(píng)價(jià)新生兒低血糖性腦病的最佳檢查方法，新生兒低血糖性腦病的MRI表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外已有許多文獻(xiàn)報(bào)道。近年來(lái)FLAIR序列、DWI序列、T1WI增強(qiáng)掃描，擴(kuò)散張量成像和磁共振波譜成像也陸續(xù)應(yīng)用到新生兒低血糖性腦病的評(píng)價(jià)中，并取得了較多的研究成果。然而大量MR成像掃描技術(shù)、脈沖序列應(yīng)用于新生兒掃描，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致掃描時(shí)間長(zhǎng)，從而不利于新生兒低血糖性腦病的快速診斷和評(píng)價(jià)。鑒于此，本研究通過(guò)回顧性分析比較不同MRI脈沖序列對(duì)新生兒低血糖性腦病的評(píng)價(jià)，旨在探討MR快速評(píng)價(jià)新生兒低血糖性腦病的最優(yōu)序列，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象

所有病例來(lái)自我院從2012年7月到2019年7月出生的足月新生兒，因圍產(chǎn)期低血糖入住新生兒病房并接受過(guò)MRI掃描檢查，最終臨床確診為新生兒低血糖性腦病的患兒。符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患兒納入研究[2]：①符合新生兒低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，低血糖定義為血糖<2.56 mmol/L，嚴(yán)重低血糖<1.5mmol/L；②有癥狀性低血糖的臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性發(fā)紺、震顫、驚厥、反應(yīng)差、拒乳、呼吸暫停、嗜睡等；③影像檢查存在腦損傷，并除外缺氧缺血性腦病、感染性疾病等其它引起腦損傷的疾病；④MRI檢查包括橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR和DWI序列。共計(jì)32例。

1.2MR掃描設(shè)備及成像參數(shù)

采用西門(mén)子Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR掃描機(jī)，頭顱線圈。掃描時(shí)盡量保持患兒鎮(zhèn)定，必要時(shí)給予10%水合氯醛0.5ml/kg口服，檢查過(guò)程中注意保暖，保護(hù)患兒聽(tīng)力，并有一名對(duì)復(fù)蘇和磁共振掃描程序有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生陪護(hù)。常規(guī)MRI掃描包括橫軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI和矢狀位T1WI。掃描參數(shù)如下：橫軸位和矢狀位T1WI采用自旋回波(SE)序列：TR/TE=550ms/12ms，矩陣為256×256，掃描時(shí)間均為1分48秒。橫軸位T2WI采用快速自旋回波(TSE)序列：TR/TE=5200 ms/113 ms，矩陣為448×448，掃描時(shí)間2分53秒。橫軸位FLAIR序列：TR/TE=7850 ms/117 ms，矩陣為256×256，掃描時(shí)間2分54秒。橫軸位DWI序列：b值為0、1000 s/mm2，TR=3300 ms，TE=94 ms，矩陣192×192，掃描時(shí)間1分4秒。所有掃描序列掃描層厚均為5 mm，層間隔1 mm，視野(FOV)均為22 cm×22 cm。

1.3圖像評(píng)價(jià)與研究方法

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)醫(yī)師(具有10年以上神經(jīng)影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的新生兒學(xué)專(zhuān)家和神經(jīng)放射學(xué)專(zhuān)家各1名)對(duì)獲得的新生兒磁共振成像資料進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)之前兩位醫(yī)師共同回顧了有關(guān)新生兒低血糖性腦病表現(xiàn)的文獻(xiàn)和描述并協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。評(píng)價(jià)時(shí)所有新生兒的身份和病史處于盲態(tài)，觀察患兒的MR圖像采用隨機(jī)方式，以免產(chǎn)生記憶性偏倚。

研究步驟：首先由兩名專(zhuān)家共同對(duì)每個(gè)患兒的每個(gè)MRI序列隨機(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)或診斷，并記錄是否存在新生兒低血糖性腦病，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。然后每個(gè)序列的評(píng)價(jià)或診斷結(jié)果與最終臨床結(jié)果進(jìn)行比較，確定各個(gè)序列診斷新生兒低血糖性腦病的準(zhǔn)確率。最后以診斷準(zhǔn)確率最高的MR序列作為評(píng)價(jià)新生兒低血糖性腦病的最優(yōu)序列。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MR不同序列診斷新生兒低血糖性腦病的準(zhǔn)確率的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，其中對(duì)病例數(shù)(n<40)的顯示率比較采用四格表的確切概率法檢驗(yàn)(Fisher’s exact test)。

2 結(jié) 果

新生兒低血糖性腦病患兒32例，病灶發(fā)生部位：只涉及典型部位(頂枕葉)者8例，只涉及非典型部位(非頂枕葉)者4例，同時(shí)涉及典型和非典型部位者20例。病灶分布數(shù)目：涉及典型部位者44處，涉及非典型部位者58處，其中胼胝體31處，其他28處。病灶信號(hào)特點(diǎn)：多數(shù)病灶在T1WI呈稍低信號(hào)，在T2WI及FLAIR呈高信號(hào)，邊界不清，而在DWI呈明顯高信號(hào)，邊界清楚，ADC信號(hào)減低。5例僅在DWI顯示病灶，而在T1WI、T2WI和FLAIR未顯示病變或不明顯(圖1)。

圖1 雙側(cè)大腦半球、胼胝體壓部在DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，以雙側(cè)頂枕葉為著，而T1WI、T2WI、FLAIR及矢狀位T1WI信號(hào)不明顯。

