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    曲靖地區(qū)13例新型冠狀病毒肺炎的中西醫(yī)結(jié)合診治初探

    2020-05-07 03:48:20袁建平楊貴森唐衛(wèi)華楊麗萍孫原洪
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2020年5期
    關(guān)鍵詞:曲靖處方我院

    周 樺 袁建平* 楊貴森 孫 華 唐衛(wèi)華 楊麗萍 呂 艷 孫原洪

    1.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院,云南 曲靖 655000;2.云南省曲靖市衛(wèi)生健康委員會(huì),云南 曲靖 655000

    自2019年12月在武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia,NCP)疫情后,全國(guó)各地先后受不同程度的波及。云南省曲靖市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)作為曲靖地區(qū)定點(diǎn)收治醫(yī)院,承擔(dān)了NCP患者的救治任務(wù)。在確診有NCP患者后,我院在嚴(yán)格參照國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)發(fā)布的西醫(yī)診療方案進(jìn)行救治的同時(shí),也積極迅速組成中醫(yī)藥診治組第一時(shí)間參與13例NCP的治療。通過(guò)對(duì)患者病證的梳理、總結(jié),指導(dǎo)形成了我院的中醫(yī)藥預(yù)防和治療方案?,F(xiàn)將我院收治的NCP患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分析,為制定區(qū)域性NCP中醫(yī)藥辨治方案提供初步臨床依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例來(lái)源 2020年1月23日至2月27日我院收治的NCP確診患者13例,全部住院隔離治療。入院當(dāng)天收集完整相關(guān)信息資料,包括人口學(xué)、流行病學(xué)、胸部CT報(bào)告及血液檢查等。

    1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參考 符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]和《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性作為確診病例。臨床分型如下:(1)輕型:臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。(2)普通型:有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。(3)重型(有以下任一條者):①呼吸窘迫,RR≥30次/min;②靜息狀態(tài)下,指血氧飽和度≤93%;③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg之一。(4)危重型(有以下任一條者):①出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療之一。

    1.3 中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]的中醫(yī)分型,結(jié)合曲靖當(dāng)?shù)氐牡赜颦h(huán)境,中醫(yī)證候可分為:①濕熱郁肺證:不發(fā)熱或低熱,微惡寒,乏力,頭身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲飲,或伴胸悶脘痞,無(wú)汗或汗出不暢,或有惡心欲嘔、納呆,大便稀溏或粘滯不爽。舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數(shù)或濡。②疫毒閉肺證:發(fā)熱,面色發(fā)紅,咳嗽,咯痰少,痰色黃質(zhì)粘稠,或有痰中帶血,喘息氣促,胸部憋悶感,疲倦乏力,惡心不欲飲食,小便正?;蚨坛啵蟊悴粫?。舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)。③肺脾氣虛證:自覺(jué)氣短無(wú)力,容易疲倦,納差,或見(jiàn)惡心欲嘔,脘痞脹滿,大便稀溏或不爽或無(wú)力,偶口干。舌質(zhì)淡胖,苔白或白膩。

    1.4 中醫(yī)辨證方法 通過(guò)三位主任醫(yī)師采集13例確診患者的中醫(yī)信息,避免個(gè)人主觀性,采用問(wèn)診與望診相結(jié)合的方法。由于隔離原因,脈診采集困難,且干擾較大。因此,不將脈診信息進(jìn)行中醫(yī)辨證。問(wèn)診采用統(tǒng)一的方式,由患者逐項(xiàng)回答,包括起病以來(lái)的院前臨床表現(xiàn)及用藥情況等。國(guó)家診療方案中將本病歸為“疫病”范疇,而“疫病”隸屬于“溫病”中的一類,故將NCP歸于“溫病”辨證。而從中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中總結(jié)有“溫病重舌,雜病重脈”之論,由此可見(jiàn)在溫病的診療中舌象的重要性。在溫病的辨治中,舌象能及時(shí)反映溫病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,故舌象作為望診的主要依據(jù)。結(jié)合患者的血液檢查、影像學(xué)資料以及問(wèn)診情況和舌象資料進(jìn)行中醫(yī)辨證,判定患者證型。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 所有NCP患者中年齡最小11歲,最大55歲,13例患者中男6例,女7例,其中輕型1例(8%),普通型10例(77%),重型2例(15%)。首發(fā)癥狀表現(xiàn)多以發(fā)熱、咳嗽為主,其中首發(fā)為咳嗽的3例(23%),發(fā)熱的1例(8%),發(fā)熱伴咳嗽的6例(46%),發(fā)熱伴咽痛1例(8%),無(wú)癥狀2例(15%)。所有病例全部為輸入性病例。截至2月27日為止尚有1例在院治療。

