上頜雙尖牙Ⅲ類隱裂微創(chuàng)修復(fù)后抗折裂性能研究

唐海波 王頻

摘要：目的? 比較上頜雙尖牙Ⅲ類隱裂不同微創(chuàng)修復(fù)后的抗折性能，探索早期隱裂牙微創(chuàng)治療的可行性。方法? 收集四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院和西南醫(yī)科大學(xué)附口腔醫(yī)院2019年上半年因正畸拔除的72顆離體上頜雙尖牙，隨機(jī)分為A、B、C、D、E、F 6組，每組12顆。A組為正常上頜雙尖牙，B組采用流體樹(shù)脂充填模擬裂紋，C組用溝固位型貼面修復(fù)模擬隱裂牙，D組用對(duì)接型貼面修復(fù)模擬隱裂牙，E組用包繞型貼面修復(fù)模擬隱裂牙，F(xiàn)組模擬隱裂牙;B、C、D、E組模擬隱裂牙微創(chuàng)修復(fù)后，比較A、B、C、D、E、F組牙體抗折裂強(qiáng)度，并觀察樣本折裂類型。結(jié)果? A、B、C、D、E、F組試件抗折裂強(qiáng)度力值分別為（1285.13±344.28）N、（1236.35±375.46）N、（1151.12±293.23）N、（1204.36±206.12）N、（1149.34±213.27）N、（618.36±163.28）N;B、C、D、E組修復(fù)后的抗折裂強(qiáng)度與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B、C、D、E組修復(fù)后的抗折裂強(qiáng)度大于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組修復(fù)后的抗折裂強(qiáng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 隱裂牙微創(chuàng)修復(fù)后抗折裂強(qiáng)度提高，并能達(dá)到正常上頜雙尖牙的抗折裂強(qiáng)度，且不同微創(chuàng)修復(fù)方式間抗折裂強(qiáng)度基本一致。

關(guān)鍵詞：隱裂牙;微創(chuàng)修復(fù);貼面;抗壓強(qiáng)度

Abstract：Objective? To compare the fracture resistance of maxillary bicuspid Ⅲ cracks after different minimally invasive repairs， and to explore the feasibility of minimally invasive treatment of early cracks.Methods? A total of 72 isolated maxillary bicuspids extracted from orthodontics in the affiliated hospital of Sichuan Nursing Vocational College and Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical University in the first half of 2019 were randomly divided into 6 groups of A， B， C， D， E， F， each Set of 12. Group A was a normal maxillary bicuspid， group B was filled with fluid resin to simulate cracks， group C was repaired with groove-retained palatal veneer to simulate the cracked tooth， and group D was repaired with butt-shaped palate veneer to simulate the cracked tooth.In group E， wrapped cracked veneer was used to repair the cracked tooth， and in group F， the cracked tooth was simulated.After the minimally invasive restoration of the cracked teeth was simulated in groups B，C，D， and E， the anti-fracture strength of the teeth in groups A，B，C，D，E， and F was compared， and the types of fractures were observed.Results? The fracture strength values of group A，B，C，D，E， and F specimens are （1285.13±344.28） N， （1236.35±375.46） N， （1151.12±293.23） N， （1204.36±206.12） N， （1149.34±213.27） N， （618.36±163.28） N; There was no significant difference in the anti-fracture strength between groups B，C，D， and E compared with group A （P>0.05）;The fracture resistance strength of group B，C，D， and E after repair is greater than that of group F，the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in the anti-fracture strength between groups B，C，D， and E after repair （P>0.05）.Conclusion? The minimally invasive repair of cracked teeth has improved anti-fracture strength and can reach the fracture resistance of normal maxillary bicuspids.

牙隱裂（cracked tooth）是口腔臨床中常見(jiàn)的一種牙體硬組織非齲性疾病，因其早期臨床癥狀并不明顯，通常容易被忽視而錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，最終無(wú)法保留而被拔除。近年來(lái)，隱裂牙的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為僅次于齲病和牙周病后第三大引起恒磨牙缺失的病因[1]。針對(duì)早期隱裂牙的治療方案，通常有直接樹(shù)脂充填、嵌體、高嵌體或者全冠修復(fù)等，但目前的最佳治療方案并未達(dá)成共識(shí)。隨著口腔材料學(xué)、微創(chuàng)牙科學(xué)以及口腔粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展，后牙微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用已成為可能。本實(shí)驗(yàn)擬探討微創(chuàng)修復(fù)隱裂后牙能否有效地提高其抗折裂性能，以期為臨床中早期隱裂牙的微創(chuàng)治療提供一定的參考。

