卒中后吞咽神經(jīng)功能代償與重塑的機(jī)制研究進(jìn)展

徐涵，吳霜

吞咽障礙是卒中患者常面臨的臨床問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37%～78%［1］，可導(dǎo)致誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加卒中后死亡率及延長患者住院時(shí)間等問題［2］。完成正常吞咽需要多個(gè)皮質(zhì)區(qū)的參與，主要集中在初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、扣帶回、島葉和頂枕區(qū)等部位。雙側(cè)半球吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞形成一個(gè)廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，并發(fā)出下行纖維到延髓吞咽中樞，激活延髓的吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，啟動(dòng)吞咽并控制口咽階段活動(dòng)［3］。上述吞咽中樞的損傷均可能引起吞咽功能障礙，目前許多研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入恢復(fù)期后損傷區(qū)域以外的其他大腦功能區(qū)可能出現(xiàn)不同程度地激活，從而代償性地完成吞咽動(dòng)作。

因此，了解卒中后吞咽功能恢復(fù)的可能機(jī)制對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善吞咽功能及減少并發(fā)癥有重要的臨床價(jià)值。本文從卒中后大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)連通性、缺省模式網(wǎng)絡(luò)與情感網(wǎng)絡(luò)、腦干及小腦與吞咽相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的代償與重塑，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的可能機(jī)制研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為吞咽障礙的機(jī)制研究進(jìn)展提供參考。

1 大腦皮質(zhì)

1.1 單側(cè)大腦半球 皮質(zhì)吞咽中樞起到啟動(dòng)吞咽并控制口咽階段的作用。高級(jí)的皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)，具體包括初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、島葉、額葉島蓋、前扣帶回、顳葉、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（側(cè)腦室旁、丘腦、基底節(jié)區(qū)）、小腦等多個(gè)腦區(qū)，其中初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)是最常見的興奮區(qū)域［4］。與吞咽功能相關(guān)的腦神經(jīng)受到雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配，吞咽的中樞通路是雙側(cè)的，包括來自外周的傳入沖動(dòng)首先是達(dá)到雙側(cè)的初級(jí)感覺皮質(zhì)，之后達(dá)到初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，最終由雙側(cè)錐體束傳出，而單側(cè)半球的吞咽相關(guān)通路并不能獨(dú)自控制吞咽［5］。

目前研究認(rèn)為，雙側(cè)皮質(zhì)中的吞咽代表區(qū)在雙側(cè)半球是不對(duì)稱的，存在“優(yōu)勢(shì)”吞咽半球，即該半球吞咽中樞的作用占主要地位。吞咽功能的恢復(fù)依賴運(yùn)動(dòng)吞咽皮質(zhì)的可塑性發(fā)展。目前多數(shù)研究認(rèn)為單側(cè)半球卒中后吞咽功能的恢復(fù)依賴健側(cè)半球吞咽功能區(qū)的重塑，也有研究認(rèn)為，促進(jìn)患側(cè)半球周圍未損傷運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的可塑性也有利于吞咽功能的恢復(fù)。

近年來許多文獻(xiàn)對(duì)單側(cè)大腦半球卒中后吞咽障礙患者其吞咽功能恢復(fù)的可能機(jī)制進(jìn)行了研究，Li等［6］發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球卒中患者在自主吞咽唾液過程中，右側(cè)完整半球包括初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮層、內(nèi)側(cè)額回、顳上回、顳中回、島葉及丘腦較左側(cè)明顯激活，尤其是感覺運(yùn)動(dòng)皮層，其激活體積為健康對(duì)照組吞咽時(shí)感覺運(yùn)動(dòng)皮層激活體積平均值的1.3 倍。而右側(cè)半球卒中患者吞咽唾液時(shí)，雙側(cè)初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮層、額中回、顳上回、顳中回以及島葉均顯著激活，未受損半球的激活體積較損傷半球更大。這與目前很多研究結(jié)果基本一致［6-10］。

