VitalStim電刺激對腦梗死伴吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練效果的影響

李曉純 周尤成 張明霞 李廣興

【摘要】 目的：觀察VitalStim電刺激對腦梗死伴吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練效果的影響。方法：選取2017年5月-2018年5月于本院住院的腦梗死伴吞咽困難的中老年患者84例為研究對象，通過隨機抽簽將所有患者分為兩組，奇數(shù)號為對照組，偶數(shù)號為觀察組，每組42例。對照組給予常規(guī)治療與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施VitalStim電刺激治療。治療4周后兩組通過洼田飲水試驗和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）評估吞咽功能，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評價生活質(zhì)量。結(jié)果：治療4周后，兩組吞咽功能分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，觀察組治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，兩組的SSA評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療4周后，兩組的SWAL-QOL評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：電刺激療法可提高腦梗死伴吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練的療效，改善生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 電刺激 腦梗死 吞咽障礙 康復(fù)訓(xùn)練

[Abstract] Objective： To observe the effect of VitalStim electric stimulation on rehabilitation training of patients with cerebral infarction and swallowing disorder. Method： A total of 84 middle-aged and elderly patients with cerebral infarction and dysphagia hospitalized in our hospital from May 2017 to May 2018 were selected as the study objects. All the patients were randomly drawn， the odd number was the control group， the even sign was the observation group， 42 cases in each group. The control group was given routine treatment and rehabilitation training of swallowing function， the observation group was treated with VitalStim on the basis of the control group. After 4 weeks of treatment， SWAL-QOL was used to evaluate the quality of life （QOL）， and SWAL-QOL was used to evaluate the swallowing function by drinking water test and standard swallowing function assessment scale （SSA）. Result： After 4 weeks of treatment， comparison of swallowing function grades between the two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the treatment effect of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， both groups had lower SSA scores than those before treatment， and the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， both groups had higher SWAL-QOL scores than those before treatment， and the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Electrical stimulation therapy can improve the effect of rehabilitation training for patients with cerebral infarction with dysphagia and improve the quality of life.[Key words] Electrical stimulation Cerebral infarction Swallowing disorder Rehabilitation trainingFirst-authors address： Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528000， China

