早期機(jī)械通氣對心肺復(fù)蘇患者血?dú)庵笜?biāo)及血流動力學(xué)的影響

張濤 楊惠芬

[摘要] 目的 觀察早期機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇患者中的應(yīng)用效果，評價(jià)其對患者血?dú)庵笜?biāo)及血流動力學(xué)的影響。 方法 選擇本院2017年2月～2019年3月收治的心臟驟停（CA）患者60例為本次研究對象，根據(jù)插管成功時(shí)機(jī)不同將其分為對照組與觀察組，對照組為CA發(fā)生5 min后插管成功，觀察組在5 min內(nèi)插管成功，對比兩組患者心肺復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇成功率、復(fù)蘇后血?dú)庵笜?biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)及7 d生存率。 結(jié)果 復(fù)蘇效果：觀察組復(fù)蘇成功率為24.00%，明顯高于對照組的6.67%，觀察組復(fù)蘇時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血?dú)庵笜?biāo)情況：觀察組復(fù)蘇后血乳酸（BLA）含量、二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組，酸堿值（pH）、動脈血氧分壓（PaO2）高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血流動力學(xué)：觀察組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）數(shù)據(jù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;7 d生存率：觀察組7 d生存率為10.00%，高于對照組的3.33%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 早期機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇患者中應(yīng)用效果肯定，能夠有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，提升7 d生存率。

[關(guān)鍵詞] 心臟驟停;心肺復(fù)蘇;機(jī)械通氣;血?dú)庵笜?biāo);血流動力學(xué);生存率

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0095-04

Effect of early mechanical ventilation on blood gas index and hemodynamics in patients with cardiopulmonary resuscitation

ZHANG Tao1? ?YANG Huifen2

1.Department of Critical Care Medicine， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of early mechanical ventilation in patients with cardiopulmonary resuscitation and evaluate its influence on blood gas parameters and hemodynamics. Methods 60 patients with cardiac arrest （CA） who were admitted to our hospital from February 2017 to March 2019 were enrolled in this study. They were divided into control group and observation group according to the timing of successful intubation. The patients with successful intubation at more than 5 minutes after CA were set as the control group. The patients with successful intubation at less than 5 minutes after CA were set as the observation group. The cardiopulmonary resuscitation time， recovery success rate， blood gas index， hemodynamics and 7-day survival rate were compared between the two groups. Results Resuscitation effect： The recovery success rate of the observation group was 24.00%， which was significantly higher than that of the control group （6.67%）. The recovery time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood gas index status：The blood lactic acid （BLA） content and carbon dioxide partial pressure （PaCO2） after recovery in the observation group were lower than those in the control group， and the pH value and arterial oxygen partial pressure （PaO2） in the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Hemodynamics： The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） data of the observation group were not significantly different from those of the control group（P>0.05）. The survival rate of the 7 d survival rate was 10.00% in the observation group， higher than that （3.33%） of the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Early mechanical ventilation is effective in patients with cardiopulmonary resuscitation， which can effectively improve the blood gas index and improve the 7 d survival rate.

[Key words] Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Mechanical ventilation; Blood gas index; Hemodynamics; Survival rate

