進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉治療呼吸衰竭的臨床效果及對(duì)并發(fā)癥的影響

周付 梁敏瓊 李秋勉 梁穎欣 盧劍云

【摘要】 目的：探討進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉治療呼吸衰竭患者的效果及對(duì)并發(fā)癥的影響。方法：選取2017年8月-2019年8月于本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院的70例呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各35例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉。比較兩組氧合指數(shù)、住院相關(guān)指標(biāo)、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、血?dú)夥治?、呼吸困難程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療7、14 d后，觀察組氧合指數(shù)均高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組呼吸機(jī)使用、ICU治療及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;治療14 d后，觀察組第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）及氧分壓（PaO2）均明顯高于對(duì)照組，而二氧化碳分壓（PaCO2）與改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）級(jí)數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉有助于改善呼吸衰竭患者的肺功能，可縮短患者治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，提升運(yùn)動(dòng)耐力。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉 呼吸衰竭

[Abstract] Objective： To investigate the effect of advanced early pulmonary rehabilitation exercise on the patients with respiratory failure and its effect on the complications. Method： A total of 70 patients with respiratory failure admitted to the intensive care unit （ICU） of our hospital from August 2017 to August 2019 were selected as the study objects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 35 cases in each group. The control group was given conventional drugs， and the observation group was given advanced early pulmonary rehabilitation exercise based on the control group. Oxygenation index， hospitalization index， pulmonary function， exercise endurance， blood gas analysis， degree of dyspnea and complications were compared between the two groups. Result： After 7 and 14 d of treatment， the oxygenation index of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. The ventilator use， ICU treatment and hospital stay time in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After 14 d of treatment， forced expiratory volume in the first second （FEV1） and forced vital capacity （FVC）， the ratio of forced expiratory volume to forced vital capacity in the first second （FEV1/FVC%）， 6 min walk test （6MWT） and oxygen partial pressure （PaO2） of the observation group were significantly higher than those of control group， while carbon dioxide pressure （PaCO2） and modified Medical Research Council dyspnoea scale （mMRC） were lower than those of the control group （P<0.05）. The complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Advanced early pulmonary rehabilitation exercise is helpful to improve the pulmonary function of patients with respiratory failure， it can shorten the treatment time， reduce complications and improve exercise endurance.[Key words] Advanced early pulmonary rehabilitation exercise Respiratory failureFirst-authors address： Gaoyao District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhaoqing 526000， China

呼吸衰竭是一組以肺通氣或換氣障礙為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)功能障礙綜合征，由于機(jī)體內(nèi)部不能有效實(shí)現(xiàn)氣體交換，可導(dǎo)致缺氧或CO2潴留狀態(tài)，近年來(lái)，老齡人口的增加，呼吸衰竭的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全[1]。呼吸衰竭并不是一種臨床疾病，其可由原有肺部疾病引發(fā)，亦可是其他疾病的并發(fā)癥，常見(jiàn)病因?yàn)槁宰枞苑渭膊。–OPD）、重癥肺炎、哮喘等[2]。機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房呼吸衰竭患者治療的主要方法，但由于長(zhǎng)期機(jī)械通氣，且需身體制動(dòng)，患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、壓瘡、譫妄及肌萎縮等一系列并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[3]。當(dāng)前，肺康復(fù)在慢性肺部疾病中的治療作用得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，其是一種綜合多學(xué)科、多程序的個(gè)體化康復(fù)治療方法，能使個(gè)體維持最佳生活能力和參與社會(huì)工作活動(dòng)[4]。為探究進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉對(duì)ICU呼吸衰竭患者的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2019年8月于本院ICU住院的70例呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)嚴(yán)重心肌梗死、肺出血、肝腎功能障礙等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受機(jī)械通氣者;昏迷者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各35例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后，兩組均給予機(jī)械通氣，即在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管，行序貫機(jī)械通氣治療。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉治療，（1）第一階段：適用于氧合指數(shù)≤100 mm Hg，循環(huán)不穩(wěn)定需用藥物維持，肌力≤2級(jí)者。①實(shí)施肺復(fù)張，調(diào)節(jié)持續(xù)低潮氣量4～5 mL/kg，高呼氣末正壓通氣15～20 cm H2O，

