視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練聯(lián)合上肢擺動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行穩(wěn)定性的影響

廖長艷，楊波，劉佳，張佳佳

腦卒中又稱腦血管意外，是多種腦血管病變引起的腦部神經(jīng)組織病變，腦卒中發(fā)生后引起的功能障礙是多方面的，常因腦損害的部位、程度和性質(zhì)等不同，而出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知等功能障礙［1］。其中運(yùn)動(dòng)功能障礙主要變現(xiàn)為肌張力障礙、平衡和協(xié)調(diào)功能障礙及步態(tài)異常等，而平衡功能障礙則導(dǎo)致患者在步行過程中出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)定，容易跌倒，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，因此必須提高患者在步行過程中的穩(wěn)定性。本研究主要采用視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練聯(lián)合上肢擺動(dòng)訓(xùn)練，改善步行穩(wěn)定性，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年2月在中醫(yī)院康復(fù)科住院的初發(fā)腦卒中患者60 例，所有腦卒中患者均具備步行功能，但穩(wěn)定性比較差。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：有腦卒中病史且病情穩(wěn)定，符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；簽署知情同意書；能在輔助設(shè)備或無設(shè)備支持下維持站立或完成步行；步行中存在穩(wěn)定性較差；病程小于6 個(gè)月，并能積極配合康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：有認(rèn)知功能障礙，不理解或無法接受康復(fù)治療的；有影響平衡功能的前庭器官的損傷或相關(guān)疾病如視野缺損或單側(cè)忽略；不能堅(jiān)持康復(fù)治療。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，2 組患者在性別、年齡、身高及病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者在康復(fù)治療前均由同一資深治療師進(jìn)行評(píng)估，并經(jīng)過康復(fù)治療小組討論制定康復(fù)治療計(jì)劃，2 組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療方法：①運(yùn)動(dòng)治療：采用神經(jīng)生理學(xué)療法如Bobath 療法、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)療法、Brunnstrom 療法對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行治療，改善肌張力、平衡、步態(tài)及協(xié)調(diào)等功能障礙；采用常規(guī)的平衡誘發(fā)訓(xùn)練改善平衡功能；采用核心穩(wěn)定訓(xùn)練增加軀干肌的控制能力，采用半橋運(yùn)動(dòng)增加髖關(guān)節(jié)及骨盆的控制，采用患側(cè)下肢的負(fù)重訓(xùn)練改善步行功能；②理療：采用功能性電刺激、高頻外周磁刺激改善足下垂，采用肌電生物反饋改善步行能力；③作業(yè)治療：訓(xùn)練患者日常生活活動(dòng)能力，上下樓梯訓(xùn)練有利于患者整體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的改善，更能提高步行功能；④其他：針灸、推拿及高壓氧治療等。上述治療每項(xiàng)治療40min，每天1 次，1 周5d，共治療6 周。