    2.2 發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)病因病機(jī) 自疫情爆發(fā)以來(lái),全國(guó)大量的研究人員對(duì)患者樣本進(jìn)行采集研究,首次發(fā)現(xiàn)一種β冠狀病毒屬(β-coronavirus)病毒,世衛(wèi)組織最終將其命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)。此次疫情正是因感染COVID-19所導(dǎo)致,但截至目前為止,尚未有研究報(bào)道明確其具體的發(fā)病機(jī)制[4]。本病發(fā)于冬季,具有典型的傳染性、流行性及人群廣泛易感的特征,吳又可《瘟疫論》中有言:“溫疫四時(shí)皆有……疫者感天地之癘氣……此氣之來(lái),無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱,觸之者即病。”因此,本病歸屬中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇。13例患者皆有武漢旅居史,病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?。此次疫情爆發(fā)后,諸多中醫(yī)專家分析此次武漢之疫病因多為寒濕之邪所致。但因曲靖位于滇東北地區(qū),屬于亞熱帶季風(fēng)氣候,夏季高溫多雨,冬季溫和少雨,夏無(wú)酷暑,冬無(wú)嚴(yán)寒,水域較多,氣候偏于濕熱,故造成了曲靖地區(qū)以濕熱偏重,通過(guò)對(duì)曲靖居民中醫(yī)九種體質(zhì)的研究也發(fā)現(xiàn),曲靖居民中醫(yī)體質(zhì)以濕熱體質(zhì)偏多[5],與武漢的北亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候存在顯著差異,具有寒濕之性的病邪在高溫干燥的環(huán)境中其致病力相對(duì)較弱,病情多從熱化。而感受戾氣后患者多表現(xiàn)咳聲重濁,咯痰黃色粘稠,結(jié)合舌質(zhì)紅、舌苔粘膩厚重的表現(xiàn)分析,考慮本病的病因病機(jī)為“濕熱阻滯氣機(jī),肺氣閉郁于內(nèi)”。

    2.3 中醫(yī)證候分析及證型分布 通過(guò)確診患者首次舌像分析,多表現(xiàn)為舌紅、苔膩之征,結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀進(jìn)行辨證,13例應(yīng)用中藥的患者中濕熱郁肺證5例(39%),疫毒閉肺證2例(15%),肺脾氣虛證6例(46%),其中兼肝郁氣滯證1例。具體分型見(jiàn)表1。

    表1 13例NCP患者證候分型

    2.4 治療方案

    2.4.1 西醫(yī)治療 在對(duì)NCP確診患者的救治中,我院嚴(yán)格參照國(guó)家診療方案(第5 版、第6版)的西醫(yī)治療。①輕型采用一般治療:臥床休息、加強(qiáng)支持治療等保障生命體征平穩(wěn);根據(jù)病情實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、生化指標(biāo)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等,及時(shí)給予有效氧療措施。②對(duì)普通型患者,在一般治療的基礎(chǔ)上,加入洛匹那韋(400/100 mg,口服,12小時(shí)1次)、或磷酸氯喹(500 mg,口服,每日2次)、或阿比多爾(200 mg,口服,每日3次),聯(lián)合α-干擾素(500萬(wàn)U,霧化吸入,每日2次)和/或抗菌藥物(鹽酸莫西沙星)治療。③對(duì)重型和危重型患者,在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。包括呼吸支持、循環(huán)支持、康復(fù)者血漿治療。對(duì)指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者,酌情短期內(nèi)(3~5日)使用糖皮質(zhì)激素,但應(yīng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素因免疫抑制作用,會(huì)導(dǎo)致冠狀病毒的清除延緩;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,以維持腸道功能平衡,預(yù)防繼發(fā)性感染等。

    2.4.2 中醫(yī)治療 參照國(guó)家診療方案(第6版)以及云南省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案(試行第三版),我市也在疫情初始組建中醫(yī)專家組積極應(yīng)對(duì),隨后在確診患者中第一時(shí)間介入中醫(yī)治療,通過(guò)中醫(yī)藥的積極治療,患者的咳嗽、咯痰、胸悶、乏力及飲食不佳等癥狀都明顯改善?,F(xiàn)我們將相關(guān)資料進(jìn)行收集整理,擬定了我院NCP辨證分型論治處方,具體如下。

    ①初期:濕熱郁肺證。推薦處方為金香清瘟方:金蕎麥30 g,蜘蛛香6 g,金銀花15 g,連翹15 g,蘆根30 g,桑葉10 g,淡竹葉10 g,草果10 g,厚樸10 g,黃芩10 g,生甘草5 g。臨床隨證適當(dāng)加減。

    ②中期:疫毒閉肺證。推薦處方為金香清瘟方合麻杏石甘湯加減:金蕎麥30 g,麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏20 g,藿香15 g,茯苓15 g,草果10 g,厚樸10 g,黃芩10 g,青蒿15 g,檳榔15 g,生甘草5 g。臨床隨證適當(dāng)加減。

    ③恢復(fù)期:肺脾氣虛證。推薦處方為金黃辟瘟方:黃芪30 g,太子參20 g,防風(fēng)10 g,連翹15 g,金蕎麥20 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,蒼術(shù)10 g,柴胡10 g,陳皮12 g,黃芩10 g,炙甘草10 g。臨床隨證適當(dāng)加減。