1材料與方法

1.1器械與材料? 離體上頜雙尖牙，高速手機(jī)，馬尼金剛砂車針（SO-20 EX-21 EX-21F EX-21EF RS-31 CE-13F），游標(biāo)卡尺（精度0.001 mm），牙科金屬卡尺，牙周探針，口內(nèi)掃描儀，3D蠟型打印機(jī)，鑄瓷爐，烤瓷爐，超聲清洗機(jī)，Variolink.N，氫氟酸凝膠 ，Etch 35 Gel，流體樹(shù)脂，可樂(lè)麗菲露SEbond ，啄木鳥(niǎo)光固化機(jī)，自凝造牙樹(shù)脂，紅蠟片，自凝牙托水，激光打印機(jī) ，電液伺服拉扭疲勞試驗(yàn)機(jī)（MTS公司，美特斯）。

1.2方法

1.2.1離體牙分組? 充分征得患者的同意后，在四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院和西南醫(yī)科大學(xué)附口腔醫(yī)院齒槽外科門(mén)診，收集2019年上半年因正畸拔除的上頜前磨120顆，清除牙周膜后保存于生理鹽水中備用。要求離體上頜上頜雙尖牙大小形態(tài)相似，單根，無(wú)齲壞、無(wú)隱裂、無(wú)嚴(yán)重磨耗，無(wú)充填物和修復(fù)體，未進(jìn)行過(guò)根管治療。利用游標(biāo)卡尺測(cè)量收集的120顆離體上頜雙尖牙牙冠的頰舌向?qū)挾龋h(yuǎn)中向?qū)挾?，冠高（頰尖頂至釉牙骨質(zhì)界的距離）以及牙體長(zhǎng)度。參考對(duì)中國(guó)人上頜雙尖牙牙冠的測(cè)量均值[5]，棄用偏離其測(cè)量均值較大的離體牙，然后從余下的牙體中隨機(jī)選取72顆離體上頜雙尖牙，采用抓鬮法隨機(jī)分為：A、B、C、D、E、F 6組，每組12顆。A組為正常上頜雙尖牙，B組采用流體樹(shù)脂充填模擬裂紋，C組用溝固位型貼面修復(fù)模擬隱裂牙，D組用對(duì)接型貼面修復(fù)模擬隱裂牙，E組用包繞型貼面修復(fù)模擬隱裂牙，F(xiàn)組模擬隱裂牙。

1.2.2隱裂牙模型制備? 隱裂牙模型制備時(shí)，首先利用牙科卡尺和記號(hào)筆在離體上頜雙尖牙近遠(yuǎn)中邊緣嵴最低點(diǎn)向齦向定深3.0 mm并標(biāo)記（定點(diǎn)標(biāo)尺法），然后采用700#裂鉆從離體牙近遠(yuǎn)中鄰面開(kāi)始，按照標(biāo)記的深度向中央窩制方向制備隱裂紋，見(jiàn)圖1。要求裂紋沿上頜雙尖牙中央窩近遠(yuǎn)向走行，深3 mm，并且連通近遠(yuǎn)中邊緣嵴，模擬上頜雙尖牙Ⅲ類隱裂，在制備過(guò)程中采用牙周探針多次、多點(diǎn)測(cè)量裂紋深度，保證裂紋深度一致[2，3]。

1.2.3貼面牙體預(yù)備? 在牙體預(yù)備前，采用義獲嘉流動(dòng)樹(shù)脂充填B、C、D、E組上頜雙尖牙模擬裂紋備用。接著采用馬尼金剛砂車針SO-20（車針直徑1.0 mm）在C、D、E組上頜雙尖牙咬合面定深1.0 mm，馬尼EX21金剛砂車針參照定深溝，分區(qū)域分次均勻磨除面1.0 mm厚牙體硬組織。然后分別按如下要求進(jìn)行不同設(shè)計(jì)熱壓鑄瓷貼面的牙體預(yù)備，見(jiàn)圖2。其中C組采用馬尼RS-31（尖端直徑1.2 mm）、CE-13F金剛砂車針沿隱裂紋制備深度為1.0 mm，寬度為1.2 mm，連通近遠(yuǎn)中邊緣嵴的溝固位形，即溝固位型貼面組。D組僅僅咬合面均勻預(yù)備1.0 mm，即對(duì)接型貼面組。E組采用馬尼RS-31（尖端直徑1.2 mm）、CE-13F金剛砂車針齦向360度制備1.0 mm，邊緣終止線為寬1.0 mm，內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺(tái)，即包繞型貼面組。最后采用馬尼EX21F、EX21EF金剛砂車針打磨拋光C、D、E預(yù)備體，所有點(diǎn)、線角圓鈍無(wú)銳角。

