兒童鼻腸管的應(yīng)用研究

候小芹 唐浪娟 晏萍蘭

摘要：鼻腸管是腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑之一，在臨床上廣泛應(yīng)用。大量研究表明，鼻腸管是嬰兒或兒童胃內(nèi)喂養(yǎng)失敗的有效選擇，其可維護腸道完整性，提供營養(yǎng)物質(zhì)，有助于腸道運動，減少細菌的移位，降低能量的消耗與高代謝水平，同時還可迅速建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道，解決腸胃動力差的患兒腸管無法到達空腸的問題。但在鼻腸管營養(yǎng)過程中患兒可能會出現(xiàn)不耐受情況及各種并發(fā)癥，其中機械性、胃腸道、代謝性、呼吸道并發(fā)癥最常見。本文就鼻腸管喂養(yǎng)的應(yīng)用范圍、置管方法、常見并發(fā)癥及護理對策進行綜述，以期為兒童鼻腸管喂養(yǎng)的護理提供參考。

關(guān)鍵詞：鼻腸管;腸內(nèi)營養(yǎng);并發(fā)癥

Abstract：Nasointestinal tube is one of the ways of enteral nutritional support and is widely used in clinical practice. Numerous studies have shown that the nasointestinal tube is an effective choice for infants or children who have failed feeding in the stomach. It can maintain intestinal integrity， provide nutrients， help intestinal movement， reduce bacterial migration， reduce energy consumption and high metabolism level， at the same time can quickly establish enteral nutrition channels， to solve the problem of children with poor gastrointestinal motility cannot reach the jejunum. However， children may experience intolerance and various complications during nasal and enteral nutrition. Mechanical， gastrointestinal， metabolic， and respiratory complications are the most common. This article reviews the scope of application， placement methods， common complications， and nursing strategies of nasointestinal tube feeding， in order to provide a reference for the care of nasointestinal tube feeding in children.

鼻腸管（nasalintestinal tube）是指通過飼管進行的幽門后喂食，主要用于腸內(nèi)營養(yǎng)，如果導管末端在十二指腸，稱為鼻十二指腸管;如果導管末端在在空腸，則稱為鼻空腸管[1]。近年來，鼻腸管在兒童中使用的報道越來越多，當胃喂養(yǎng)不耐受或出現(xiàn)胃食管反流病、誤吸等嚴重并發(fā)癥時，采用鼻腸管可以繞過胃進行短期喂養(yǎng)，從而保證患兒的營養(yǎng)和安全。研究表明[2，3]，鼻腸管是胃內(nèi)喂養(yǎng)失敗的嬰兒或兒童的有效選擇。但也有研究報道[4，5]，鼻腸管喂養(yǎng)雖可以提供更高的能量，減少胃食管反流、誤吸，但也可能發(fā)生一些嚴重的胃腸道并發(fā)癥。本文就鼻腸管喂養(yǎng)的應(yīng)用范圍、置管方法、常見并發(fā)癥進行綜述，以期為兒童使用鼻腸管喂養(yǎng)的臨床護理提供參考。

1鼻腸管喂養(yǎng)的應(yīng)用范圍

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇主要取決于腸道營養(yǎng)支持的持續(xù)時間、上消化道的完整性及功能以及吸入風險[6]。國內(nèi)相關(guān)指南[7]推薦存在上消化道畸形、嚴重胃食管反流患兒使用幽門后喂養(yǎng)。2019年歐洲胃腸病學和營養(yǎng)委員會（European Society for Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）[8]發(fā)布的兒科空腸營養(yǎng)指南中提出當胃喂養(yǎng)不足或無法滿足熱量需求時，空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)是一種安全有效的腸道喂養(yǎng)手段。