觀察組在上述常規(guī)康復(fù)治療方法基礎(chǔ)上增加視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練及上肢擺動(dòng)訓(xùn)練，每項(xiàng)治療進(jìn)行約15min，每天2 次，1 周治療5d，共6 周。①視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練：訓(xùn)練前后方向穩(wěn)定極限，患者在訓(xùn)練同時(shí)增加骨盆的控制。具體方式：患者面對(duì)鏡子站立，脫去鞋子，穿襪，雙腳分開站在地面上，與肩關(guān)節(jié)同寬，雙上肢自然下垂，患者充分放松，治療師站在患者患側(cè)，治療師喊口令讓患者身體向前方傾斜，口令內(nèi)容為：向前，讓你的身體向前接觸鏡子。同時(shí)提醒患者傾斜過程中保持身體以直線向前，讓患者慢慢移動(dòng)直至前穩(wěn)定極限，并在該極限處維持一定時(shí)間，維持時(shí)間可逐漸增加，直到20s。每天訓(xùn)練2 次，訓(xùn)練過程中讓患者注視前方的鏡子，觀察在向前傾斜過程中是否出現(xiàn)骨盆的傾斜現(xiàn)象并進(jìn)行控制，治療師可給予提醒，若提醒后患者仍不能控制骨盆，治療師可給予輔助力量幫助患者控制。用同樣方法訓(xùn)練患者后穩(wěn)定極限。②上肢擺動(dòng)訓(xùn)練：患者在靜止或步行過程中進(jìn)行上肢擺動(dòng)訓(xùn)練，增加步行穩(wěn)定性。首先患者取站位，雙腳分開站立，與肩關(guān)節(jié)同寬，雙髖、膝關(guān)節(jié)伸展，軀干伸展，頭部置于正中位，雙肩處于水平位，眼睛平視前方，治療師站在患者的患側(cè)，讓患者做上肢交替擺動(dòng)練習(xí)；或讓患者在原地做踏步動(dòng)作，同時(shí)雙上肢緩慢交替擺動(dòng)，逐漸加快速度；或患者站于平行杠中，治療師站在患者偏患側(cè)的前方，家屬在后方給予保護(hù)，治療師在前方誘導(dǎo)患者上肢做交替擺動(dòng)訓(xùn)練。若患者平衡較差，無法在步行過程中做上肢交替擺動(dòng)訓(xùn)練，也可讓患者在減重活動(dòng)平板裝置下做交替擺動(dòng)練習(xí)，用身體固定帶固定患者的腰臀部，固定帶兩端對(duì)稱固定在懸吊支撐架上，讓患者在減重的狀態(tài)下向前邁步并交替擺動(dòng)上肢，此方法主要適用于上肢功能恢復(fù)比較好的患者。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①Holden 步行功能分級(jí) 該步行功能分級(jí)將患者步行功能分為0～5 級(jí)，等級(jí)越高，提示步行穩(wěn)定性越好。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0 級(jí)：無功能，患者不能走，需要輪椅或2 人協(xié)助才能步行；1 級(jí)：需大量持續(xù)性幫助，患者需要雙拐或需要1 人不斷攙扶才能行走及保持平衡；2 級(jí)：需少量幫助，能行走但平衡不佳，不安全，需1 人在旁給予持續(xù)或間斷地接觸身體維持平衡和保持安全；3 級(jí)：需監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)，需1 人在旁監(jiān)護(hù)或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體；4 級(jí)：平地上獨(dú)立：在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5 級(jí)：完全獨(dú)立，任何地方都能獨(dú)立步行［5］。1～5 級(jí)記為1～5 分。②Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)定：該評(píng)定是定量的評(píng)定方法，是在Brunnstrom 評(píng)定的基礎(chǔ)上發(fā)展并得到廣泛使用的，主要用于腦外傷或腦卒中患者，包括支持坐位、健側(cè)展翅反應(yīng)、患側(cè)展翅反應(yīng)、支持站立、無支持站立、健肢站立、患肢站立7 項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分為0～2 分，每項(xiàng)最低分為0 分，最高分為2 分，總得分最高14 分，最低為0 分。分?jǐn)?shù)越高，提示平衡功能越好，步行中穩(wěn)定性越好［6］。③單腿站立測試：該評(píng)定方法采用靜態(tài)平衡能力測量中的睜眼單足站立的測試方法。主要測量患側(cè)下肢支撐體重的時(shí)間。患者赤足并攏站立，足尖朝前，用患側(cè)下肢支撐站立，對(duì)側(cè)下肢屈髖屈膝，使足離開地面。訓(xùn)練前后用秒表測定患側(cè)下肢支撐體重的時(shí)間，維持時(shí)間越長，步行過程中姿勢越穩(wěn)定。④穩(wěn)定極限時(shí)間及范圍測試：維持穩(wěn)定極限的時(shí)間越長，姿勢越標(biāo)準(zhǔn)，說明患者的骨盆控制較好，核心穩(wěn)定能力越強(qiáng)，從而提高步行穩(wěn)定性。方法：讓患者達(dá)到穩(wěn)定極限范圍處并維持住，用秒表記錄維持時(shí)間。穩(wěn)定極限范圍測量用平衡評(píng)定系統(tǒng)進(jìn)行測試，整個(gè)系統(tǒng)由受力平臺(tái)、顯示器、計(jì)算機(jī)及專用軟件構(gòu)成的，測試時(shí)患者雙足平放于測力臺(tái)上，軀干挺直，測試過程中患者不得手扶兩邊欄桿，按顯示屏指引方向，并引導(dǎo)患者以踝關(guān)節(jié)為軸向前后傾斜，直至達(dá)到最大傾斜角度，系統(tǒng)將自動(dòng)得出前后向穩(wěn)定極限值，同時(shí)注意患者在前后向傾斜時(shí)足尖、足跟不要抬離測力臺(tái)，重復(fù)測量3 次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s 表述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Holden 步行功能分級(jí)治療前 2 組患者的Holden 步行功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)過6 周的治療后，2 組患者Holden 步行功能分級(jí)得分明顯增加（P＜0.05），且治療后觀察組更高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者治療前后Holden 步行功能分級(jí)比較分，±s

