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    前方肌肉間隙入路髖關節(jié)置換術的療效觀察

    2020-05-07 03:43:30何永浩許偉國梁嘉銘廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨一區(qū)廣東廣州511400
    局解手術學雜志 2020年4期
    關鍵詞:入路置換術髖關節(jié)

    何永浩,許偉國,梁嘉銘 (廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨一區(qū),廣東 廣州 511400)

    近年來,隨著經(jīng)濟水平的提高及醫(yī)療體制的健全,人類壽命普遍增加,人口老齡化問題也日益嚴重[1]。老年人群各項身體機能逐漸退化,各類疾病發(fā)生風險顯著升高,多見骨折類疾病,尤其以髖部骨折多見[2]。全髖關節(jié)置換術是臨床治療髖關節(jié)疾病最常用的手術方法之一,通過使用模擬人體關節(jié)結(jié)構(gòu)的材料置換病損的關節(jié),以達到消除關節(jié)病痛,恢復關節(jié)功能的目的[3-4]。以往我國多數(shù)醫(yī)院多采用傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術,但該術式存在術中出血量多、術后恢復時間長的缺點,老年患者難以耐受由此造成的并發(fā)癥,影響預后[5]。因此,如何降低老年髖關節(jié)置換術患者手術創(chuàng)傷、加快術后恢復一直是該領域的研究熱點[6-8]。為進一步改善老年髖關節(jié)置換術早期預后,我院近年采用前方肌肉間隙(orthop?edische chirurgie müenchen,OCM)入路行髖關節(jié)置換術,并與傳統(tǒng)經(jīng)后外例入路行髖關節(jié)置換術比較,分析兩種手術入路的優(yōu)劣,以期為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2017年1月至2018年1月在本院行髖關節(jié)置換術的患者共68例,根據(jù)手術方式的不同分為觀察組和對照組,每組34例。觀察組男20例,女14例,年齡65~82歲,平均(71.30±3.05)歲;髖關節(jié)炎7例、股骨頸骨折12例、髖關節(jié)骨折8例、股骨頭缺血壞死7例。對照組男19例,女15例,年齡65~84歲,平均(71.11±3.20)歲;髖關節(jié)炎6例、股骨頸骨折13例、髖關節(jié)骨折8例、股骨頭缺血壞死7例?;颊吲R床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準,所有患者及家屬簽署知情同意書。納入標準:①年齡≥65歲;②首次行髖關節(jié)置換術;③肝、腎、心、肺等實質(zhì)性臟器功能無異常;④無精神障礙和智力障礙,配合度、依從性良好。排除標準:①伴有免疫功能、凝血功能障礙;②骨質(zhì)疏松嚴重,需行復雜髖關節(jié)翻修;③伴有其他嚴重傳染性疾病或惡性腫瘤;④中途退出。

    1.2 方法

    所有患者入院后完善相關檢查。對照組患者行傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術治療。術前行全身麻醉?;颊呷〗?cè)臥位,常規(guī)皮膚消毒鋪巾后,采用后外側(cè)入路切口,逐層分離皮下組織,根據(jù)病變情況予以相應處理,例如股骨頭壞死者需切除部分關節(jié)囊,顯露股骨頭,清除壞死骨和軟組織。對癥處理結(jié)束后置入髖臼假體,螺釘內(nèi)固定后檢查置入情況,滿意后縫合手術切口,術后常規(guī)抗感染處理。觀察組患者行OCM入路髖關節(jié)置換術治療。患者取健側(cè)臥位,全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾,進行骨盆前后固定,從髂前上棘后方6 cm處向大轉(zhuǎn)子最突點做約8 cm的切口,切口1/4位于大轉(zhuǎn)子上,剩余3/4指向近側(cè)。皮膚切開后逐層分離皮下組織直至暴露關節(jié)前方,前方關節(jié)囊經(jīng)“U”形或“Z”形切開,注意保證關節(jié)囊的完整性,顯露股骨頸后使用振動鋸進行股骨頭頸截骨,取出截骨后顯露髖臼,對癥處理后安置髖臼內(nèi)襯,將外側(cè)殘留的股骨頸等徹底去除后安置合適假體,測量肢體長度、測試關節(jié)活動度,滿意后縫合手術切口,術后常規(guī)抗感染處理。

    1.3 觀察指標

    對比2組患者圍術期指標,包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后下床時間及住院時間;手術前、術后1周、術后12個月患者髖關節(jié)功能改善情況使用Harris評分評定,總分100分,得分越高表示髖關節(jié)功能改善程度越好[9-10]。手術前、術后1周、術后12個月使用WOMAC評分量表評估髖關節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,包括關節(jié)疼痛、活動度和僵硬評分,得分越高表示髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)功能恢復越好[11-12]。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    2 結(jié)果

    2.1 圍術期指標比較

    患者手術時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后下床活動時間、住院時間、術中出血量及手術切口長度比較,觀察組明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 患者圍術期指標比較

    2.2 Harris評分結(jié)果比較

    手術前,2組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1周、12個月觀察組Harris評分明顯高于對照組,且明顯優(yōu)于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    2.3 WOMAC評分結(jié)果比較