首先，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單側(cè)半球病變即可能會(huì)導(dǎo)致患者吞咽困難。但左半球和右半球損傷卒中的吞咽行為可能不同。右半球中風(fēng)患者咽部運(yùn)動(dòng)障礙更為突出，左半球卒中患者口腔協(xié)調(diào)性降低較為突出［4］。對(duì)于左半球卒中后的吞咽障礙患者，其右側(cè)大腦皮質(zhì)顯示出過度激活，而非受損半球。同樣右半球卒中其左側(cè)大腦皮質(zhì)過度激活，并向受影響的半球轉(zhuǎn)移。這些研究表明［6-15］，盡管吞咽功能涉及兩個(gè)半球，但可能明顯偏向一個(gè)特定的半球，而中風(fēng)后吞咽障礙的恢復(fù)可能依賴優(yōu)勢(shì)半球神經(jīng)功能的重塑。然而，半球吞咽優(yōu)勢(shì)仍在爭論中，但鑒于完整半球在吞咽功能恢復(fù)中的重要作用，臨床上吞咽康復(fù)治療方案應(yīng)考慮以促進(jìn)完整側(cè)或損傷較小一側(cè)半球的代償和重組為目標(biāo)。其次研究還發(fā)現(xiàn)，卒中后患者在執(zhí)行吞咽任務(wù)時(shí)大腦皮層和皮層下以雙邊不對(duì)稱的方式過度激活了多個(gè)區(qū)域，基于中風(fēng)后大腦神經(jīng)功能可塑性的理論，優(yōu)勢(shì)半球病變后導(dǎo)致皮質(zhì)激活轉(zhuǎn)移到未受影響的半球。對(duì)于伴有吞咽障礙的左側(cè)半球卒中患者其雙側(cè)中央前回、島葉和扣帶回觀察到過度激活。此外，右側(cè)半球中風(fēng)后吞咽障礙患者其左側(cè)皮質(zhì)過度激活，特別是中央前回、中央后回、顳上回和扣帶回。而所有中風(fēng)患者的左側(cè)中央前回、中央后回、內(nèi)側(cè)額回和島葉均激活增加。Mihai 等［15］還發(fā)現(xiàn)單側(cè)皮層損傷時(shí)通過招募額外未受損的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激活可控制的感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)域進(jìn)行代償。這些研究均為中風(fēng)后吞咽網(wǎng)絡(luò)的雙邊再分布提供了循證證據(jù)。

因此，盡管卒中后吞咽障礙患者吞咽時(shí)大腦皮質(zhì)多個(gè)區(qū)域出現(xiàn)過度激活，但以中央前回、中央后回、前扣帶回以及島葉的激活為主，其中以未損傷半球激活更甚，而這些區(qū)域參與吞咽運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)、加工、執(zhí)行以及控制口咽肌肉的活動(dòng)，對(duì)吞咽的完成具有重要意義。

還有研究表明［16-20］，左半球損傷的患者可能有更嚴(yán)重的吞咽困難，在執(zhí)行吞咽任務(wù)時(shí)，他們的大腦活動(dòng)比右半球損傷患者小，即左半球在促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)方面可能更為重要。而皮質(zhì)激活的不對(duì)稱性可為中風(fēng)后吞咽困難在時(shí)間和發(fā)展程度的可變性作出解釋。就目前相對(duì)較為一致的研究而言，對(duì)側(cè)半球的強(qiáng)制性重組可能有助于改善單側(cè)卒中后患者的吞咽功能。盡管目前仍未得出確切結(jié)論，但這些觀察結(jié)果可能對(duì)中風(fēng)相關(guān)吞咽障礙的診斷、預(yù)后和治療有所啟示。結(jié)合大腦的可塑性，我們現(xiàn)可認(rèn)為，腦卒中患者吞咽困難的改善可能與完整半球和吞咽相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域的代償性募集與激活有關(guān)。而雙側(cè)大腦半球均激活增加者可能預(yù)示著吞咽功能的預(yù)后更為良好。

1.2 皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)連通性 皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)是吞咽相關(guān)感覺、運(yùn)動(dòng)信息的傳導(dǎo)通路，包括放射冠、側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)（尾狀核、殼核、蒼白球、內(nèi)囊）和丘腦。而皮質(zhì)損傷會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)下行投射受損，損傷皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域前部使皮質(zhì)吞咽區(qū)與對(duì)側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射的聯(lián)系中斷，并干擾白質(zhì)向下的投射，導(dǎo)致吞咽障礙。