1.1應(yīng)用于危重癥患兒? 與一般患兒相比，危重患兒因病情重、治療時間長，住院期間更容易發(fā)生營養(yǎng)狀態(tài)的改變。研究表明[9]，兒童重癥病房患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達55.7%。鼻腸管喂養(yǎng)在危重癥患兒的使用具有理論上的優(yōu)勢，在這類患兒中使用鼻腸管喂養(yǎng)可以減少與胃內(nèi)殘余量高有關(guān)的風險（如吸入性肺炎），增加能量攝入，將食物持續(xù)送入空腸還可防止發(fā)生胃膨脹，因此危重癥患兒可能有更好的呼吸功能。2019年ESPGHAN指南[7]建議重癥患兒在胃內(nèi)喂養(yǎng)失敗時應(yīng)考慮幽門后喂養(yǎng)提供腸內(nèi)營養(yǎng)。Zhang Z等[10]對ICU成人和兒童使用幽門后喂養(yǎng)與胃內(nèi)喂養(yǎng)進行比較，結(jié)果表明幽門后喂養(yǎng)提供的營養(yǎng)明顯高于胃內(nèi)喂養(yǎng)，但未能證明幽門后喂養(yǎng)對新發(fā)肺炎，死亡率和誤吸的影響。Li Z等[11]研究發(fā)現(xiàn)，危重病患者通過鼻腸管喂養(yǎng)的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率較經(jīng)胃喂養(yǎng)低，但兩種方式在死亡率、機械通氣持續(xù)時間和并發(fā)癥方面無明顯差異，因此關(guān)于幽門后喂養(yǎng)可降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率有待進一步研究證實。總之，當重癥患兒胃供給失敗時，鼻腸管可以是提供腸內(nèi)營養(yǎng)的良好選擇，但目前關(guān)于預防并發(fā)癥的證據(jù)仍然不夠充足，缺乏重癥兒童的研究。

1.2應(yīng)用于急性胰腺炎患兒? 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患兒中應(yīng)用鼻腸管可繞過口腔、胃和十二指腸，且空腸喂養(yǎng)刺激胰腺外分泌的作用最小。越來越多的證據(jù)表明，AP患兒鼻腸管喂養(yǎng)安全性較高，可減少并發(fā)癥發(fā)生幾率。2018北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)胰腺學會（NASPGHAN）發(fā)表的關(guān)于兒科人群AP管理的臨床報告[12]中建議當腸道耐受時，應(yīng)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)，途徑包括經(jīng)口、胃內(nèi)或空腸。歐陽紅娟[13]和馬鳴等[14]研究均顯示，AP患兒經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)安全可行，且與腸外營養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)的患兒營養(yǎng)狀況改善良好。研究顯示[15，16]，鼻胃管腸喂養(yǎng)與經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)在腹痛復發(fā)率、腹脹腹瀉為主的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率、治療1周后CRP水平、總住院時間、死亡率方面無顯著性差異，鼻胃管喂養(yǎng)可以達到與鼻腸管喂養(yǎng)相似的療效，且操作方便、費用低廉，在感染性并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于鼻腸管喂養(yǎng)，具有代替鼻腸管的可能性。姚紅等[17]研究顯示，盡管鼻胃管置管更簡單，但鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能更有效地縮短患者相關(guān)指標恢復正常的時間，減少住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，AP患兒腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑的選擇尚需更深層次研究以提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1.3應(yīng)用于嚴重胃食管返流與吸入風險的患兒? 胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）和吞咽問題在患有神經(jīng)損傷（nerve injury，NI）的兒童中較為常見。ESPGHAN指南[7]指出，對于難治性GERD兒童，經(jīng)幽門或空腸喂養(yǎng)可作為胃底折疊術(shù)的替代治療方案。Capriati T等研究表明[18]，胃底折疊術(shù)對咳嗽、嘔吐反流癥狀及發(fā)生肺部并發(fā)癥患兒有益，但存在較高持續(xù)反流和包裹失敗導致再次手術(shù)的風險。胃腸管是胃食管反流短期喂養(yǎng)的一個選擇。研究顯示[19，20]，接受了胃空腸管喂養(yǎng)或胃底折疊術(shù)的術(shù)后的NI和GER患兒，第一年的反流相關(guān)住院率和死亡率相似，但胃空腸管喂養(yǎng)的患兒較胃底折疊術(shù)治療的患兒并發(fā)癥更多。與胃底折疊術(shù)不同，胃空腸管的放置是可逆的，如果兒童的反流是暫時的或隨著時間的推移而改善，可以將其移除或轉(zhuǎn)化為胃造口，而且胃腸管置管較胃底折疊術(shù)簡單，對于不穩(wěn)定的兒童或有麻醉風險的人來說可能是更好的選擇。

