一站式雜交手術(shù)與全弓置換治療主動脈弓病變的療效分析

左 逸，葛建軍,程光存 (中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院心臟大血管外科，安徽 合肥 230036)

主動脈夾層是一種病死率極高的大血管疾病，未經(jīng)治療的患者每小時病死率為1%～2%[1]。因主動脈弓部解剖結(jié)構(gòu)特殊，涉及重要分支血管，對主動脈弓的病變一般不宜單獨行腔內(nèi)隔絕治療。全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)使主動脈弓部病變的治療效果明顯改善，并且隨著支架象鼻手術(shù)的廣泛應(yīng)用及改良，患者病死率已逐年下降[2]，但其仍然具有手術(shù)創(chuàng)傷大、深低溫停循環(huán)等缺點[3]。近十年來隨著血管支架技術(shù)的成熟，雜交手術(shù)應(yīng)運而生，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點[4]。因雜交手術(shù)和全弓置換均可用于弓部病變的處理，但手術(shù)方式的差別，結(jié)果可能存在差異，本文回顧性分析了2017年1月至2019年4月于我院行雜交手術(shù)或全弓置換手術(shù)的主動脈弓部病變患者的臨床資料，通過對比兩者的預(yù)后，以期為患者術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年4月我院收治的29例累及主動脈弓部病變患者的臨床資料，其中男27例，女2例，年齡32～75歲；將采用一站式雜交手術(shù)的13例患者納入雜交手術(shù)組，采用全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)的16例患者納入全弓置換組。雜交手術(shù)組男12例，女1例，年齡43～75歲；全弓置換組男15例，女1例，年齡32～58歲。高血壓、馬凡氏綜合征、弓部動脈瘤、外傷、主動脈潰瘍、主動脈夾層、腎功能不全、胸腔積液等情況比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)大血管CTA診斷為主動脈弓病變；②既往未行其他心臟外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前嚴(yán)重肝功能損害，凝血功能障礙；②術(shù)前口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物；③術(shù)前合并嚴(yán)重肢體灌注不良、嚴(yán)重胃腸道灌注不良、昏迷或截癱。

1.2 手術(shù)方法

雜交手術(shù)組：右股動脈及正中開胸，游離頭臂血管各分支，靜脈肝素化(activated clotting time，ACT)480 s以上，行右股動脈、右心房插管，建立體外循環(huán)，升主動脈阻斷灌注心臟停跳液，先行主動脈瓣置換/升主動脈置換/Bentall手術(shù)。升主動脈使用側(cè)壁鉗部分阻斷，尖刀片開孔，使用直徑為18 mm×9 mm×9 mm的Y形人工血管(Maquet)或直徑為18 mm×10 mm×9 mm×9 mm的四分支人工血管(Maquet)，將人工血管主干18 mm端與升主動脈/人工血管右前壁行端側(cè)吻合，吻合完成后將人工血管9 mm端分別與左頸總動脈、左鎖骨下動脈行端側(cè)吻合，人工血管10 mm端與無名動脈行端側(cè)吻合。完畢后使用0#絲線結(jié)扎左頸總動脈、左鎖骨下動脈近端，切斷無名動脈近端并采用5-0prolene線縫閉殘端，完成升主動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈-無名動脈的重建。經(jīng)股動脈入路造影明確轉(zhuǎn)流血管通暢情況，明確弓部病變位置，根據(jù)術(shù)前CT與術(shù)中造影的結(jié)果選擇合適支架，夾層按瘤體近端直徑加 0～5%、動脈瘤按近端瘤體直徑加15%～20%選擇支架，釋放支架時將收縮壓控制在90 mmHg以下。雜交手術(shù)間內(nèi)同時完成降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，見圖1a。再次造影檢查支架有無移位、內(nèi)漏，評價手術(shù)效果。

表1 患者術(shù)前合并癥情況[例(%)]

