白內(nèi)障術(shù)后對黃斑的影響機(jī)制研究

林婉明

【摘要】 目的：研究白內(nèi)障術(shù)后對黃斑的影響機(jī)制。方法：將2018年4月-2019年4月在本院就診的90例（135只眼）白內(nèi)障行手術(shù)治療的患者納為研究象，單眼手術(shù)45例，雙眼手術(shù)45例。根據(jù)手術(shù)方式將入選者分為兩組：A組75只眼（超聲乳化），B組60只眼（青白聯(lián)合）;根據(jù)有無合并癥分為兩組：Ⅰ組85只眼（無合并癥），Ⅱ組50只眼（合并糖尿?。?。所有患者術(shù)后采用OCT檢查，比較各組術(shù)后視力及黃斑變化的結(jié)果。結(jié)果：單眼與雙眼術(shù)后視力提高行數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A、B組手術(shù)前后FRT對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Ⅰ、Ⅱ組術(shù)前FRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅱ組術(shù)后FRT相比Ⅰ組增厚（P<0.05）;A組術(shù)后CME發(fā)生率為13.33%，較B組的33.33%低（P<0.05），Ⅱ組術(shù)后CME發(fā)生率為40.00%，比Ⅰ組的23.53%高（P<0.05）。結(jié)論：白內(nèi)障患者的性別、年齡、術(shù)后檢查方式對術(shù)后黃斑水腫結(jié)果均無影響，手術(shù)方式與有無合并癥是影響黃斑變化的因素，降低黃斑囊性水腫的發(fā)生率，減少視網(wǎng)膜中心凹厚度增加的概率。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障 白內(nèi)障切除術(shù) 術(shù)后 黃斑

[Abstract] Objective： To study the effect mechanism of macula lutea after cataract surgery. Method： A total of 90 patients （135 eyes） underwent cataract surgery treated in our hospital from April 2018 to April 2019 were selected. The monocular surgery was performed in 45 patients and binoculus surgery performed in 45 patients. According to operation modes， patients were assigned to group A （75 eyes， ultrasonic emulsification） and group B （60 eyes， glaucoma and cataract surgery）. According to the occurrences of complications， patients were assigned to group Ⅰ （85 eyes， no complications） and group Ⅱ （50 eyes， complicated with diabetes mellitus）. Optical coherence tomography （OCT） was performed in all patients， the visual acuity and macular changes in each group were observed. Result： After surgery， the improvement degree of visual acuity of monocular and binoculus compared， there was no significant difference （P>0.05）. Before and after surgery， the foveal retinal thickness （FRT） between group A and group B was not significant difference （P>0.05）. Before surgery， FRT between group Ⅰ and group Ⅱ was not significantly different （P>0.05）; after surgery， FRT in group Ⅱ was greater than that in group Ⅰ （P<0.05）. The incidence rate of cystoid macular edema （CME） in group A was 13.33%， which was lower than 33.33% in group B （P<0.05）. The incidence rate of CME in group Ⅱ was 40.00%， which was higher than 23.53% in group Ⅰ （P<0.05）. Conclusion： Patients gender， age and examination modes produce no effects on the occurrence of macular edema; however， the operation modes and complications will affect the macular changes， it is of great importance to reduce the incidence rate of CME and foveal retinal thickness.?[Key words] Cataract Cataract extraction Postoperative Macula luteaFirst-authors address： Jiangmen Peoples Hospital， Jiangmen 529000， China