1.2.4熱壓鑄瓷貼面的制作及粘結(jié)? 利用3shape口腔掃描儀對(duì)C、D、E組貼面預(yù)備體進(jìn)行掃描并獲取數(shù)字化印模，設(shè)計(jì)并精確測(cè)量控制貼面厚度均為1.0 mm厚，誤差控制在±0.01 mm范圍內(nèi)。美國(guó)syetem3610 3D打印機(jī)打印貼面蠟型。安插鑄道，包埋鑄造，打磨拋光，上釉。嚴(yán)格按照義獲嘉Variolink.N樹(shù)脂粘結(jié)劑玻璃陶瓷粘結(jié)流程，將貼面分別粘結(jié)固位于各自對(duì)應(yīng)的咬合面上。

1.2.5試件包埋固定? 制作內(nèi)徑20 mm、高度20 mm的中空紅蠟片圓柱體模具72個(gè)。當(dāng)自凝樹(shù)脂材料即將進(jìn)入面團(tuán)期時(shí)，將72顆試件的上頜雙尖牙的根部包埋固定于紅蠟片圓柱體模具內(nèi)。包埋時(shí)要求保持牙體位于包埋模具的中心，長(zhǎng)軸垂直于包埋界面，自凝樹(shù)脂包埋位置與離體牙釉牙骨質(zhì)界（CEJ）齊平。

1.2.6 加載頭制作? 利用蠟型技術(shù)制作加載頭，加載頭為下頜雙尖牙形態(tài)，柄部直徑12 mm，長(zhǎng)度40 mm。根據(jù)A、B、F組離體牙以及C、D、E組貼面蠟型的咬合面形態(tài)制作加載頭，用以模擬生理狀態(tài)下上下頜雙尖牙間的咬合關(guān)系。加載頭蠟型設(shè)計(jì)完成后，3shape口腔掃描儀掃描加載頭蠟型，生成數(shù)字化模型，德國(guó)M2激光打印機(jī)打印制作鈷鉻合金加載頭，噴砂，拋光備用，見(jiàn)圖3。

1.2.7抗折裂強(qiáng)度測(cè)試? 將6組試件按照分組順序逐一放置于MTS公司電液伺服拉扭疲勞試驗(yàn)機(jī)上進(jìn)行抗折裂強(qiáng)度的測(cè)試。電液伺服拉扭疲勞試驗(yàn)機(jī)的力值傳感器為30 KN，選擇位移控制調(diào)控模式，加載速度設(shè)置為 0.5 mm/min。分別記錄6組試件中每個(gè)試件的抗折裂強(qiáng)度力值（單位：牛頓，N）并觀察試件折裂模式。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，首先對(duì)各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用單因素方差分析（one-way ANOVA）多組件數(shù)據(jù)差異;然后對(duì)有差異的組采用SNK（Student-Newman-Keuls）檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。反之?dāng)?shù)據(jù)非正態(tài)或方差不齊時(shí)，則改用用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 6組抗裂強(qiáng)度比較? A、B、C、D、E、F組試件抗折裂強(qiáng)度力值分別為（1285.13±344.28）N、（1236.35±375.46）N、（1151.12±293.23）N、（1204.36±206.12）N、（1149.34±213.27）N、（618.36±163.28）N;B、C、D、E組修復(fù)后的抗折裂強(qiáng)度與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B、C、D、E組修復(fù)后的抗折裂強(qiáng)度均大于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C、D、E組修復(fù)后的抗折裂強(qiáng)度兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2試件折裂模式分析? A、B、C組主要為可修復(fù)性破壞（Ⅰ型、Ⅱ型），D組可修復(fù)性和不可修復(fù)性破壞各占50.00%，E、F兩組全部為不可修復(fù)性破壞（Ⅲ型），見(jiàn)圖4。另外，C、D、E組牙體與修復(fù)體粘結(jié)界面均無(wú)破壞。