心臟驟停（Cardiac arrest，CA）主要指心臟機(jī)械活動停止，心室收縮不足/停止收縮，同時(shí)可表現(xiàn)為脈搏消失、呼吸停止、意識喪失[1]。CA為臨床常見危急重癥，是威脅人類生命安全的主要病因，在目前醫(yī)療技術(shù)水平下，CA患者存活率依然較低，我國為2%左右[2]。心肺復(fù)蘇臨床也稱之為心肺復(fù)蘇術(shù)，是針對CA患者所采取的關(guān)鍵性搶救措施[3]，其目的是提供一定的血液循環(huán)以保護(hù)心腦等重要器官。心肺復(fù)蘇術(shù)從傳統(tǒng)的口對口人工呼吸—胸外按壓發(fā)展至今已建立了完善的程序，即氣道暢通、正壓人工通氣、人工維持循環(huán)、除顫[4]。機(jī)械通氣作為心肺復(fù)蘇程序中的組成部分，利用機(jī)械裝置來控制呼吸運(yùn)動，從而維持患者生存。為了提高CA患者存活率，我院特對CA患者心肺復(fù)蘇開展早期機(jī)械通氣，探究其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇麗水市中心醫(yī)院2017年2月～2019年3月收治的CA患者60例為本次研究對象，根據(jù)插管成功時(shí)機(jī)不同將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組為CA發(fā)生5 min后插管成功，觀察組在5 min內(nèi)插管成功。對照組中：男18例，女12例;年齡19～78歲，平均（54.3±6.4）歲;院外CA 7例，院內(nèi)CA 23例;心源性CA 11例，呼吸性CA 19例。觀察組：男20例，女10例;年齡19～75歲，平均（55.0±6.6）歲;院外CA 8例，院內(nèi)CA 22例;心源性CA 13例，呼吸性CA 17例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)與倫理學(xué)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①CA診斷符合《2016中國心肺復(fù)蘇專家共識》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②患者于我院擬行心肺復(fù)蘇術(shù);③患者或其家屬意愿接受機(jī)械通氣治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①CA病因?yàn)閻盒阅[瘤、敗血癥、器官衰竭等終末期疾病所致或?yàn)閲?yán)重外傷所致者;②CA時(shí)間至心肺復(fù)蘇>30 min者;③先天性氣道狹窄，氣道阻塞無法插管者;④不同意機(jī)械通氣治療，臨床資料不完整，不愿簽署相關(guān)知情同意書者。

1.2.3 倫理學(xué)? 本次研究經(jīng)申報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會，獲得批準(zhǔn)開展，所有患者家屬均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)說明并現(xiàn)場考慮決定是否參與本次研究。本次研究納入對象家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 方法

患者均給予常規(guī)靜脈通道建立，輸注腎上腺素、抗心律失常藥物，常規(guī)檢測患者生命體征等。

患者CA后給予經(jīng)口氣管插管，操作醫(yī)師均為有相關(guān)崗位經(jīng)驗(yàn)3年及以上年資醫(yī)師，確保插管一次性成功。插管成功后給予機(jī)械通氣支持。選擇容量控制通氣模式，參數(shù)模式以降低氣道峰壓、調(diào)整氣道高壓報(bào)警值、調(diào)整吸氣靈敏度為設(shè)置需要，根據(jù)《2017 ILCOR心肺復(fù)蘇和心血管急救治療推薦（CoSTR）要點(diǎn)》[6]與《2017 AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新：成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量》[7]中相關(guān)推薦設(shè)置參數(shù)：小潮氣量（6～7 mL/kg），吸氣流速模式設(shè)置為減速波[7]，初始峰流速設(shè)置[8]為30 L/min，氣道壓力上限調(diào)整為60 cmH2O，關(guān)閉吸氣觸發(fā)設(shè)置。呼吸頻率10次/min，吸入氧濃度100%。通氣期間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)姿勢胸外心臟按壓，頻率100次/min。對照組患者為CA發(fā)生5 min后成功插管，觀察組為5 min內(nèi)成功插管并通氣支持。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)? 觀察兩組患者心肺復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇成功率，復(fù)蘇后血?dú)庵笜?biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)及7 d生存率。

1.4.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 心肺復(fù)蘇時(shí)間：心肺復(fù)蘇至自主心跳恢復(fù)時(shí)間;復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)參考《2016中國心肺復(fù)蘇專家共識》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，維持時(shí)間≥6 h）;血?dú)庵笜?biāo)：在患者自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)行檢測患者血乳酸含量（blood lactic acid，BLA）、酸堿值（pouvoir hydrogène，pH）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（artial pressure of carbon dioxide，PaCO2），采用羅氏cobas b 123全自動血?dú)夥治鰞x（長沙騰健醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行分析;血流動力學(xué)：心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），采用無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀（Innovision A/S，規(guī)格型號：Innocor）進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肺復(fù)蘇效果比較

觀察組30例CA患者，心肺復(fù)蘇成功8例，成功率為24.00%;對照組30例CA患者，心肺復(fù)蘇成功2例，成功率為6.67%。觀察組復(fù)蘇時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者復(fù)蘇后血?dú)庵笜?biāo)情況比較