目前普遍認(rèn)為［22-23，25］，初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1）和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor area，SMA）參與咽期吞咽的運(yùn)動(dòng)控制。M1 與吞咽時(shí)舌面部運(yùn)動(dòng)控制和吞咽起始密切相關(guān)，SMA 與吞咽的運(yùn)動(dòng)規(guī)劃有關(guān)，特別是口咽吞咽的發(fā)生順序。而且M1 和SMA 共享大量來自扣帶回皮質(zhì)的共同信息，包括頭側(cè)和尾側(cè)扣帶回運(yùn)動(dòng)區(qū)。頭側(cè)扣帶回運(yùn)動(dòng)區(qū)（BA 32 和BA 22）屬于皮質(zhì)的高級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)，在處理吞咽運(yùn)動(dòng)功能中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)［21-25］，卒中患者其M1 和SMA 與BA 4、BA 6、BA 40 和BA 13 之間連接減少，使得咽及食管參與的吞咽啟動(dòng)減弱。而卒中后吞咽障礙患者其左側(cè)M1 和BA 3/BA 43 之間聯(lián)系增加，加強(qiáng)了口咽的感覺處理，同時(shí)受損對(duì)側(cè)初級(jí)感覺皮質(zhì)（S1）的激活強(qiáng)調(diào)了傳入感覺信息在吞咽恢復(fù)調(diào)節(jié)中的重要性，同時(shí)也認(rèn)為是中風(fēng)后吞咽功能的生理補(bǔ)償機(jī)制之一。

吞咽運(yùn)動(dòng)有從大腦皮層至吞咽肌肉的直接投射纖維，因此，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和皮質(zhì)下回路的功能連接改變與吞咽功能密切相關(guān)。在對(duì)單側(cè)半球卒中吞咽障礙患者大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能連接探討時(shí)觀察到［26］，中風(fēng)后吞咽障礙主要表現(xiàn)為感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)-島葉-殼核回路的功能連接減少；且吞咽障礙的嚴(yán)重程度與某些吞咽網(wǎng)絡(luò)的連接改變有關(guān)，比如滲透-誤吸評(píng)分分?jǐn)?shù)越高者，其右側(cè)BA 4/BA 22、BA 3/BA 22和右側(cè)BA32/左殼核之間連接的相關(guān)性越大。除此之外作者還發(fā)現(xiàn)，左側(cè)M1 中存在BA4、BA40、BA41、BA13 和丘腦以及右側(cè)BA3 的陽性功能連接；右側(cè)M1中，BA6、BA40 和殼核以及左側(cè)BA6 有陽性功能連接。左側(cè)SMA 中，BA6、BA24 和丘腦以及右側(cè)殼核中發(fā)現(xiàn)陽性功能連接；右側(cè)SMA 中，右側(cè)BA 6、BA 24 和左側(cè)BA 40 存在陽性功能連接。同時(shí)，在左側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)現(xiàn)一橫向纖維束即皮質(zhì)脊髓束穿過左側(cè)內(nèi)囊，皮質(zhì)脊髓束由長短纖維組成，通過額葉、頂葉和顳葉將輔助運(yùn)動(dòng)皮層和內(nèi)囊連接起來。同時(shí)，Mahai等［15］發(fā)現(xiàn)吞咽障礙與M1/S1 舌區(qū)和內(nèi)囊后肢之間錐體束的白質(zhì)病變最相關(guān)，這些白質(zhì)束被不對(duì)稱募集以幫助吞咽網(wǎng)絡(luò)的重組。

因此，這些功能性連接的發(fā)現(xiàn)表明卒中后吞咽障礙與大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下的結(jié)構(gòu)和功能完整性破壞有關(guān)，也為吞咽障礙恢復(fù)的神經(jīng)功能重塑提供了新的見解，而通過增加皮質(zhì)刺激可以加快皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)功能的重塑，特別是雙側(cè)BA4、BA6、BA2、BA32 和BA22 在吞咽功能恢復(fù)中的關(guān)鍵作用，為臨床吞咽治療時(shí)皮層的精準(zhǔn)刺激提供了依據(jù)。