3討論

Naka O等[4]研究認(rèn)為，直接復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)裂紋足以保護(hù)隱裂牙，然而另有學(xué)者質(zhì)疑復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)保護(hù)隱裂牙的能力，其認(rèn)為早期的復(fù)合樹(shù)脂材料因存在聚合收縮引起微滲漏[5]、易磨損、抗力有限、術(shù)后敏感等缺點(diǎn)[6]，并不利于隱裂牙的修復(fù)。雷科等[7]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)裂紋5年有效率僅為7.7%，提示樹(shù)脂充填治療隱裂牙遠(yuǎn)期效果欠佳。近年來(lái)推出的新型流動(dòng)樹(shù)脂材料可能更適合應(yīng)用于隱裂牙裂紋的封閉。與傳統(tǒng)復(fù)合樹(shù)相比，流動(dòng)樹(shù)脂可以通過(guò)在固化過(guò)程中發(fā)生凹陷性變形來(lái)抵消聚合收縮，減少了粘結(jié)界面應(yīng)力，增加了邊緣密合性[8，9]。因此本實(shí)驗(yàn)采用義獲嘉公司的新型流動(dòng)樹(shù)脂封閉隱裂紋，增強(qiáng)了隱裂牙直接樹(shù)脂修復(fù)后的即刻抗折裂強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示，樹(shù)脂直接充填與鑄瓷貼面修復(fù)隱裂上頜雙尖牙在提高隱裂牙的抗折裂性能方面基本一致。但采用流動(dòng)樹(shù)脂材料直接封閉隱裂牙裂紋能否取得較好的遠(yuǎn)期效果目前仍缺乏足夠的證據(jù)，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

包繞型貼面理論上對(duì)隱裂牙具有一定的箍抱效應(yīng)，更有利于限制隱裂牙裂紋的蔓延。本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其折裂模式要么是一個(gè)牙尖的嚴(yán)重折缺，要么是裂紋延伸到了釉牙骨質(zhì)界以下，相對(duì)于其它兩類貼面并沒(méi)有有效的限制裂紋的進(jìn)展。這可能與包繞型貼面需要進(jìn)行較多的牙體預(yù)備有關(guān)，也可能與陶瓷材料固有的脆性有關(guān)。有研究表明，面釉質(zhì)的磨除、牙尖以及邊緣嵴的破壞都會(huì)導(dǎo)致牙體的應(yīng)力集中，降低牙體組織抗折強(qiáng)度，余留越多牙體組織，牙體的抗折性能越高，牙齒使用壽命也越長(zhǎng)。陶瓷材料抗壓縮強(qiáng)度較大，而抗拉伸強(qiáng)度較低，修復(fù)隱裂牙后對(duì)側(cè)向應(yīng)力的能力有限。本實(shí)驗(yàn)中，包繞型貼面和未修復(fù)隱裂牙組的破壞模式全部為不可修復(fù)性破壞，其余組的破壞模式主要為可修復(fù)性破壞。這說(shuō)明樹(shù)脂充填、溝固位型貼面和對(duì)接型貼面修復(fù)隱裂牙后，對(duì)隱裂牙具有一定的保護(hù)作用，有利于患牙的保存。因此在臨床中，應(yīng)該放棄選擇具有“箍抱效應(yīng)”的鑄瓷貼面，選擇直接樹(shù)脂充填、溝固位型和對(duì)接型鑄瓷貼面來(lái)微創(chuàng)修復(fù)早期隱裂牙似乎更為合理。

一般情況下，溝固位型貼面因溝的制備可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力集中的區(qū)域，折裂模式可能會(huì)更復(fù)雜，更不利于患牙的再次修復(fù)。本實(shí)驗(yàn)的溝固位型貼面雖然有不利的應(yīng)力集中區(qū)域，但在溝的部位因材料的厚度明顯增加，為咬合面其他部位厚度的2倍，達(dá)到了2.0 mm。全瓷材料的強(qiáng)度與其厚度有明顯的正相關(guān)性[10]，因此溝固位型貼面在溝所在區(qū)域雖然有一定的應(yīng)力集中，但是因全瓷材料厚度的明顯增加而增強(qiáng)了該區(qū)域全瓷修復(fù)體的抗折裂強(qiáng)度，這在某總程度上可能會(huì)彌補(bǔ)因溝預(yù)備所引起的應(yīng)力集中，強(qiáng)度降低。本實(shí)驗(yàn)中溝固位型貼面和對(duì)接型貼面最嚴(yán)重的折裂模式（一個(gè)牙尖完全折缺）出現(xiàn)的比例類似，但溝固位型貼面和直接樹(shù)脂充填組出現(xiàn)了較高比例的可修復(fù)性破壞模式。因此溝固位型貼面較對(duì)接型貼面似乎更利于患牙的再次修復(fù)，值得在臨床中推薦應(yīng)用。

綜上所述，臨床中針對(duì)早期隱裂牙的微創(chuàng)修復(fù)，直接樹(shù)脂充填和對(duì)接型鑄瓷貼面更有利于患牙的保存，隱裂牙微創(chuàng)修復(fù)后即刻抗折裂強(qiáng)度提高，并能達(dá)到正常上頜雙尖牙的抗折裂強(qiáng)度。但兩者的遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

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收稿日期：2020-01-02;修回日期：2020-01-10

編輯/成森