觀察組復(fù)蘇后BLA含量及PaCO2低于對照組，pH、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者復(fù)蘇后血流動力學(xué)情況比較

觀察組HR、MAP數(shù)據(jù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者7 d生存率比較

觀察組7 d生存3例，生存率為10.00%;對照組7 d生存1例，生存率為3.33%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.0714，P>0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)使氣道通暢、清除二氧化碳、為機(jī)體供氧、改善通氣與氧合的目的，作為心肺復(fù)蘇救治過程中的重要手段[8]，雖然近些年來有心肺復(fù)蘇中使用機(jī)械通氣的救治方案報(bào)道，但針對心肺復(fù)蘇中如何合理應(yīng)用機(jī)械通氣任未有明確結(jié)論。國外關(guān)于心肺復(fù)蘇的研究中大多使用簡易呼吸器進(jìn)行人工通氣，而國內(nèi)則大多采用呼吸機(jī)，且目前研究大多以動物模型居多[9]，臨床研究較少。本次研究基于提升心肺復(fù)蘇效果的基礎(chǔ)上開展機(jī)械通氣，探討不同時(shí)機(jī)機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用效果及對患者血?dú)庵笜?biāo)與血流動力學(xué)的影響。

本研究中，將早期機(jī)械通氣與常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)間點(diǎn)確定為5 min，這是因?yàn)樵贑A發(fā)生心室顫動后立即開展心肺復(fù)蘇，能夠顯著提升患者生存率[10]，有研究報(bào)道，CA發(fā)生后越早開展心肺復(fù)蘇，患者生存機(jī)率越大，CA發(fā)生后4～6 min為“心肺復(fù)蘇黃金時(shí)間”，而當(dāng)心室顫動超過5 min，進(jìn)行電擊除顫前先進(jìn)行心肺復(fù)蘇，會增加冠狀動脈與腦部血液循環(huán)量，從而提升除顫成功率[11]。楊紅成[12]認(rèn)為ICU中COPD急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者及早開展有創(chuàng)機(jī)械通氣，治療效果更佳。張鋒等[13]認(rèn)為心肺復(fù)蘇早期（≤10 min）開展機(jī)械通氣治療有利于改善患者機(jī)體缺氧狀態(tài)及提升患者神經(jīng)功能預(yù)后，提升復(fù)蘇成功率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)蘇成功率明顯高于對照組，提示CA患者早期開展機(jī)械通氣效果顯著。

本次研究中，觀察組復(fù)蘇后BLA含量、PaCO2低于對照組，pH、PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組開展早期機(jī)械通氣后血?dú)夤δ苊黠@優(yōu)于對照組。這是因?yàn)橛^察組患者在早期開展機(jī)械通氣，能夠盡早在心肺復(fù)蘇中提供充足氧氣，隨著胸外按壓救治將氧氣逐漸輸送至機(jī)體各組織、器官，從而增加復(fù)蘇成功率。在本研究中發(fā)現(xiàn)在心肺復(fù)蘇中持續(xù)的胸外按壓會導(dǎo)致氣道壓力、胸腔壓力出現(xiàn)劇烈周期性變化，且按照胸外按壓頻率100次/min，指南要求吸氣時(shí)間為1 s，容易發(fā)生氣道壓力劇烈升高，呼吸機(jī)無法達(dá)到預(yù)期通氣要求。因此，本次研究將呼吸機(jī)模式選用為容量控制通氣模式，參數(shù)的設(shè)置也盡量滿足降低氣道峰壓、調(diào)整氣道高壓報(bào)警值與調(diào)整吸氣靈敏度為主。