白內(nèi)障是指晶狀體發(fā)生混濁的進(jìn)行性眼科疾病，可由多種原因引起，會(huì)引起眼部并發(fā)癥。白內(nèi)障根本原因是晶狀體代謝功能紊亂致晶狀體蛋白質(zhì)變性，主要表現(xiàn)為視物模糊或顏色變暗等，最初可表現(xiàn)為有時(shí)眼前出現(xiàn)固定性的黑點(diǎn)，后發(fā)展為視力減退、怕光等，甚至失明，對患者日常生活帶來重大影響[1-2]。目前針對白內(nèi)障的治療方法主要是手術(shù)切除，稱白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥相對于傳統(tǒng)手術(shù)有所提高，但還存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，如黃斑囊樣水腫（CME），發(fā)生率大幅度下降。有研究證明，單純白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后CME的發(fā)生率由以前的半數(shù)以上降至1%～2%，合并并發(fā)癥的患者的下降幅度較小，因此合并癥可能是影響術(shù)后CME的發(fā)生因素[3]。本文就白內(nèi)障術(shù)后對黃斑的影響機(jī)制展開討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年4月-2019年4月在本院就診的90例（135只眼）白內(nèi)障行手術(shù)治療的患者納為研究對象，單眼手術(shù)45例，雙眼手術(shù)45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況良好;均無明確眼睛病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙;心功能不全;肺部腫瘤、肺結(jié)核;近期有用藥史;眼底觀察不滿意;眼部有病變;不配合研究。根據(jù)手術(shù)方式將入選者分為A組60例（75只眼，超聲乳化）與B組30例（60只眼，青白聯(lián)合），根據(jù)有無合并癥分為無合并癥組（Ⅰ組）64例（85只眼）與合并糖尿病組（Ⅱ組）26例（50只眼）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查：視力、眼壓、白內(nèi)障渾濁程度、眼前節(jié)情況及眼底情況，記錄患者的基本信息及手術(shù)情況。術(shù)前充分散瞳，取坐位，采用ZEISS公司提供的Humphrew 2000-1200 OCT檢查儀器掃描黃斑部，術(shù)后同樣掃描，得出黃斑變化情況的結(jié)果。術(shù)后1周進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 對比各組視力提高情況：國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，對比各組手術(shù)前后視網(wǎng)膜中心凹厚度（FRT）情況;對比各組術(shù)后CME的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 A組60例（75只眼），男32例，女28例;年齡46～81歲，平均（70.56±7.45）歲;合并疾?。禾悄虿?5例，無合并癥45例。B組30例（60只眼），男18例，女12例;年齡46～80歲，平均（70.06±7.15）歲;合并疾?。禾悄虿?1例，無合并癥19例。Ⅰ組64例（85只眼），其中男34例，女30例，年齡50～80歲，平均（69.56±6.25）歲;Ⅱ組26例（50只眼），其中男16例，女10例;年齡47～80歲，平均（70.56±6.35）歲。各組性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 視力提高情況比較 45例單眼術(shù)后視力提高（4.91±2.33）行，與45例雙眼的（4.36±2.17）行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.159，P>0.05）。

2.3 手術(shù)前后FRT比較 A、B組手術(shù)前后FRT對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。Ⅰ、Ⅱ組術(shù)前FRT對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅱ組術(shù)后FRT相比Ⅰ組增厚（P<0.05），見表2。

2.4 術(shù)后CME發(fā)生情況比較 A組10只（13.33%）眼術(shù)后發(fā)生CME，較B組的20只（33.33%）少（字2=11.181，P<0.05）;Ⅱ組20只（40.00%）眼術(shù)后發(fā)生CME，比Ⅰ組的20只（23.53%）多（字2=6.258，P<0.05）。

3 討論

白內(nèi)障在老年患者中較常見，由于年齡的增大，機(jī)體逐步老化，晶狀體功能在一定程度上下降，易造成渾濁的情況，影響視力[4]。隨著超聲乳化技術(shù)的出現(xiàn)，被應(yīng)用于白內(nèi)障切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低[5]。本文中，采用青白聯(lián)合和超聲乳化兩種手術(shù)后患者的視力均有提高，且對比差異不大，說明這兩種手術(shù)均能改善白內(nèi)障患者視力。超聲乳化手術(shù)時(shí)，在眼角膜或鞏膜開一個(gè)小切口，將超乳頭探頭伸入把渾濁的晶狀體和皮質(zhì)擊碎變成乳糜狀，由抽吸灌注系統(tǒng)將乳糜狀物吸出，同時(shí)保持前房充盈，置入人工晶體，幫助患者重獲光明[6]。手術(shù)安全性高、痛苦小，但術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)黃斑區(qū)域的病變，如CME。黃斑部是視網(wǎng)膜感光最敏銳的部位，黃斑區(qū)密集視錐細(xì)胞，視錐細(xì)胞接受光刺激后，產(chǎn)生明亮環(huán)境中的視力與色覺。黃斑部無視網(wǎng)膜血管，高度透明。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層厚，血管豐富。黃斑區(qū)的纖維稱Henle纖維層，較疏松，易從周圍的毛細(xì)血管吸收液體，在病變時(shí)表現(xiàn)水腫，液體也不易消散，容易繼發(fā)變性而損害視力。對于白內(nèi)障手術(shù)來說，CME是術(shù)后最不具有預(yù)測性的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，將明顯影響術(shù)后視力恢復(fù)。CME是黃斑部毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)的直接結(jié)果[7]。