32例新生兒低血糖性腦病中，T1WI、T2WI、FLAIR、DWI和矢狀位T1WI診斷的準(zhǔn)確率分別為46.9%(15/32)、53.1%(17/32)、65.6%(21/32)、96.9%(31/32)和28.1%(9/32)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，DWI序列診斷準(zhǔn)確率均明顯高于其他四個(gè)序列(P<0.01)，矢狀位T1WI診斷準(zhǔn)確率低于T2WI和FLAIR序列(P<0.05)，其余序列之間診斷新生兒低血糖性腦病的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。由此可見(jiàn)DWI診斷新生兒低血糖性腦病的準(zhǔn)確率為最高，而矢狀位T1WI診斷的準(zhǔn)確率為最低。

表1 各序列間診斷新生兒低血糖性腦病的準(zhǔn)確率比較

3 討 論

新生兒低血糖是臨床上常見(jiàn)的新生兒疾病，雖然低血糖并不一定最終導(dǎo)致低血糖性腦病的發(fā)生，但是持續(xù)或反復(fù)性低血糖可使新生兒腦發(fā)育延遲，智力低下，甚至引起死亡。新生兒低血糖性腦病不僅與低血糖的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且與持續(xù)時(shí)間及有癥狀性低血糖的反復(fù)出現(xiàn)密切相關(guān)[3]，這些在臨床上都難以評(píng)估。另外，測(cè)得的血糖濃度不一定與低血糖的臨床表現(xiàn)相一致。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒低血糖性腦病具有特征性的影像表現(xiàn)，證實(shí)頂枕葉是最易受累的區(qū)域，其中以雙側(cè)頂枕葉對(duì)稱(chēng)性受累最為常見(jiàn)[3-7]，本研究占87.5%(28/32)，其中8例僅在頂枕葉發(fā)現(xiàn)病變，同樣顯示頂枕葉損害最常見(jiàn)，這與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[3-8]。同時(shí)新生兒低血糖性腦病的影像學(xué)表現(xiàn)與低血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)性[8]，因此在低血糖患兒中MRI顯示頂枕葉異常信號(hào)有助于新生兒低血糖性腦病的診斷。

DWI序列已成熟應(yīng)用于新生兒頭顱MRI檢查，具有掃描時(shí)間短，成像快，分辨率高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)病變范圍的顯示更加清晰[4]。在本研究中，DWI較T2WI更易于識(shí)別新生兒低血糖性腦病的病變，因?yàn)樾律鷥旱脱切阅X病病變呈略長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，而正常新生兒的頂枕葉，尤其是腦白質(zhì)也呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，所以T1WI、T2WI上損傷區(qū)域與正常白質(zhì)區(qū)域顯示為相似的信號(hào)，造成辨認(rèn)困難。DWI顯示頂枕葉彌散受限，易與正常組織辨認(rèn)且一目了然[9]。文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)論是否有HIE的證據(jù)，MRI對(duì)臨床低血糖造成的腦損傷均有較高的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，這表明在缺乏實(shí)驗(yàn)室值提示嬰兒低血糖的情況下，使用DWI的影像學(xué)特征進(jìn)行評(píng)價(jià)新生兒低血糖性腦病也較為可靠[10]。

本研究以探討快速診斷新生兒低血糖性腦病脈沖序列為目的，通過(guò)回顧性分析比較不同MRI脈沖序列對(duì)新生兒低血糖性腦病的評(píng)價(jià)，結(jié)果表明橫軸位DWI診斷新生兒低血糖性腦病的準(zhǔn)確率為最高，達(dá)到96.9%，從而確定橫軸位DWI序列是MR快速評(píng)價(jià)新生兒低血糖性腦病的最優(yōu)序列。常規(guī)MRI診斷新生兒低血糖性腦病，通常在FLAIR或T2WI上顯示信號(hào)增高，然而它們?cè)谠缙诳赡懿⒉幻舾?。DWI和常規(guī)掃描技術(shù)一樣重要[1]。本研究中許多病例在T1WI、T2WI和FLAIR顯像上未見(jiàn)異常信號(hào)，而在DWI顯示明顯擴(kuò)散受限。DWI不僅是區(qū)分血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫的必要手段，而且在常規(guī)MRI表現(xiàn)正常的情況下，DWI本身也可作為診斷疾病的依據(jù)[1]。

一般患兒在口服鎮(zhèn)定劑的情況下多能配合完成MR掃描，但是危、急、重或在口服鎮(zhèn)定劑的情況下仍不配合的患兒往往不能完成檢查。如果對(duì)懷疑新生兒低血糖性腦病的患兒首先進(jìn)行常規(guī)T1WI、T2WI和FAIR掃描，因常規(guī)序列對(duì)診斷新生兒低血糖性腦病不敏感，勢(shì)必造成MR掃描了10分鐘也可能未發(fā)現(xiàn)異常，這對(duì)快速評(píng)價(jià)是否存在新生兒低血糖性腦病無(wú)益。而DWI序列不僅掃描時(shí)間短成像快，而且對(duì)新生兒低血糖性腦病病變具有高度敏感性，從而能夠快速評(píng)價(jià)新生兒低血糖性腦病?；谏鲜鰞?yōu)勢(shì)，對(duì)臨床懷疑新生兒低血糖性腦病的患兒應(yīng)首先掃描橫軸位DWI序列，然后再掃描T1WI、T2WI等其他序列。

本研究還存在不足，因本研究的主要目的是評(píng)價(jià)日常工作中能夠?qū)π律鷥旱脱切阅X病評(píng)估的最常用的脈沖序列，增強(qiáng)掃描、SWI、DTI、MRS技術(shù)并非常規(guī)應(yīng)用，故本研究略去了這些技術(shù)的比較。

綜上所述，對(duì)于懷疑有低血糖性腦病且鎮(zhèn)靜效果不佳的新生兒，應(yīng)優(yōu)先考慮DWI序列掃描，以便為臨床快速提供評(píng)價(jià)結(jié)果。