表2 2 組患者治療前后Holden 步行功能分級(jí)比較分，±s

分組觀察組對(duì)照組n t P 30 30 8.635 16.560＜0.001＜0.001 t p治療前2.44±0.90 2.27±0.69 0.806 0.524治療后3.63±0.49 3.23±0.63 3.851 0.001

2.2 Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)分 治療前2 組患者的Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2 組患者的Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)分比治療前明顯提高（P＜0.05），而且觀察組評(píng)分更高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)分比較分，±s

表3 2 組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)分比較分，±s

分組觀察組對(duì)照組n t P 30 30 29.41 12.75＜0.001 0.013 t P治療前6.93±1.17 10.23±1.19 0.422 0.675治療后7.92±0.91 13.33±0.66 9.501 0.009

2.3 單腿站立測試（患側(cè)下肢支撐體重時(shí)間） 治療前，2 組患者的患側(cè)下肢支撐體重時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，2 組患者的患側(cè)下肢支撐體重時(shí)間較治療前明顯延長（P＜0.05），但兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者治療前后患側(cè)下肢支撐體重時(shí)間比較s，±s

表4 2 組患者治療前后患側(cè)下肢支撐體重時(shí)間比較s，±s

分組觀察組對(duì)照組t P 6.600 6.034＜0.001＜0.001 t P治療前2.50±1.46 2.67±1.35 0.460 0.647治療后5.43±2.22 4.83±2.04 1.090 0.280

2.4 穩(wěn)定極限范圍和時(shí)間 治療前，2 組患者的穩(wěn)定極限范圍和時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組穩(wěn)定極限范圍均較治療前明顯增加（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），2 組前方穩(wěn)定極限與治療前相比也有所提高（P＜0.05），但后方穩(wěn)定極限維持時(shí)間改善不明顯（P＞0.05）。

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量的常見疾病，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦卒中恢復(fù)期患者往往存留肌痙攣、姿勢控制差、運(yùn)動(dòng)控制差、核心肌力減弱等原因?qū)е碌牟綉B(tài)異常問題［7］。而步行是大部分腦卒中患者期望達(dá)到的目標(biāo)，因此步行功能改善則顯得尤為重要。下肢運(yùn)動(dòng)功能包括步行功能是偏癱患者恢復(fù)日常生活以及獲得獨(dú)立生活能力的主導(dǎo)因素，步行功能的改善可以明顯地提高患者的心理健康和生存質(zhì)量。