CME不是單獨(dú)的疾病，是各種眼底疾病在黃斑區(qū)的表現(xiàn)。CME是指由于血-視網(wǎng)膜屏障被破壞后，血腫管內(nèi)滲出的液體積聚于黃斑部視網(wǎng)膜外叢狀層中，而形成數(shù)個(gè)囊狀病變。術(shù)后6～10周出現(xiàn)的CME稱為Irvine-Cass綜合征，大多數(shù)在6個(gè)月自發(fā)消退[8]。CME主要表現(xiàn)為中心視力減退，視野檢查正常，嚴(yán)重者出現(xiàn)永久性視力損害。魏科等[9]認(rèn)為術(shù)后CME的發(fā)生與超聲乳化手術(shù)過程相關(guān)，超聲能量（AP）和超聲乳化時(shí)間（EPT）會(huì)影響CME的發(fā)生率，AP的熱效應(yīng)和輻射效應(yīng)損害組織，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，易形成CME。本文采用超聲乳化切除術(shù)患者CME的發(fā)生率比青白聯(lián)合的低，進(jìn)一步說明手術(shù)方式是影響術(shù)后并發(fā)CME的因素。另外叢瑋霞等[10]通過對黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度（MFT）和FRT數(shù)據(jù)的測量，對比不同AP和EPT情況下對MET和FRT的影響，發(fā)現(xiàn)所得結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即手術(shù)前后MET和FRT的值無變化，說明超聲手術(shù)參數(shù)的不同不直接造成黃斑區(qū)病變。本研究中，采用超聲乳化和青白聯(lián)合的患者手術(shù)前后FRT均無較大改變，但合并糖尿病患者術(shù)后FRT增厚，說明DM會(huì)影響CME的發(fā)生。

糖尿?。―M）是機(jī)體代謝紊亂的慢性疾病，會(huì)引發(fā)微血管循環(huán)障礙，包括眼底血管，造成眼底視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，發(fā)生黃斑區(qū)病變。長期的高血糖環(huán)境使機(jī)體內(nèi)的游離氨基酸經(jīng)不可逆的Maillard反應(yīng)生成糖基化終末產(chǎn)物（AGE），AGE與體內(nèi)的大分子物質(zhì)結(jié)合在血管內(nèi)聚集，且胥陶等[11]認(rèn)為DM患者血液中糖基化血紅蛋白（HbA1c）的含量比正常人高約3倍，使Hb失去原本的攜氧能力，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧。本研究中，合并DM患者術(shù)后CME的發(fā)生率比單純白內(nèi)障患者高，說明DM在一定程度上加重術(shù)后黃斑區(qū)病變。還有學(xué)者指出，血液流速減慢會(huì)加速組織缺氧;另外DM患者睫狀后短動(dòng)脈收縮期和舒張末期的血流速度均有降低，概括了DM患者血液流速的變化[12]。血液流變學(xué)發(fā)生的主要原因是缺氧狀態(tài)下細(xì)胞膜磷脂成分發(fā)生改變，細(xì)胞順應(yīng)性下降;血細(xì)胞間的聚集性增強(qiáng)，微小血栓形成。DM患者肝臟中Fib鏈狀分子相對于正常人較多，且隨著糖代謝能力的下降會(huì)逐漸增多，而Fib鏈狀分子能形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對血流產(chǎn)生一定程度的阻力作用，使其攜氧效率下降，組織缺氧更嚴(yán)重，進(jìn)一步說明DM患者術(shù)后CME的發(fā)生率較單純白內(nèi)障患者升高[13-15]。

視網(wǎng)膜病變是DM患者常見的并發(fā)癥，基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微血管瘤形成，血管擴(kuò)張，血管壁滲漏造成黃斑區(qū)水腫、滲出、出血等一系列變化。水腫后的視網(wǎng)膜會(huì)壓迫附近的血管、神經(jīng)，造成光感受器的變性、凋亡，加重組織的缺血缺氧，形成惡性循環(huán)。朱飛等[16]歸結(jié)出高血糖致黃斑水腫的機(jī)制：細(xì)胞破壞致血管內(nèi)皮完整性受損，細(xì)胞間信息傳遞途徑受到影響，加快內(nèi)皮細(xì)胞滲漏，造成CME。這些因素使DM患者術(shù)前產(chǎn)生視網(wǎng)膜增厚，總結(jié)出DM患者術(shù)后發(fā)生CME的危險(xiǎn)系數(shù)增加。還有學(xué)者指出，糖代謝的多元醇通路的環(huán)境改變也是影響CME的因素[17-19]。一般情況下，體內(nèi)的葡萄糖經(jīng)過酶的作用轉(zhuǎn)化成ATP供給能量，主要途徑是三羧酸循環(huán)（TCA），還有糖酵解和戊糖旁路代謝。DM患者在高糖環(huán)境下，醛糖還原酶（AR）在多元醇路徑中被激活，葡萄糖在AR的作用下生成山梨醇，山梨醇在體內(nèi)堆積會(huì)抑制運(yùn)載蛋白的表達(dá)，且會(huì)形成高滲環(huán)境，造成細(xì)胞破裂，流入組織間隙形成水腫[20]。