2 缺省模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）與情感網(wǎng)絡(luò)（affective network，AN）

缺省模式網(wǎng)絡(luò)是指在執(zhí)行任務(wù)時(shí)呈去激活狀態(tài)，靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)表現(xiàn)較高激活的特定大腦區(qū)域，包括大腦后扣帶回和相鄰的楔前葉、腹側(cè)前扣帶回、內(nèi)側(cè)前額葉，角回以及顳葉等部位［27］。該網(wǎng)絡(luò)是眾多大腦功能網(wǎng)絡(luò)的樞紐，并且涉及許多最基本的大腦功能，如視、聽、軀體感覺，注意、認(rèn)知功能網(wǎng)絡(luò)等［28-29］。情感網(wǎng)絡(luò)是指負(fù)責(zé)喚醒或調(diào)節(jié)消極情緒的皮質(zhì)邊緣回路［30］，這些腦區(qū)都被認(rèn)為可能與吞咽功能有關(guān)［31-32］。

卒中后無論有無吞咽障礙，患者DMN 和AN 的功能連接模式上都有明顯的變化。Li 等［33］發(fā)現(xiàn)，與吞咽障礙相比，無吞咽障礙的中風(fēng)患者其吞咽相關(guān)感興趣區(qū)DMN 的功能連接顯著增加。因DMN 變化可能與中風(fēng)患者的不適狀態(tài)、慢性疼痛以及情緒調(diào)節(jié)等相關(guān)，故DMN 連接改變可能會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)患者慢性疼痛等諸多不適，而這些主觀感受在吞咽障礙患者中更為明顯，同時(shí)這些疼痛等不適感也會(huì)反過來影響吞咽功能。

除此之外，AN 的功能連接也與吞咽功能相關(guān)［31-32］，作者觀察到無吞咽障礙患者其雙側(cè)杏仁核顯示出網(wǎng)絡(luò)功能連接的增加［31］，而AN 的功能連接障礙常見于抑郁癥和焦慮癥等情感障礙疾病，同時(shí)在內(nèi)臟自主調(diào)節(jié)方面也很重要，同DMN 一樣，AN 損害較為嚴(yán)重者其吞咽障礙亦更嚴(yán)重。Huang 等［34］發(fā)現(xiàn)卒中后無吞咽困難患者，扣帶回周圍皮質(zhì)、雙側(cè)杏仁核、蒼白球和殼核中功能連接較吞咽障礙者顯著降低。作者認(rèn)為，半球卒中患者在進(jìn)行吞咽相關(guān)治療后其FOIS（功能性經(jīng)口攝食量表，F(xiàn)unctional Oral Intake Scale）的改善可能與左側(cè)楔前葉腹側(cè)缺省模式網(wǎng)絡(luò)連接性降低有關(guān)。而對(duì)于腦干卒中患者中，其吞咽功能的改善認(rèn)為可能與左側(cè)中央后回感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能連接減少相關(guān)。這與Chen，Mahai［35-36］等研究結(jié)果類似。

3 腦干

腦干被認(rèn)為是繼皮質(zhì)及皮質(zhì)下的第二個(gè)吞咽中樞所在地［3］。在腦干內(nèi)，吞咽中樞存在于延髓背側(cè)區(qū)及延髓腹側(cè)區(qū)，前者主要由孤束核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，后者包括疑核及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，延髓背側(cè)區(qū)（dorsal swallow group，DSG）與腹外側(cè)區(qū)（ventral swallow group，VSG）構(gòu)成了腦干的吞咽中樞模式發(fā)生器（central pattern generator，CPG），來自吞咽皮質(zhì)和皮質(zhì)下的傳入沖動(dòng)在背側(cè)區(qū)經(jīng)過綜合處理后傳到腹側(cè)區(qū)，CPG 能產(chǎn)生節(jié)律吞咽活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路，將興奮或抑制信號(hào)傳給參與吞咽的肌肉，之后經(jīng)疑核及延髓吞咽相關(guān)神經(jīng)對(duì)咽肌活動(dòng)起到控制作用，從而調(diào)節(jié)吞咽的時(shí)序性和節(jié)律性［34，36］。