    術前2組患者WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后1周、12個月觀察組WOMAC評分明顯高于對照組,且明顯優(yōu)于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表2 手術前后Harris評分比較分)

    *:與術前比較,P<0.05

    表3 WOMAC評分結(jié)果比較分)

    *:與術前比較,P<0.05

    3 討論

    隨著交通行業(yè)快速發(fā)展以及人口老齡化進程不斷加快,各類髖關節(jié)疾病患者明顯增多,若未采取及時有效的治療或治療不當,將嚴重影響患者關節(jié)功能及日常生活質(zhì)量。如何提高對髖關節(jié)疾病患者的療效及預后質(zhì)量是社會各界廣泛關注的重點問題[13-16]。近年來,臨床醫(yī)學中微創(chuàng)技術迅速發(fā)展,在各科疾病手術治療中逐漸普及應用。骨科手術中,髖關節(jié)置換術以老年患者居多,由于老年患者合并慢性疾病,手術耐受性差,術后恢復慢,更需要降低手術創(chuàng)傷,微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術正是在此背景下應運而生。

    髖關節(jié)置換術作為臨床應用較為廣泛的一種髖關節(jié)疾病治療術式,已經(jīng)成為當前最為成熟的關節(jié)假體置換技術[17]。目前,髖關節(jié)置換術手術入路方式較多,其中最常用的即后外側(cè)常規(guī)入路,這種入路方式的優(yōu)點是能更好地顯露髖部病灶,手術視野廣且清晰,有利于假體安裝[18]。但傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術存在一些較為明顯的缺點,如手術切口大、術中出血量多、軟組織損傷重、術后恢復時間長以及感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[19]。另外,傳統(tǒng)手術入路還需要將髖關節(jié)后方的外旋短肌切斷并切除關節(jié)囊,這將導致術后髖關節(jié)穩(wěn)定性下降,術后更容易出現(xiàn)假體脫位[20-21]。因此,臨床提出從前方肌肉間隙入路實施全髖關節(jié)置換術,也稱作直接前方入路,主要利用縫匠肌、股直肌與闊筋膜間隙直接顯露髖關節(jié),在不切斷任何肌肉的前提下實施假體關節(jié)置換操作。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組患者圍術期各項指標均明顯優(yōu)于對照組,術后髖關節(jié)功能評定結(jié)果也明顯優(yōu)于對照組,證明OCM入路髖關節(jié)置換術應用于治療髖關節(jié)疾病確有較好的效果。羅正亮等[22]比較了側(cè)臥位直接前方入路與傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前方入路組患者術中出血量、術后引流量均明顯少于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換組,術后1個月Harris評分、VAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換組,說明側(cè)臥位直接前方入路全髖關節(jié)置換術可顯著降低手術創(chuàng)傷,減輕術后疼痛,促進患者術后康復,臨床應用安全可靠。龍再現(xiàn)等[23]探究直接前方入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的臨床療效和安全性,結(jié)果顯示應用直接前方入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的手術情況和術后恢復情況均優(yōu)于傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術,且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯更低,提示直接前入路手術方式安全性更高,有利于促進患者髖關節(jié)功能的恢復。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本相符。與傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術比較,OCM入路髖關節(jié)置換術對髖關節(jié)周圍軟組織損傷更小,手術切口小,明顯縮短了術后傷口愈合時間及住院時間。

    OCM入路可以從肌肉間隙中分離顯露髖關節(jié),不切斷任何肌肉,對患者術后肌力影響較小,達到真正的微創(chuàng)效果?;颊咝g后早期即可下床活動,并適當開展功能鍛煉,有效促進了髖關節(jié)功能恢復,降低了延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。關曉龍等[24]對比分析了前外側(cè)和傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術的早期療效,結(jié)果顯示前外側(cè)入路組患者術后12~24個月內(nèi)暴露時間和切口長度均大于采用傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術治療者,且兩種入路術后24周患者髖臼外展角及外展角在安全區(qū)的占比差異無統(tǒng)計學意義,前外側(cè)入路組前傾角、前傾角在安全區(qū)的占比、偏心距和恢復率等均優(yōu)于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術,表明前外側(cè)入路術后患者髖關節(jié)可在較短時間內(nèi)獲得良好的穩(wěn)定性,有利于保護髖關節(jié)周圍肌肉組織。王達成等[25]探討在全髖關節(jié)置換術中采用直接前方入路放置髖臼假體的療效,結(jié)果顯示經(jīng)前方入路手術安全有效,且手術創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)手術,本研究結(jié)果與之相符。雖然OCM入路髖關節(jié)置換較傳統(tǒng)手術具有一定的優(yōu)勢,但該術式對操作人員的專業(yè)技術要求較高,手術切口較小導致手術視野暴露不足,若術中強行牽拉或牽拉過度都會加重周圍軟組織損傷,從而增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風險,影響患者的預后,因此術中應注意牽拉適度,盡可能減少對周圍軟組織的損傷。

    綜上所述,OCM入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、預后好等優(yōu)點,適用于多數(shù)髖關節(jié)疾病患者。

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