    3 典型案例

    患者,孫某,女性,42歲,既往無(wú)基礎(chǔ)疾病,有流行病學(xué)史。因“咳嗽、咳痰19天”于 1 月 23 日到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。當(dāng)天胸部CT:左肺上葉下舌段及雙肺下葉胸膜下區(qū)散在病變,多考慮感染。1月24日復(fù)查胸部CT:與前片對(duì)比,雙肺散在病變較前增多、增大。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。該患者有呼吸道癥狀,影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺炎表現(xiàn),且進(jìn)展較快。確診為新型冠狀病毒肺炎,后收入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院傳染科治療,住院14 d,患者仍有咳嗽、咳痰,胸部憋悶,時(shí)有頭痛,身疲乏力癥狀,復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)病變部分吸收。后于2月7日轉(zhuǎn)診至我院集中收治,轉(zhuǎn)入我院時(shí)患者咳嗽、咳痰明顯,痰色白質(zhì)粘,咽部不適,身倦乏力,無(wú)發(fā)熱、咽痛、氣緊憋悶,納眠欠佳,二便尚可。

    我院西醫(yī)治療方案:口服磷酸氯喹500 mg,每日2次,療程7 d;利巴韋林 1.2 g 靜脈滴注,每日2次,療程5 d;口服阿比多爾200 mg,每日3次,療程7 d;鹽酸莫西沙星0.4 g,每日1次,療程7d;同時(shí)配合抗纖維化、止咳化痰、保肝護(hù)肝等治療。

    中藥治療方案:一診2月9日,癥狀:咳嗽,咯少量白痰,咽部不適感,入睡困難,夜夢(mèng)多,時(shí)畏寒,無(wú)發(fā)熱、胸悶,納可,二便調(diào),舌淡紅苔薄白。診斷:疫病(肺脾氣虛)。處方:金黃辟瘟方加杏仁20 g、麥冬20 g、炙紫菀15 g、知母20 g、浙貝母20 g;二診2月12日,癥狀:時(shí)咽癢,咳嗽減輕,痰色白質(zhì)粘,時(shí)乏力,眠差,無(wú)發(fā)熱。處方:金黃辟瘟方加桔梗15 g、蘆根20 g、酸棗仁15 g等;三診2月19日,癥狀:咽癢、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn),痰少質(zhì)稀,口微苦,無(wú)口干,睡眠改善,納可,時(shí)有大便稀溏,舌邊尖紅,苔白稍膩。處方:金黃辟瘟方加蘆根20g、炙遠(yuǎn)志10g、白前10g等;四診2月24日,癥狀:無(wú)咽癢、咳嗽,咳痰,納眠可,大便時(shí)偏稀,小便正常。處方:金黃辟瘟方加淮山藥30 g、炙遠(yuǎn)志10、白前10 g。每日一劑,分三次,溫服。

    經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合方案治療20天,連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性,治愈出院。

    按:此患者屬于新型冠狀病毒肺炎確診普通型病例?;颊呖人?、咳痰明顯,痰色白質(zhì)粘,咽部不適,身倦乏力,舌淡紅苔薄白,辨證為肺脾氣虛證,方用金黃辟瘟方加味。金黃辟瘟方由玉屏風(fēng)合小柴胡湯加金蕎麥、連翹、陳皮、茯苓、蒼術(shù)組成。方中玉屏風(fēng)合陳皮、茯苓、蒼術(shù)以益氣健脾化濕;小柴胡湯合金蕎麥、連翹共湊清肺解毒、散余邪之功。全方合用達(dá)到補(bǔ)益肺脾,清散毒邪之效,從而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)痊愈。

    4 小結(jié)

    本病大多以濕邪為患,濕邪困阻致三焦氣化不利,阻滯于內(nèi),從陽(yáng)化熱;若病邪未及時(shí)清除,內(nèi)陷入里,則肺氣閉郁,宣肅失常;病久致肺脾之氣受損。故疾病在初期階段多以濕熱郁肺為主,中期表現(xiàn)為毒邪閉肺,后期為肺脾氣虛之候。我院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)藥的辨證論治,實(shí)施個(gè)體化的治療方案,并結(jié)合臨床實(shí)踐研發(fā)出具有本地特色的中藥協(xié)定方(金香清瘟方、金黃辟瘟方)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑(金香清瘟合劑),通過(guò)實(shí)踐上述方藥可以改善患者臨床癥狀,對(duì)于輕癥可以縮短病程,提高治愈率;對(duì)于重癥可以防止病情進(jìn)一步發(fā)展,促進(jìn)病情恢復(fù)。

    目前對(duì)于NCP的治療尚無(wú)特效藥物,我院在對(duì)患者救治的過(guò)程中,加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療,并取得了一些臨床經(jīng)驗(yàn),顯示了較好的療效。但由于目前病例資料數(shù)量有限,需要更多地臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)和資料來(lái)探求中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎最佳的方式和方法,從而發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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