1.4應(yīng)用于消化道阻塞患兒? 空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)可以跨過消化道梗阻或狹窄的位置[如食管狹窄、胃出口梗阻（由于腐蝕性食管炎或腐蝕性胃炎）、癌癥或氣管食管瘺導致狹窄]提供腸內(nèi)營養(yǎng)，Zhang L等[21]采用小口徑鼻內(nèi)鏡放置空腸營養(yǎng)管為這一類消化道阻塞的患者提供營養(yǎng)。Raval MV等[22]對20例患有臍膨出、食道閉鎖、食管燒傷、內(nèi)臟痛覺過敏、多發(fā)性先天性空腸狹窄的兒童中成功進行空腸營養(yǎng)。Jiang W等[23]對120例接受過十二指腸和空腸先天性阻塞（即十二指腸閉鎖，環(huán)狀胰腺，空腸閉鎖）手術(shù)的兒童進行了一項回顧性研究，結(jié)果顯示早期EN患兒通過鼻腸管喂養(yǎng)可縮短耐受口服喂養(yǎng)的時間，降低膽汁淤積發(fā)生率，喂養(yǎng)效果好于腸外喂養(yǎng)。Jiang W等[24]另一項研究顯示，由于胃穿孔導致部分胃切除術(shù)后新生兒可以安全地進行鼻腸管喂養(yǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于全腸外營養(yǎng)。

1.5應(yīng)用于早產(chǎn)兒? 吸入性肺炎是早產(chǎn)兒普遍存在的肺損傷的來源，F(xiàn)arhath S等[25]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的早產(chǎn)兒氣管胃蛋白酶濃度較未發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒高3倍。而幽門后喂養(yǎng)是降低兒童吸入風險的有效策略[26]，研究表明[27，28]，與胃管喂養(yǎng)比較，鼻腸管喂養(yǎng)可減少呼吸暫停和心動過緩的發(fā)作，其可能與嬰兒死亡率或BPD風險降低有關(guān)。另有研究表明[2，3]，鼻腸管喂養(yǎng)技術(shù)可以有效解決營養(yǎng)需求，降低誤吸、胃儲留等并發(fā)癥，縮短患兒住院時間。Watson J等[29]采用Cochrane評價系統(tǒng)對9項早產(chǎn)兒幽門后喂養(yǎng)和胃內(nèi)喂養(yǎng)的隨機對照實驗進行研究，結(jié)果顯示未有證據(jù)可表明幽門后喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒有益，可能存在胃腸道并發(fā)癥風險及較高的死亡率。ESPGHAN指南[7]將早產(chǎn)兒納入幽門后養(yǎng)的相對禁忌癥，建議早產(chǎn)兒避免或謹慎使用幽門后喂養(yǎng)。以上研究均說明早產(chǎn)兒使用鼻腸管喂養(yǎng)的益處與風險同時存在，使用應(yīng)更加謹慎。

2鼻腸營養(yǎng)管的置管方法

2.1盲插法? 床旁盲插法是非手術(shù)置鼻腸管的方法之一，在不借助導向設(shè)備情況下床旁徒手置入，是唯一可以單人操作的置管方法，且花費少，但植入率較其他方法低，置管成功率較高[30-33]。此外，培訓可以提高盲插法置管成功率，劉道中等[32]將置管方法歸納為十字決進行臨床帶教，結(jié)果顯示盲插置管成功率從65%提高到90%，且降低了置管時間。國外相關(guān)研究報道[34，35]，接受過鼻腸管安置培訓的人員可輕松為重癥患兒進行盲插空腸喂養(yǎng)管，均成功建立早期腸內(nèi)營養(yǎng)，成功率可達95.56%?？傊?，有效的培訓可提高鼻腸管盲插法置管成功率，但目前國內(nèi)的空腸營養(yǎng)盲插技術(shù)尚無規(guī)范化培訓，對于該技術(shù)的培訓方法有待臨床予以重視和進一步的研究。