本研究中，觀察組蘇成功率為24.00%，對照組為6.67%;但7 d生存率觀察組為10.00%，對照組為3.33%。這一研究結(jié)果中觀察組7 d生存率高于目前發(fā)達(dá)國家的相關(guān)報(bào)道（7%～8%）[14]，對照組的生存率高于我國的部分報(bào)道（2.00%）;考慮與樣本選取標(biāo)準(zhǔn)、樣本量納入不同相關(guān)。本研究中為了進(jìn)行數(shù)據(jù)相關(guān)分析與匹配，僅排除了CA時(shí)間至心肺復(fù)蘇>30 min的患者，而CA時(shí)間至心肺復(fù)蘇時(shí)間越長，患者生存率就越低[15-18]，同時(shí)，本次研究中樣本量較小也是研究結(jié)果存在一定偏倚的主要原因之一。梅永星等[19]對102例在5 min內(nèi)插管成功的CA患者開展相關(guān)研究表明，CA后盡早開展機(jī)械通氣，能夠提高心肺復(fù)蘇成功率，且對神經(jīng)功能起到保護(hù)作用;張仲廷[20]在心肺復(fù)蘇開始時(shí)機(jī)對患者預(yù)后影響的研究表明，及時(shí)氣管插管與機(jī)械通氣能夠大幅度提升心肺復(fù)蘇成功率。上述研究報(bào)道與本次研究結(jié)果大致相同。本研究中兩組患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為本次研究中兩組樣本量過小導(dǎo)致，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，早期機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇患者中應(yīng)用效果肯定，能夠有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，提升7 d生存率，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Langhelle A，Nolan J，Herlitz J，et al.Recommended guidelines for reviewing， reporting，and conducting research on post-resuscitation care：The Utstein style[J].Resuscitation，2005，66（3）：271-283.

[2] 吳太虎，張廣，王運(yùn)斗.心肺復(fù)蘇急救裝備與應(yīng)用[M].北京：.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2013：269.

[3] 鄧海艷.心肺復(fù)蘇三字經(jīng)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（1）：93.

[4] 陳玉嬌，鄭亞安，馬青變，等.體外心肺復(fù)蘇是否真的優(yōu)于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（8）：939-942.

[5] 中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會.2016中國心肺復(fù)蘇專家共識[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，42（3）：243-269.

[6] Olasveengen TM，de Caen AR，Mancini ME，et al.2017 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary[J].Circulation，2017，136（23）：e424-e440.

[7] 田昕，方偉鈞，吳建榮.心肺復(fù)蘇機(jī)械通氣時(shí)選擇不同流速模式對氣道峰壓的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：722-725.

[8] 田昕，方偉鈞，王家燕.胸外按壓狀態(tài)下不同峰流量設(shè)置對機(jī)械通氣的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014，（4）：357-359.

[9] 羅勁濤，程火星，鄧挺， 等.不同的按壓通氣策略對機(jī)械心肺復(fù)蘇家豬血流動力學(xué)以及血?dú)饨粨Q的影響比較研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，23（1）：1-3，6.

[10] Holmberg M，Holmberg S，Herlitz J，et al.Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden[J].European Heart Journal，2001，22（6）：511-519.

[11] Wik L，Hansen TB，F(xiàn)ylling F，et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation：A randomized trial[J].JAMA，2003，289（11）：1389-1390.

[12] 楊紅成.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的選擇時(shí)機(jī)分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（96）：42.

[13] 張鋒，張小冬.院內(nèi)心搏驟?；颊邫C(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇 及與預(yù)后的關(guān)系[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（12）：1104-1107.

[14] Kirkegaard H.Targeted temperature management for 48 vs 24 hours and neurologic outcome After out-of-hospital cardiac arrest a randomized clinical trial[J].JAMA，2017， 318（4）：341-350.

[15] 杜昌，余劍波.院外心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇時(shí)間對其生存率的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（3）：644-646.

[16] 黎友琴，邱全煌，張新斌，等.心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功的影響因素分析[J].廣東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，36（5）：600-602.

[17] 李爽，桂莉，郭子劍，等.淹溺所致心搏驟停岸上心肺復(fù)蘇的試驗(yàn)研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2018， 13（6）：530-532.

[18] 李爽，陳楚琳，王胥人，等.浦東新區(qū)心肺復(fù)蘇成功患者預(yù)后影響因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（21）：1-5.

[19] 梅永星，黃永義，鄧偉峰，等.心肺復(fù)蘇中早期機(jī)械通氣干預(yù)對患者氧代謝、顱內(nèi)壓及腦功能的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（2）：174-177，266.

[20] 張仲廷.心肺復(fù)蘇開始時(shí)機(jī)對患者預(yù)后的影響[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（11）：1478-1479.

（收稿日期：2019-05-31）