本研究中采用Holden 步行功能分級(jí)來評(píng)估步行功能障礙程度，主要評(píng)估患者在步行過程中是否需要外界的輔助，能否獨(dú)立完成步行；而Fugl-Meyer 平衡功能評(píng)定主要評(píng)定患者的靜態(tài)平衡和自動(dòng)態(tài)平衡，因?yàn)榛颊咴诓叫羞^程中需要具備自動(dòng)態(tài)平衡，因此選擇Fugl-Meyer 評(píng)估患者步行過程中姿勢的穩(wěn)定，穩(wěn)定極限范圍測試及穩(wěn)定極限維持時(shí)間測試主要評(píng)估視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練效果，通過穩(wěn)定極限的改善來提高步行穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示：與常規(guī)訓(xùn)練方法相比，采用視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練聯(lián)合上肢擺動(dòng)訓(xùn)練能改善患者步行功能，提高步行穩(wěn)定性，同時(shí)提高患者前后方向穩(wěn)定極限的數(shù)值，步行功能得到改善。雖說患側(cè)下肢支撐體重的時(shí)間較治療前有所提升，但與對(duì)照組相比治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明穩(wěn)定極限訓(xùn)練對(duì)于患側(cè)下肢支撐時(shí)間訓(xùn)練效果不明顯，后期可加強(qiáng)患側(cè)下肢的支撐訓(xùn)練。對(duì)于后穩(wěn)定極限的維持時(shí)間雖較治療前有所提高，但該差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者后方穩(wěn)定極限維持時(shí)間很難得以提升，這與人在日常生活中習(xí)慣有一定的關(guān)系，因?yàn)楹蠓椒€(wěn)定極限的范圍本身較小，同時(shí)在操作中患者也有一定的心理恐懼，因此導(dǎo)致后方穩(wěn)定極限的時(shí)間很難改善。雖說視覺反饋平衡儀訓(xùn)練也能提高患者穩(wěn)定極限，改善平衡功能［8-11］，但側(cè)重于穩(wěn)定極限數(shù)值的提高，而本研究中主要關(guān)注穩(wěn)定極限維持時(shí)間的長短。大多數(shù)腦卒中患者的軀干及骨盆控制能力下降，直接制約患者的平衡能力，從而影響步行的穩(wěn)定性，因此腦卒中患者首先應(yīng)該加強(qiáng)骨盆的穩(wěn)定控制，提高核心穩(wěn)定性，從而增加核心肌群的力量。視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練中，通過視覺反饋，可以防止身體前后傾斜時(shí)骨盆的代償，提高訓(xùn)練效果。當(dāng)患者身體向前傾斜時(shí)，腓腸肌、腘繩肌及脊柱旁肌群按順序依次收縮維持平衡狀態(tài)，防止身體進(jìn)一步向前傾斜；而在后方視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練中，當(dāng)身體向后傾斜時(shí)，脛前肌、股四頭肌和腹肌按順序依次收縮來防止身體進(jìn)一步向后傾斜，因此前后穩(wěn)定極限訓(xùn)練可以誘發(fā)上述肌肉收縮；當(dāng)患者身體重心出現(xiàn)偏移時(shí)，人體的多個(gè)肌群將協(xié)同運(yùn)動(dòng)，通過踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作和髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作建立平衡，而當(dāng)患者在穩(wěn)定極限處努力維持平衡時(shí)，將調(diào)動(dòng)下肢和軀干的多個(gè)關(guān)鍵肌群的離心性收縮，對(duì)于肌力的增強(qiáng)有著很大幫助［12-13］。而在臨床上，腦卒中患者在步行過程中普遍存在患側(cè)下肢負(fù)重時(shí)間變短，大部分治療師采用重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、單腿負(fù)重等方法進(jìn)行改善，但效果不理想，主要原因是患者在步行過程中出現(xiàn)重心變化做自動(dòng)態(tài)平衡調(diào)整時(shí)，尤其是單下肢負(fù)重時(shí)身體姿勢的穩(wěn)定性，不僅僅需要患側(cè)下肢負(fù)重的力量，而更多地依靠腹內(nèi)外斜肌、腹直肌等深層肌肉的收縮，而通過訓(xùn)練前后穩(wěn)定極限的范圍和維持時(shí)間，可以提高上述肌群的肌肉力量、協(xié)調(diào)性及靈活性。因此通過在穩(wěn)定極限處維持一定時(shí)間，誘發(fā)患者在穩(wěn)定極限處身體所做出的調(diào)整，進(jìn)而激活軀干深層肌肉，提高多組關(guān)鍵肌群的力量，提高核心控制能力，從而改善步行穩(wěn)定性。上肢擺動(dòng)不僅僅是慣性，也來源于神經(jīng)系統(tǒng)的主動(dòng)調(diào)節(jié)，步行過程中雙上肢擺動(dòng)能夠提高步行穩(wěn)定性，改善患者在步行過程中的姿勢穩(wěn)定性［14-16］。通過患者主動(dòng)的上肢擺動(dòng)，從開始的肩關(guān)節(jié)自由屈伸小范圍前后擺動(dòng)到后期的自由主動(dòng)地交替上肢擺動(dòng)，能提高上下肢的協(xié)調(diào)性，增加步行穩(wěn)定性，提高平衡功能。

表5 2 組患者治療前后穩(wěn)定極限范圍和時(shí)間結(jié)果比較 ±s

表5 2 組患者治療前后穩(wěn)定極限范圍和時(shí)間結(jié)果比較 ±s

指標(biāo)穩(wěn)定極限方向t P前方穩(wěn)定極限分組觀察組對(duì)照組14.440 22.740＜0.001＜0.001范圍（mm2）t p后方穩(wěn)定極限觀察組對(duì)照組38.970 19.110＜0.001＜0.001 t p前方穩(wěn)定極限觀察組對(duì)照組-9.864-8.130＜0.001 0.001時(shí)間（s）t p后方穩(wěn)定極限觀察組對(duì)照組-1.000-1.682 0.326 0.103 t p治療前1481.80±386.19 1466.90±363.22 0.154 0.878 768.03±51.60 760.07±59.04 0.556 0.580 2.47±1.33 2.73±1.41-0.752 0.455 3.13±0.97 2.77±0.94 1.488 0.142治療后3857.70±856.50 2687.60±437.25 6.664＜0.001 1851.90±132.60 1241.20±127.30 18.280＜0.001 6.53±1.78 5.63±1.47 2.136 0.037 3.20±0.96 2.90±0.98 2.931 0.005

綜上所述，腦卒中患者采用視覺反饋穩(wěn)定極限訓(xùn)練聯(lián)合上肢擺動(dòng)訓(xùn)練能改善平衡功能，增加患者前后的穩(wěn)定極限，改善步行功能。