全弓置換組：在右鎖骨下、右股動脈及胸骨正中做切口，行右腋動脈、右股動脈插管建立體外循環(huán)，鼻咽溫及肛溫均低于25 ℃停循環(huán)，使用Cronus術(shù)中支架置入真腔內(nèi)，封閉破口，四分支人工血管遠(yuǎn)端與術(shù)中支架吻合完成后，經(jīng)四分支血管另一分支灌注，再依次將四分支血管其余分支分別與左頸總動脈、升主動脈、左鎖骨下動脈、無名動脈吻合，完成左頸總動脈重建后復(fù)溫，完成升主動脈近端吻合口后心臟復(fù)跳(圖1b)。溫度恢復(fù)正常后停止體外循環(huán)，仔細(xì)止血，使用魚精蛋白中和肝素，常規(guī)關(guān)胸。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪

所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察生命體征及相關(guān)并發(fā)癥，如:肺部感染、胸腔積液、一過性腎功能損傷、切口感染、一過性意識障礙、截癱、 腦梗死/腦出血、心功能不全、移植旁路血管再發(fā)狹窄、再發(fā)主動脈夾層。術(shù)后均采用美托洛爾、尼卡地平、厄貝沙坦等控制心率和血壓。出院前統(tǒng)計患者圍手術(shù)期用血量及住院時間。出院后門診隨訪觀察1～26個月，術(shù)后1、3、6、12個月定期行薄層增強CT掃描，出院1年后每年門診復(fù)查1次，了解支架周圍有無內(nèi)漏、降主動脈段支架內(nèi)血栓形成情況、是否形成新發(fā)主動脈夾層和轉(zhuǎn)流血管是否通暢等。

a：一站式雜交手術(shù)；b:全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后情況

患者肺部感染、胸腔積液、一過性意識障礙、一過性腎功能損傷、切口感染、截癱、腦梗死/腦出血、心功能不全、移植旁路血管再發(fā)狹窄、再發(fā)主動脈夾層等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。雜交手術(shù)組1例患者圍手術(shù)期突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救后神經(jīng)系統(tǒng)永久損害，家屬放棄治療，宣布臨床死亡；4例患者出現(xiàn)一過性腎功能不全，肌酐均輕度增高，經(jīng)補液、利尿等內(nèi)科治療后腎功能均恢復(fù)。全弓置換組3例患者術(shù)后早期發(fā)生腎功能衰竭，其中1例患者經(jīng)血液透析治療后腎功能恢復(fù)至正常水平，另2例患者經(jīng)保守治療，出院前腎功能自愈；1例患者術(shù)后出現(xiàn)截癱，經(jīng)腦脊液引流、抗凝、激素治療后，肌力由0級恢復(fù)至1級，后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療，隨訪復(fù)查時肌力恢復(fù)。雜交手術(shù)組患者圍手術(shù)期用血量少于全弓置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 患者術(shù)后情況

2.2 出院后隨訪資料

術(shù)后隨訪1～26個月。雜交手術(shù)組出現(xiàn)1例輕度Ⅰ型內(nèi)漏，未進(jìn)一步處理，患者無特殊不適；術(shù)后1年，1例患者(7.7%)再發(fā)升主動脈吻合口夾層，再次行全弓置換聯(lián)合支架象鼻手術(shù)后康復(fù)出院；12例患者(92.3%)降主動脈段假腔內(nèi)血栓形成(圖2a)；隨訪中1例患者因覆膜支架遠(yuǎn)端夾層擴張，新發(fā)破裂死亡。全弓置換組14例患者(87.5%)假腔內(nèi)血栓形成(圖2b)；隨訪中1例患者出現(xiàn)腦血管意外，因呼吸功能衰竭死亡。存活的26例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)支架移位、新發(fā)內(nèi)漏、支架斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，重建血管通暢率100%。

a：雜交手術(shù)組；b：全弓置換組

3 討論

主動脈夾層累及主動脈弓部可能會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)及遠(yuǎn)端假腔的快速擴張等并發(fā)癥。Umana等[5]報道，相對于夾層局限于降主動脈的患者，夾層累及弓部的患者病死率更高。Tsukube等[6]也報道A型夾層的病死率極高，一經(jīng)診斷必須立即手術(shù)。而主動脈弓部病變涉及眾多重要臟器分支血管，操作復(fù)雜，手術(shù)方式選擇多，目前的主要方法有一站式雜交手術(shù)和全弓置換術(shù)。