綜上所述，白內(nèi)障患者的性別、年齡、術(shù)后檢查方式對術(shù)后黃斑水腫結(jié)果均無影響，手術(shù)方式與有無合并癥是影響黃斑變化的因素，通過對血-視網(wǎng)膜屏障、多元醇通路、糖基化作用及血液流變學(xué)的機(jī)制影響，降低黃斑囊性水腫的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]胡金寶，寇亞.超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的療效及其術(shù)后視力影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（22）：3681-3684.

[2]黃舒甜，左慧懿，譚少健，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中累積能量復(fù)合參數(shù)對黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（8）：1187-1190.

[3]李丹，崔巍，馬曉程，等.高齡白內(nèi)障患者同軸1.8 mm 微切口超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2016，24（4）：303-305.

[4]張曙光，王瑞峰，項(xiàng)杰.白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對眼底黃斑中心凹的影響研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（23）：3565-3567，3570.

[5] Lansingh V C，Eckert K A，Strauss G，et al.Benefits and risks of immediately sequential bilateral cataract surgery：a literature review[J].Clinical and Experimental Ophthalmology，2015，43（7）：666-672.

[6]何曉靜，劉紅梅.老年糖尿病眼底病變患者白內(nèi)障術(shù)后的黃斑囊樣水腫及預(yù)后[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（7）：1578-1580.

[7] Xi Y B，Chen X J，Zhao W J，et al.Congenital Cataract-Causing Mutation G129C in γC-Crystallin Promotes the Accumulation of Two Distinct Unfolding Intermediates That Form Highly Toxic Aggregates[J].Journal of Molecular Biology，2015，427（17）：2765-2781.

[8] Spadea L，Salvatore S，Verboschi F.Corneal collagen cross-linking followed by phacoemulsification with IOL implantation for progressive keratoconus associated with high myopia and cataract[J].International Ophthalmology，2015，35（5）：727-731.

[9]魏科，李永蓉，寧進(jìn)，等.糖尿病病程對白內(nèi)障患者超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后黃斑厚度變化的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（3）：342-344.

[10]叢瑋霞，張仲臣，郝曉琳，等.糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)厚度改變機(jī)制的現(xiàn)況研究[J].國際眼科雜志，2017，17（5）：888-890.

[11]胥陶，余蓮，金瀟，等.普拉洛芬滴眼液對白內(nèi)障術(shù)后炎癥患者的療效及對眼壓和前房閃輝評分的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（33）：110-113.

[12]張素雅，石林山.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對黃斑中心凹視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜厚度的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（9）：1831-1833.

[13]張爽.兩種手術(shù)方式對白內(nèi)障患者手術(shù)前后黃斑區(qū)厚度變化的OCT觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（26）：96-97.

[14]阿爾孜古麗·薩木薩克，王穎，于繼，等.超聲乳化與晶狀體植入對高度近視并白內(nèi)障患者中央角膜厚度及OCT的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（6）：931-935.

[15]力強(qiáng)，秦書艷，沈磊，等.90例超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后黃斑中央凹厚度檢測臨床分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（11）：1613-1614.

[16]朱飛，康前雁，李武軍，等.超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障的效果[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（18）：3498-3501.

[17]邢凱，劉健，亢澤峰，等.葡萄膜炎性黃斑囊樣水腫的研究進(jìn)展[J/OL].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，5（5）：276-279.

[18]皇甫鏡如.白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的診治新進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（4）：312-315.

[19]米蘭，黃潔蕾，吳明星，等.白內(nèi)障手術(shù)后急性一過性黃斑水腫伴漿液性視網(wǎng)膜脫離12例[J].中華眼底病雜志，2015，31（2）：180-182.

[20]梅紅云.玻璃腔內(nèi)注射康柏西普治療滲出型老年性黃斑變性的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（3）：32-33.

（收稿日期：2019-08-26） （本文編輯：程旭然）