腦梗死是一種發(fā)病率較高的心腦血管疾病，發(fā)病人群主要為中老年，腦梗死后常見并發(fā)癥包括吞咽障礙，有研究表明，30%～65%腦梗死患者可并發(fā)吞咽障礙，43%～54%有吞咽障礙患者會出現(xiàn)誤吸[1]。臨床上，腦梗死又稱缺血性腦卒中，約37%的患者在發(fā)生肺炎等一系列并發(fā)癥后需要鼻飼飲食。鼻飼飲食不但會給患者帶來巨大的痛苦，而且家屬認(rèn)可率低。吞咽困難是食物誤吸入氣道引發(fā)肺炎的重要因素之一[2]。傳統(tǒng)的治療方法是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期物理康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練、聲門開閉訓(xùn)練和飲食過程訓(xùn)練等，加強患者自我控制能力，通過反復(fù)訓(xùn)練，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的吞咽反射。經(jīng)臨床試驗顯示，這種方法在患者腦梗死后早期確實有效，但耗時長，需要患者完全配合，作用局限性大。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激療法在國內(nèi)外備受關(guān)注[3]，為減輕患者痛苦，更科學(xué)高效減輕患者病癥，提高其生活質(zhì)量水平?，F(xiàn)選取本院2017年5月-2018年5月腦梗死伴吞咽困難患者84例進(jìn)行臨床調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月于本院住院的腦梗死伴吞咽困難的中老年患者84例為研究對象，其中男50例，女34例，年齡46～71歲，平均（60.00±8.48）歲，病程3～24 d，平均（11.50±5.34）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實為腦卒中，符合《腦血管疾病分類》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）臨床檢查軟腭反射消失，洼田飲水試驗達(dá)到Ⅲ級及以上;（3）患者通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）篩查，被證實患有吞咽障礙;（4）經(jīng)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分超過24分，患者沒有嚴(yán)重的精神方面、認(rèn)知方面的障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由食管病變引發(fā)的吞咽困難、精神異常造成的吞咽障礙患者;（2）伴有肝腎功能障礙、心肺系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病等;（3）近期使用過影響吞咽功能藥物者;（4）體內(nèi)安裝有心臟起搏器或其他金屬制品者[5]。將所有患者隨機抽簽，由單、雙號分為兩組，奇數(shù)號為對照組，偶數(shù)號為觀察組，每組42例?；颊呒捌浼覍賹φ麄€治療過程知情同意且簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組給予常規(guī)治療與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)治療方法如下，患者均給予常規(guī)血管治療，例如抗血小板凝聚、降壓、降脂、降糖等，同時在不干擾試驗的前提下繼續(xù)治療其他病癥。囑咐患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①動作訓(xùn)練，囑患者做空吞咽動作。②舌部運動，囑咐患者張口伸舌，左右擺動，再依次舔及上下唇，用舌尖抵按硬腭部。③下頜、喉部運動，囑咐患者張口吸氣再閉口鼓腮，雙頰充滿氣后輕吐出[6]。以上訓(xùn)練動作每日1次，每項訓(xùn)練均需完成10次，每周訓(xùn)練6 d，4周為一個療程。不能自主咳痰的患者，每日叩背1次或2次，促進(jìn)痰液咳出。④攝食訓(xùn)練，患者仰臥，頭前屈，先喂食糊狀物，再逐步從半固狀，固狀過渡。食時一般以一口量為原則，20 min/次，3次/d，4周為一個療程。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施VitalStim電刺激治療。Chatta-nooga國際集團(tuán)公司研發(fā)的VitalStim第二代電刺激儀器—Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站，頻率30～80 Hz，波寬700 ms，波幅0～25 mA，雙向方波。治療操作：患者仰臥，頭向后伸，使用placement3a通道，將電極于頸部中線兩側(cè)垂直排列，下方電極放于甲狀軟骨上切際上方。電流大小以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，感受到喉部有被抓捏的最大強度為宜，接受刺激同時，囑咐患者同時進(jìn)行常規(guī)治療;電刺激治療持續(xù)4周，30 min/次，2次/d，14次/周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組吞咽功能分級情況及臨床療效，采用洼田氏飲水試驗進(jìn)行對吞咽功能分級評價。方法：患者均采取端坐或半臥體位，給予緩慢飲用總量為30 mL的溫水，記錄飲水時間和飲水次數(shù)。評定標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級：患者能在5 s內(nèi)順暢且一次性完成試驗，并且未出現(xiàn)嗆咳;Ⅱ級：患者雖然能一次性完成，但是其完成時間超過5 s，無嗆咳，或分兩次以上無嗆咳飲下;Ⅲ級：一次性完成，但有嗆咳;Ⅳ級：兩次以上喝完，多次嗆咳;Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以飲盡。其療效以洼田飲水實驗分級變化為指標(biāo)，上升到Ⅰ級為痊愈，提升兩級為好轉(zhuǎn)，提升一級為有效，沒有變化或情況惡化為無效[7-10]。（2）比較兩組吞咽功能，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）評估吞咽功能，該評分主要包括初步評價、飲一匙水、飲一杯水三項內(nèi)容，其中初步評價評分范圍為8～23分;飲一匙水的評分范圍為5～11分;飲一杯水的評分范圍為5～12分。該量表整體評分為18～46分。分值越低表示吞咽功能越好，分值越高則吞咽功能越低[10-12]。（3）比較兩組生存質(zhì)量，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評價生存質(zhì)量，SWAL-QOL量表評分涵蓋了11個維度，包括心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康和社會交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀頻率。共44條項目，每條項目評分為1～5分，量表整體評分為44～220分，分值高，吞咽功能優(yōu)、生存質(zhì)量優(yōu);分值越低，說明患者的吞咽功能越弱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男28例，女14例，年齡51～68歲，平均（59.41±3.42）歲;病程3～24 d，平均（11.80±4.32）d;多發(fā)病灶11例，單發(fā)病灶31例;伴原發(fā)性高血壓33例，伴高血糖12例，高脂血癥8例。觀察組男22例，女20例，年齡46～71歲，平均（61.35±8.13）歲;病程3～19 d，平均（12.00±1.16）d;多發(fā)病灶14例，單發(fā)病灶28例;伴原發(fā)性高血壓者35例，伴高血糖13例，高脂血癥7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組吞咽功能分級情況比較 兩組吞咽功能分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=9.956，P=0.041），見表1。

2.3 兩組的治療效果比較 治療4周后，觀察組治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.672，P=0.034），見表2。