控制每次肺復(fù)張時(shí)間于30 s～2 min，6次/d;②按摩肌肉、肢體活動(dòng)，30 min/次，4次/d;神經(jīng)肌肉電刺激1次/d;③促排痰，必要時(shí)采用纖維支氣管鏡吸痰，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持;④體位調(diào)整，俯臥位或半坐臥位通氣，3～6 h/次，4次/d，后期可調(diào)整為8～12 h/次;⑤肺復(fù)張時(shí)注意觀察患者生命體征，如缺氧則立即停止肺康復(fù)鍛煉，并及時(shí)調(diào)整參數(shù)。（2）第二階段：適用于氧合指數(shù)≤200 mm Hg，循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，肌力>2級(jí)者。①實(shí)施肺復(fù)張，在第一階段基礎(chǔ)上，增加潮氣量至6～8 mL/kg，降低高呼氣末正壓通氣至10～15 cm H2O，并延長(zhǎng)每次復(fù)張時(shí)間至3～5 min，指導(dǎo)患者練習(xí)縮唇及腹式呼吸，

5～10 min/次，根據(jù)體力情況2～5次/d;②促排痰，必要時(shí)采用纖維支氣管鏡吸痰，給予胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持;③活動(dòng)鍛煉，于床上進(jìn)行四肢抬高、拉伸握力器等肌力鍛煉，4次/d，持續(xù)時(shí)間由30 s逐漸延長(zhǎng);帶機(jī)坐立床邊，1次/d，由3 min/次逐漸過(guò)渡;④體位調(diào)整，采用60°～90°高坐位，30～60 min/次，6次/d。（3）第三階段：適用于氧合指數(shù)>200 mm Hg，循環(huán)穩(wěn)定，肌力>3級(jí)者。①調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式，選擇壓力支持，并間斷脫機(jī)，每日脫機(jī)1～2 h，并不斷增加脫機(jī)時(shí)間;②促排痰，必要時(shí)采用纖維支氣管鏡吸痰，給予全身營(yíng)養(yǎng)支持;③呼吸鍛煉，在第二階段基礎(chǔ)上，在脫機(jī)期間根據(jù)患者情況指導(dǎo)實(shí)施吹氣球、深呼吸等訓(xùn)練，15～30 min/次，4次/d，并不斷增加鍛煉次數(shù);④活動(dòng)鍛煉，帶機(jī)下床活動(dòng)，每日可于床旁站、坐或緩行，站立時(shí)間由2 min逐漸增加。在進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉過(guò)程中，需每日對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并密切關(guān)注患者生命體征，若患者在此期間有明顯不適，或生命體征數(shù)值波動(dòng)>20%則立即停止鍛煉，對(duì)應(yīng)處理后經(jīng)再次評(píng)估選擇合適鍛煉方式。同時(shí)，向患者及家屬做呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)的健康宣教，提高其疾病意識(shí)，從而配合治療，提供鍛煉依從性;此外，密切關(guān)注患者住院期間情緒變化，給予心理支持與疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療信心。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組氧合指數(shù)與住院相關(guān)指標(biāo)。比較兩組治療1、7、14 d氧合指數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間。氧合指數(shù)=動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。（2）比較兩組肺功能指標(biāo)。使用肺功能儀檢測(cè)兩組治療14 d后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）。（3）比較兩組運(yùn)動(dòng)耐力。治療14 d后，兩組進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐力，步行距離越遠(yuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐力越好。

（4）比較兩組血?dú)夥治觥１容^兩組治療14 d后氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）。（5）比較呼吸困難程度：治療14 d后，采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）進(jìn)行兩組呼吸困難程度評(píng)估，共分為0～4級(jí)，分級(jí)越高，表示呼吸困難越重。（6）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、壓瘡、譫妄、深靜脈血栓及肌萎縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女14例;年齡53～78歲，平均（62.84±5.32）歲;病程1～14年，平均（3.86±1.04）年;呼吸衰竭類(lèi)型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例;原發(fā)?。悍窝?例、哮喘

6例、COPD 22例。對(duì)照組男20例，女15例;年齡52～80歲;平均（62.94±5.25）歲;病程1～15年，平均（3.79±1.21）年;呼吸衰竭類(lèi)型：Ⅰ型10例，Ⅱ型25例;原發(fā)?。悍窝?例、哮喘8例、COPD 21例。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組氧合指數(shù)比較 治療前及治療1 d后，兩組氧合指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療7、14 d后，兩組氧合指數(shù)均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療7、14 d后氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組呼吸機(jī)使用、ICU治療及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力情況比較 治療14 d后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC%及6MWT均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組血?dú)夥治黾昂粑щy程度比較 治療14 d后，觀察組PaO2明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，且mMRC優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表5。