2.2內(nèi)鏡引導置入法? 內(nèi)鏡引導下置入鼻腸管法就是在內(nèi)鏡的直視下，使用持物鉗將導管夾住，慢慢將導管放入指定位置的方法。據(jù)報道[36，37]，使用內(nèi)鏡引導下置管法成功率為88%～100%，尤其在上消化道解剖結(jié)構(gòu)改變的患兒中置管成功率較其他方法高。內(nèi)鏡下置管一般操作時間較長，由于大部分兒童在非鎮(zhèn)靜下進行，胃鏡操作能耐受的時間一般不超過3～5 min，因此常需在全身麻醉加氣管插管下進行操作[38]。在退鏡時，營養(yǎng)管易隨著鏡身一起退出，其發(fā)生率達14%[21]。目前隨著鼻細鏡在兒童中的應(yīng)用，其可減少對咽喉部的刺激，較傳統(tǒng)口徑的耐受性更好，但仍存在由于剛性不足，容易在胃腔盤繞，增加了置管難度[21]。相較于盲插法，內(nèi)鏡引導下置入鼻腸管法存在成本高、地點受限等問題。

2.3成像技術(shù)下置入法? 成像技術(shù)下置入鼻腸管法主要有在X線透視下、B超、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）設(shè)備、電磁引導下置入鼻腸管法。X線透視引導是目前常用的方法，其成功率基本可達到100%[39]，但醫(yī)患雙方均要接受大量的射線照射。近年來報道更多的傾向于使用B超和DSA設(shè)備下置管。

B超引導下置入鼻腸管法即將超聲探頭置于幽門處，在呈像的基礎(chǔ)上進行鼻腸管置入的方法。晏萍蘭等[40]在B超引導下置入嬰幼兒空腸營養(yǎng)管，其成功率為100%。B超引導法可定位導管末端位置，減少輻射的傷害，但該法對于B超醫(yī)生的技術(shù)要求較高，與置管者的配合也非常重要。

目前，DSA設(shè)備下置管法多見于成人，國內(nèi)報道其成功率為91.5%～100%[41，42]，尚未發(fā)現(xiàn)其在兒童中的應(yīng)用報道。電磁設(shè)備引導下置管是采用動態(tài)接收營養(yǎng)管尖端導絲的電磁信號，可實時監(jiān)測營養(yǎng)管尖端位置，繪制尖端行走軌跡，操作者可在儀器監(jiān)視下反復嘗試直至營養(yǎng)管順利通過幽門，并可根據(jù)軌跡判斷營養(yǎng)管是否到達Treitz韌帶。Koot BGP等[43]研究顯示，兒童患者應(yīng)用電磁引導置管法的成功率為82%，國內(nèi)近幾年陸續(xù)開展該項目，成功率僅為77.8%[37]，總體成功率并不高。

2.4 pH引導的空腸營養(yǎng)管放置? pH引導的空腸營養(yǎng)管放置是利用胃腸道pH值在不同解剖位置而變化（食道pH：5～7，胃pH：1～3，十二指腸pH：3～4，小腸pH：7～8）的原理，采用在喂養(yǎng)管里放置一個小pH測量儀自動監(jiān)測導管尖端pH值，從而通過pH值的變化判斷導管置入的位置。該方法是一種安全、簡單且經(jīng)濟高效的床邊替代放射學、內(nèi)鏡下、手術(shù)放置的置管方法，且可及時反饋定位腸管位置，而使得腸內(nèi)營養(yǎng)迅速啟動，亦可以通過pH值的監(jiān)測輕松判斷空腸管是否移位[44，45]。ESPGHAN指南[7]中對pH引導的空腸營養(yǎng)管放置方法予以強烈推薦。但此類置管方法報道罕見，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究。