腦干卒中可能因口、舌、頰、咽、喉、聲帶或環(huán)咽肌的感覺傳入或運(yùn)動(dòng)功能損害而出現(xiàn)吞咽障礙。Huang等［34］發(fā)現(xiàn)吞咽功能好轉(zhuǎn)的腦干卒中患者，雖然感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)（sensorimotor network，SMN）的右側(cè)中央后皮質(zhì)、腹側(cè)缺省模式網(wǎng)絡(luò)（ventral default mode network，vDMN）的左頂上小葉、vDMN 的左前葉、高級(jí)視覺網(wǎng)絡(luò)（high visual network，HVN）的右梭形組織、聽覺網(wǎng)絡(luò)（auditory network，AN）的左中顳葉、SMN 的左側(cè)中央后皮質(zhì)和楔前葉網(wǎng)絡(luò)（precuneus network，PCCN）的左下葉網(wǎng)絡(luò)功能連接顯著降低，但其初級(jí)視覺網(wǎng)絡(luò)（primary visual network，PVN）的左側(cè)小腦和右側(cè)大腦皮層功能網(wǎng)絡(luò)功能連接增加。這為吞咽治療時(shí)對(duì)患者進(jìn)行感覺刺激從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的機(jī)制上提供了理論證據(jù)。

也有研究發(fā)現(xiàn)［37］，腦干卒中吞咽障礙的患者，其腦區(qū)激活明顯減少，僅右側(cè)中央前回、顳上回低強(qiáng)度激活，經(jīng)過球囊擴(kuò)張治療后患者雙側(cè)扣帶回、島葉、楔前葉、額葉、眶額葉皮質(zhì)等腦區(qū)出現(xiàn)重新激活，這與Mihai 等［14］研究一致。目前認(rèn)為，腦干損傷后吞咽功能的好轉(zhuǎn)可能與各種吞咽治療產(chǎn)生感覺刺激從而伴隨著更普遍的大腦皮層激活，通過激活這些擁有完整通路的神經(jīng)元改善吞咽功能。

腦干卒中患者其上食管括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）的功能障礙高達(dá)80%［37］，而臨床上采用的球囊擴(kuò)張治療作為一種感覺傳入可影響突觸水平的多個(gè)通路（包括皮質(zhì)和腦干）從而啟動(dòng)吞咽，改變吞咽運(yùn)動(dòng)的輸出，激活上行通路，反射性調(diào)控吞咽整個(gè)過程的運(yùn)動(dòng)輸出。即腦干卒中患者通過球囊擴(kuò)張治療予咽部刺激，可首先激活感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，再興奮吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并改變與吞咽相關(guān)的皮質(zhì)激活的募集模式，感覺刺激可激活大腦皮質(zhì)相關(guān)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)，通過大腦皮質(zhì)的激活完成代償，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

4 小腦

由于大腦皮層和小腦之間缺乏單一突觸聯(lián)系，目前針對(duì)小腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)機(jī)制的研究較少?，F(xiàn)普遍認(rèn)為，小腦監(jiān)控吞咽運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行，在舌肌和咽肌運(yùn)動(dòng)的前饋機(jī)制、時(shí)間控制、運(yùn)動(dòng)順序和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性中發(fā)揮重要作用。Rangarathnam 等［38］認(rèn)為，小腦與丘腦的功能連接增加可協(xié)調(diào)咽期吞咽的時(shí)序性；與腦干相互聯(lián)接的增加，可對(duì)咽期吞咽時(shí)食團(tuán)的粘度和體積與吞咽所需的時(shí)間進(jìn)行協(xié)調(diào)；與島葉的連接可能有助于咽期吞咽的起始，故小腦在整個(gè)吞咽動(dòng)作的順利完成中起到了重要作用；同時(shí)，小腦作為神經(jīng)激活的增強(qiáng)器，有助于執(zhí)行大腦皮層產(chǎn)生的輸出命令，這些輸出命令可以是興奮或抑制的。因?yàn)樾∧X與皮層和腦干之間存在著豐富的解剖和功能連接，故可補(bǔ)充皮層和腦干對(duì)吞咽的控制。此外，小腦作為吞咽的前饋機(jī)制，在吞咽運(yùn)動(dòng)之前協(xié)調(diào)皮層和腦干的輸出，并通過前饋和反饋機(jī)制控制吞咽過程，保證吞咽動(dòng)作完成的時(shí)間控制、吞咽順序以及吞咽的協(xié)調(diào)性。