一站式雜交手術(shù)因結(jié)合開胸與介入手術(shù)的優(yōu)點，有以下優(yōu)勢：①雜交手術(shù)不需要深低溫停循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷相對更小[7-8]；②一般患者手術(shù)的近中期效果與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差距，對于高危高齡患者的效果更優(yōu)[9]；③增加了近心端的錨定區(qū)，使腔內(nèi)隔絕的適應(yīng)證更廣[10]。一站式雜交手術(shù)技術(shù)因具有創(chuàng)傷小及非體外循環(huán)的優(yōu)勢，成為主動脈弓部夾層手術(shù)的主要選擇之一。部分患者甚至可采用胸部上段小切口，因其能夠保證胸廓的完整性，更利于減輕患者痛苦及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。故對于B型主動脈夾層累及主動脈弓部病變，弓部的雜交技術(shù)是可行的。但具備上述優(yōu)勢的同時，雜交手術(shù)也伴隨相關(guān)并發(fā)癥，如腦梗死、內(nèi)漏形成、新發(fā)夾層[11-12]、腎功能損傷等[13]，尤其當(dāng)雜交手術(shù)涉及近端Z0區(qū)時，需要完全弓部去分支化，其病死率和腦并發(fā)癥明顯增高[14]。

Borst等[15]在1983年首先報道了全弓置換象鼻手術(shù)技術(shù)，但手術(shù)后極易出現(xiàn)腎功能損傷、肺功能損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。特別是軟象鼻容易發(fā)生打扭、梗阻、喉返神經(jīng)損傷、軟象鼻難以植入真腔等問題一直難以解決。近年來隨著此類手術(shù)的逐漸應(yīng)用，手術(shù)者經(jīng)驗積累、技術(shù)提高及手術(shù)方式的改進(jìn)(如采用中低溫選擇性腦保護(hù)及使用改良支架象鼻等)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降，且病變根治徹底，遠(yuǎn)期療效確切，隨訪效果滿意，支架象鼻手術(shù)已經(jīng)逐步成為治療A型夾層累及主動脈弓部的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。

全弓置換手術(shù)采用深低溫停循環(huán)易致凝血功能障礙，需要大量輸血，而輸血會導(dǎo)致心臟手術(shù)風(fēng)險增加[17]。有學(xué)者認(rèn)為輸血是心血管術(shù)后死亡事件的獨立危險因素，會影響患者的預(yù)后[17]。此外，全弓置換手術(shù)創(chuàng)傷大，患者出血量多，易產(chǎn)生因低血壓引起的腎灌注不足；同時，深低溫和長時間下半身停循環(huán)也易產(chǎn)生因腎缺血導(dǎo)致的腎損傷[18]。而雜交手術(shù)避免了深低溫停循環(huán)的缺點，創(chuàng)傷相對較小。本研究比較了雜交手術(shù)與全弓置換手術(shù)的近中期結(jié)果，用血量上雜交手術(shù)組明顯少于全弓置換組，表明雜交手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷相對于傳統(tǒng)手術(shù)小，有利于高危、高齡患者的恢復(fù)以及減少患者因大量輸血造成的相關(guān)并發(fā)癥。本研究中雜交手術(shù)患者取得的療效確切，圍手術(shù)期死亡1例，隨訪期間1例夾層復(fù)發(fā)，考慮由患者術(shù)前合并升主動脈增寬、腎功能不全、腎性高血壓、升主動脈條件差、術(shù)后血壓控制不理想等導(dǎo)致。經(jīng)全弓置換手術(shù)治療的患者隨訪期間死亡1例，近期隨訪效果滿意，2組患者的近中期病死率及主要并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。

綜上所述，與全弓置換手術(shù)相比，一站式雜交手術(shù)避免了停循環(huán)造成的臟器損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，用血量減少，恢復(fù)迅速，但可能會再發(fā)夾層形成，且使用的覆膜支架材料其遠(yuǎn)端不利于二次根治手術(shù)，因此，本研究認(rèn)為一站式雜交手術(shù)對高齡、高危等不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者可能更加有利。需要強調(diào)的是，全弓置換術(shù)創(chuàng)傷較大，用血量明顯增多,需要停循環(huán)，不宜用于高齡、高?；颊?，但與雜交手術(shù)組相比其近期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，隨訪效果滿意，對于年輕、術(shù)前一般情況良好、升主動脈條件差的不利于雜交手術(shù)轉(zhuǎn)流的患者可能更為適用。