3并發(fā)癥及護理對策

3.1機械性并發(fā)癥? 鼻腸管主要用于短期的腸內(nèi)營養(yǎng)，其機械性并發(fā)癥主要包括異物感、堵塞、移位、意外拔出管、鼻咽潰瘍[46]。移位和堵管是空腸喂養(yǎng)期間常遇見的問題，導管移位的發(fā)生率為31%～36%[47]，而將導管的尖端置于屈氏韌帶之后，可以最大限度的減少空腸營養(yǎng)管的逆行脫落。有研究報道[46]，空腸管堵管的發(fā)生率未9%～35%，但臨床實際發(fā)生率更高。堵管的最根本原因是護理人員對管飼護理的了解不足，導致堵管的技術(shù)因素有使用濃縮配方奶、較低的進食速度、缺乏足夠的水沖洗、藥物使用或管腔過小會等[48]。防止堵管的的最有效方法是在空腸喂養(yǎng)之后用溫水沖洗管道以便疏通管道[49，50]。

3.2胃腸道并發(fā)癥? 空腸營養(yǎng)可改善患兒營養(yǎng)狀況，但腹瀉是最常見胃腸道并發(fā)癥，其發(fā)病機制可能與營養(yǎng)劑的配方或管理有關(guān)。預防腹瀉的措施包括采用封閉喂養(yǎng)系統(tǒng)、使用泵持續(xù)喂養(yǎng)或限制使用高。有研究報道[51，52]，3.2%～6.1%的空腸喂養(yǎng)兒童因出現(xiàn)嚴重的胃腸道并發(fā)癥（非機械性腸缺血、腸套疊、小腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔）需手術(shù)治療，2歲以下兒童腸穿孔發(fā)生率達9%。

3.3代謝并發(fā)癥? 腸內(nèi)營養(yǎng)可能會引起常量和微量元素的缺乏或過量。銅主要的吸收部位在胃里，因此空腸營養(yǎng)的患者銅缺乏的風險增加，Jacobson AE等[53]報道了3例接受空腸營養(yǎng)的兒童發(fā)生銅缺乏而引起難治性血細胞減少癥?？漳c營養(yǎng)還繞過十二指腸，這是鐵吸收的部位，因此使用空腸營養(yǎng)的兒童也可能面臨缺鐵的風險。ESPGHAN指南[7]建議鼻腸管喂養(yǎng)的患兒每半年到1年檢測銅、鋅、硒、鐵的血清水平。

3.4呼吸道并發(fā)癥? 鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)因管道通過胃幽門，因此可降低胃潴留和減少胃食管反流，進而減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生風險[2，3]。鄭冬梅等[54]研究顯示，重癥新生兒管飼時誤吸的發(fā)生率為9.8%～25.49%。喂養(yǎng)時患兒的體位與胃食管反流及誤吸的發(fā)生率有關(guān)，床頭應(yīng)抬高30°，減少喂養(yǎng)的速度和量，喂養(yǎng)的成分應(yīng)調(diào)整為水解更徹底或滲透壓更低的配方可減少誤吸的發(fā)生。

4總結(jié)

鼻腸管是一種安全、經(jīng)濟、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，可使危重癥患兒、AP患兒、GERD及吸入風險的患兒、消化道阻塞患兒、早產(chǎn)兒患兒受益，有助于胃腸功能的恢復、解決營養(yǎng)需求，但存在一定風險，其可能來自置管方法，也可能來自使用過程中的并發(fā)癥。目前許多證據(jù)來自成人，但也可能與兒童相關(guān)，因此在臨床工作中應(yīng)考慮兒童的生理特點，合理引用臨床證據(jù)。同時，為了更好地為兒童進行腸內(nèi)營養(yǎng)，減少留置鼻腸管導致的相關(guān)風險，更好地護理留置鼻腸管患兒，需明確掌握鼻腸管在兒童的適用范圍、置管方法、如何觀察并發(fā)癥及護理措施，但對于留置鼻腸管患兒的營養(yǎng)配方選擇、喂養(yǎng)方式、停止空腸喂養(yǎng)的時機等方面還沒有針對性的護理措施，有待進一步研究。

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收稿日期：2019-11-16;修回日期：2020-01-02

編輯/杜帆