目前有部分針對(duì)小腦進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）在吞咽障礙治療中作用的研究，這些結(jié)果表明了小腦在吞咽障礙恢復(fù)中的作用。即使小腦受累可能不是引起吞咽障礙的主要原因，但對(duì)小腦進(jìn)行刺激可直接誘發(fā)咽期的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。小腦作為皮層刺激的預(yù)處理刺激，還可加強(qiáng)和調(diào)節(jié)吞咽時(shí)皮層的放電，對(duì)咽期運(yùn)動(dòng)有顯著的促進(jìn)作用，這與Mihai［15］的研究結(jié)果一致。小腦的激活在一定程度上補(bǔ)償了皮層水平吞咽功能的下降或喪失，同時(shí)也可調(diào)節(jié)吞咽皮層，有助于改善咽期的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和吞咽的協(xié)調(diào)性［39］。

因此，卒中后的吞咽障礙即使損害部位并不位于小腦，也嘗試通過對(duì)小腦進(jìn)行刺激來幫助患者啟動(dòng)吞咽，改善吞咽協(xié)調(diào)，對(duì)臨床制定吞咽方案具有參考價(jià)值。同時(shí)，由于小腦的輸出可廣泛激活大腦皮層，也可促進(jìn)小腦與大腦其他區(qū)域的神經(jīng)功能連接，從而對(duì)受損部位的神經(jīng)重塑及其與周圍完好區(qū)域的連接起到重要作用。

5 展望

綜上所述，卒中后吞咽障礙恢復(fù)所涉及的發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜。目前認(rèn)為，吞咽功能的恢復(fù)與大腦吞咽相關(guān)的代償區(qū)域的募集和/或完整區(qū)域的激活有關(guān)，這些研究不僅有助于了解不同神經(jīng)功能的代償和重塑對(duì)吞咽功能改善的影響，如單側(cè)半球卒中后吞咽功能的恢復(fù)與健側(cè)半球或患側(cè)半球周圍未損傷吞咽功能區(qū)的重塑有關(guān)。還也可作為衡量吞咽功能恢復(fù)的指標(biāo)，比如，從目前研究結(jié)果分析，吞咽障礙程度較高的患者其缺省模式網(wǎng)絡(luò)的連接水平較高，吞咽功能改善后其連接水平有所下降。因此，我們推測吞咽功能的改善可能與DMN 連接水平降低有關(guān)。可嘗試將DMN 連接水平視為吞咽功能網(wǎng)絡(luò)的基線，為臨床評(píng)估卒中后吞咽障礙的嚴(yán)重程度、治療效果以及預(yù)后提供一種新方法，也為吞咽治療可促進(jìn)吞咽相關(guān)神經(jīng)的可塑性提供了理論依據(jù)。除此之外，大腦皮層到吞咽肌肉的直接投射纖維連通性的恢復(fù)也可能反映吞咽功能的好轉(zhuǎn)。

然而目前關(guān)于吞咽功能恢復(fù)的完整功能性連接仍知之甚少，但腦功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、功能性近紅外光譜成像（functional near-infrared spectroscopy，fNIRS）、腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）、事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）等影像技術(shù)為其研究提供了可能。結(jié)合非侵入性腦刺激等適宜的刺激方法，可通過神經(jīng)傳入大腦引起相應(yīng)腦區(qū)興奮，興奮腦區(qū)的代謝水平及局部血液流量增加，血紅蛋白濃度、腦磁場信號(hào)或電位改變，從而直觀顯示腦功能的表現(xiàn)，為腦可塑性研究提供了多渠道的方法。今后的研究中，還需將樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大，分組進(jìn)一步細(xì)化，利用多維度的檢測方法和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繉W(xué)方法進(jìn)行研究，以期更為全面地反映吞咽障礙的神經(jīng)恢復(fù)機(jī)制。