3 討論

呼吸衰竭為呼吸功能不全的終末及嚴(yán)重階段，由于機(jī)體通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致體內(nèi)O2缺乏（動(dòng)脈PaO2<60 mm Hg），CO2滯留（動(dòng)脈PaCO2>50 mm Hg），最終造成機(jī)體發(fā)生新陳代謝紊亂、機(jī)體功能破壞等一系列臨床損害，并可導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果[5-6]。目前，ICU呼吸衰竭患者常用機(jī)械通氣作為常用搶救措施，需長(zhǎng)期制動(dòng)，且通常需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，易導(dǎo)致機(jī)體能量合成及代謝異常，不利于微循環(huán)功能，進(jìn)而造成神經(jīng)阻滯、肌肉萎縮等不良結(jié)果，生理活動(dòng)不能正常進(jìn)行[7-8]。因此，對(duì)ICU呼吸衰竭患者采取適量的康復(fù)活動(dòng)干預(yù)，有助于提升血液循環(huán)、生理功能的穩(wěn)定性，改善機(jī)體活動(dòng)能力，減少不良并發(fā)癥的產(chǎn)生[9-12]。

肺康復(fù)是一項(xiàng)多層次，具有針對(duì)性、連續(xù)性為患者提供醫(yī)療服務(wù)的工作，通過(guò)醫(yī)生、物理/作業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等共同參與，以維持患病個(gè)體最佳的獨(dú)立生活能力，并參加社會(huì)中相應(yīng)工作，能明顯改善慢性呼吸疾病患者肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，減少住院率及死亡率，并降低醫(yī)療費(fèi)用[13-15]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在ICU病房中采用早期康復(fù)計(jì)劃是安全及可行的，是改善重癥患者預(yù)后的有效策略，但目前，關(guān)于進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉在ICU呼吸衰竭患者中的應(yīng)用研究較少[16-18]。本研究在遵循證學(xué)基礎(chǔ)上，以充分保障呼吸衰竭患者安全為前提，設(shè)計(jì)了進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉方案，根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)化變化，分階段調(diào)整呼吸肌/活動(dòng)鍛煉、氣道管理、體位治療、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)容，使患者在整個(gè)肺康復(fù)進(jìn)階治療中得到最大受益，并保障康復(fù)安全性。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組氧合指數(shù)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)?、呼吸困難嚴(yán)重程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這是因?yàn)槿梭w肺循環(huán)代償能力強(qiáng)大，雖然呼吸衰竭使部分肺功能破壞，但經(jīng)過(guò)合理肺康復(fù)鍛煉，呼吸肌功能仍可改善。同時(shí)，呼吸衰竭時(shí)呼吸肌易出現(xiàn)負(fù)荷增加或疲勞狀態(tài)，加重了肺內(nèi)氣體不均分布，導(dǎo)致動(dòng)脈血?dú)鈵夯?，而合理肺康?fù)鍛煉能增強(qiáng)呼吸肌膈肌能力，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[19-20]。

呼吸衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力的提高，關(guān)鍵在于恢復(fù)了部分機(jī)體肌肉功能，通過(guò)肺康復(fù)鍛煉中的前期被動(dòng)肢體鍛煉，中期重復(fù)耐力鍛煉，后期床旁活動(dòng)鍛煉，提高了整體平衡力，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量及鍛煉時(shí)間，故觀察組6MWT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。除呼吸/運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、體位治療外，肺康復(fù)鍛煉還注重關(guān)注患者的情緒，改善了患者對(duì)呼吸衰竭的認(rèn)知，提高了患者配合的依從性，因此，觀察組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)階式肺康復(fù)鍛煉能預(yù)防及減少并發(fā)癥，通過(guò)向患者提供與病情相匹配的胸肺、肢體康復(fù)鍛煉方法及體位調(diào)節(jié)策略，能促進(jìn)痰液排出，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓、肌萎縮，同時(shí)，通過(guò)醫(yī)患雙方努力互動(dòng)，增強(qiáng)患者疾病治療信心，有效避免了譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，進(jìn)階式早期肺康復(fù)鍛煉有助于改善呼吸衰竭患者肺功能，對(duì)縮短患者治療時(shí)間、減輕疾病痛苦及提升患者生活能力有重要意義，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-21） （本文編輯：田婧）