2.4 兩組治療前后SSA評分、SWAL-QOL評分比較 治療前，兩組的SSA評分、SWAL-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，兩組的SSA評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療4周后，兩組的SWAL-QOL評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦梗死是一種臨床上較為多見的急性發(fā)作性腦血管病，發(fā)病急、病情重，病死率較高，并發(fā)癥多[12]。大部分腦梗死患者將發(fā)生不同程度的吞咽障礙，繼而出現(xiàn)嗆咳、誤吸、肺炎及肺部感染等病情，嚴(yán)重者會產(chǎn)生窒息繼而死亡[13]。吞咽障礙是由多種原因引起的吞咽困難，發(fā)生于上消化道的不同部位。研究證明，腦梗后患者多合并假性球麻痹或球麻痹，引發(fā)腦干下部以及雙側(cè)皮質(zhì)核束等部位發(fā)病[14]，從而導(dǎo)致發(fā)病部位的神經(jīng)障礙，致使其所支配的肌肉無法參與吞咽活動。人體具有一定的代償功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中未受損部位能重構(gòu)或重塑以補償其代謝和功能，一側(cè)神經(jīng)受損，對側(cè)重塑以建立新的平衡。為電刺激治療吞咽障礙提供了理論基礎(chǔ)[15]。而吞咽困難患者的攝食和營養(yǎng)吸收非常困難，同時患者因腦梗死入院，身體不健，免疫功能底下，將進(jìn)一步危害身體健康影響康復(fù)質(zhì)量。吞咽障礙患者進(jìn)食主要采用鼻飼、靜脈滴注，或食管滴入。但舌肌、食管上括約肌、食管、食管下括約肌等長時間不用亦會造成失用性萎縮，增加吞咽功能后期重建的難度，吞咽障礙嚴(yán)重者可發(fā)生嗆咳，窒息，造成腦梗死預(yù)后不良[16]。且患者接受度低，使用時將承受很大痛苦，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。由此可見，提高患者吞咽障礙能力的首要任務(wù)是幫助患者重建吞咽功能，提高腦梗死患者接受度，縮短治療周期，從而達(dá)到減少繼發(fā)癥、降低病死率、提高患者生存質(zhì)量的目的。

對腦梗死患者進(jìn)行吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練。既往國內(nèi)外多采用口唇舌運動、頸部放松訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、寒冷刺激法、反復(fù)吞咽、輪換吞咽等間接吞咽動作訓(xùn)練配合階段性直接攝食訓(xùn)練給患者進(jìn)行康復(fù)治療，但存在治療周期相對較長、起效慢，需要患者高依從性等問題。所以要探尋更有效的方法減輕患者病癥，腦梗死所引起的吞咽障礙多為功能性吞咽障礙，Vocastim-Master吞咽言語診治儀以低頻電流反復(fù)刺激咽喉部小肌群，可加強肌群的運動和擴(kuò)張，防止咽部肌群失用性萎縮;同時反復(fù)電刺激可以興奮周圍神經(jīng)，電信號傳入后，刺激大腦的高級中樞。一方面，病灶周圍突觸受反復(fù)刺激后開始突觸重構(gòu)，傳遞信號，重構(gòu)神經(jīng)網(wǎng)，大腦皮質(zhì)和延髓可以通過新構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)的介導(dǎo)連接咽喉部的運動傳導(dǎo)通路，從而控制咽部的肌群調(diào)節(jié)吞咽活動，改善腦梗死患者吞咽障礙。另一方面，電刺激可激活休眠狀態(tài)的神經(jīng)突觸，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)中某些潛在通路，從而促使新的反射弧建立，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)吞咽活動控制區(qū)的重建，有利于恢復(fù)吞咽功能[17-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組的康復(fù)訓(xùn)練效果更好。這表明VitalStim電刺激可以促進(jìn)腦梗死伴吞咽障礙患者的康復(fù)，與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合使用效果顯著，幫助患者擺脫病痛，提高生活質(zhì)量。較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練而言，電刺激療法治療周期短，患者接受度高，科學(xué)性地聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有效率大大提升。但這種方法仍有其不足之處，如這種方法不適用于體內(nèi)裝有金屬物，患有其他類型的吞咽障礙，對電刺激抵觸的患者等，使用具有局限性，且并不能保證完全安全有效。

綜上所述，電刺激療法在腦梗伴吞咽障礙治療康復(fù)訓(xùn)練過程中，效果較單獨運用康復(fù)訓(xùn)練顯著，值得推廣使用，但為了更好地運用于臨床仍需要廣大醫(yī)療工作者不斷改進(jìn)。

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（收稿日期：2019-09-24） （本文編輯：姬思雨）