青少年腰椎間盤突出癥病患的腰骶部形態(tài)學(xué)研究

陳啟鸰 王力航 陸廷盛 姚書眈 蒲興魏 羅春山

(貴州省骨科醫(yī)院脊柱外科，貴州貴陽 550002)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)中青年是高發(fā)人群，下肢痛、腰背痛為最常見癥狀。近年來，脊柱外科醫(yī)師逐漸重視青少年腰椎間盤突出癥(adolescent lumbar disc herniation，ALDH)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為 1%～5%[1]。一般認(rèn)為，隨年齡增長椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及韌帶的強(qiáng)度因退變而逐漸降低，在異常載荷狀態(tài)下椎間盤纖維環(huán)破裂，椎間盤突出或膨出累及神經(jīng)而出現(xiàn)腰腿痛[2]。近來腰椎矢狀序列及脊柱矢狀面形態(tài)的研究逐年增多，有學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出癥與腰骶部形態(tài)及腰椎矢狀序列的改變有密切聯(lián)系[3]。Barrey等對(duì)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，成人腰椎間盤突出癥病患脊柱—骨盆矢狀面形態(tài)與正常人群存在差異，脊柱—骨盆矢狀面形態(tài)的異常與腰椎間盤突出癥之間存在相關(guān)性，骨盆投射角(pelvicincidence，PI)減小更易引起腰椎間盤突出癥的發(fā)生[4]。成人腰椎間盤突出癥病患在腰骶部形態(tài)學(xué)參數(shù)上主要表現(xiàn)為LL、SS降低，PT、PI增大，作者認(rèn)為這種改變可能與LDH病患的腰背部疼痛相關(guān)[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)， ALDH病患的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)較正常青少年比較亦有所改變，ALDH病患矢狀面PI未見明顯異常，而TK、LL、SS均顯著小于正常，PT、SVA均明顯大于正常，ALDH病患具有明顯的骶骨垂直化、胸椎及腰椎生理曲度變小。然而，當(dāng)前有關(guān)ALDH病患的腰骶部矢狀面參數(shù)改變國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)比腰骶部矢狀面參數(shù)在ALDH病患組與正常青少年組，探討其在ALDH發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2008年6月至2016年6月我院收治的ALDH病患行回顧性研究。所有病患的腰椎間盤突出癥均通過癥狀、體征及影像學(xué)檢查(CT、MRI)證實(shí)。排除腰椎滑脫、先天性腰椎疾病、創(chuàng)傷、腫瘤以及股骨頭疾病病患，最終40例納入研究。其中男22例，女18例；年齡 12～18歲，平均(15.5±1.4)歲。建立與ALDH組年齡相匹配的對(duì)照組，男24例，女16例；年齡 12～18歲，平均 (16.2±1.7)歲。

1.2影像學(xué)測量 測量全脊柱站立位側(cè)位X線片(包含雙側(cè)股骨頭)ALDH組與對(duì)照組腰骶部矢狀面參數(shù)：(1)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1椎體上終板切線與S1上終板切線之間的夾角，正常范圍在40°～60°。(2)腰骶前凸角(Lumbosacral lordosis angle，LSLA)：經(jīng)過L3、L5、S1椎體中心點(diǎn)連線形成的夾角。(3)骨盆入射角(pelvic incidence ，PI)：骶骨終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中心點(diǎn)連線的中點(diǎn)與S1上終板垂線形成的夾角。(4)骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：骶骨終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中心點(diǎn)連線的中點(diǎn)與垂線形成的夾角。(5)骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：骶骨上終板與水平線之間的夾角。(6)骶傾角(Sacral tilt，ST)：S1后緣與垂線形成的夾角[5-7]。見圖1。

注：(1)PI：骨盆入射角(圖①)；(2)PT：骨盆傾斜角(圖①)；(3)SS：骶骨傾斜角(圖①)；(4)ST：骶傾角(圖②)；(5)LL：腰椎前凸角(圖③) (6)LSLA：腰骶前凸角(圖④)

圖1 影像學(xué)測評(píng)

2 結(jié) 果

2.1一般資料的比較 兩組病患年齡及性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。ALDH組中，26例有明顯的腰背部疼痛，18例有下肢放射痛或麻木。L4/5椎間盤突出18例，L5/S1突出13例，L4/5、L5/S1突出9例。

2.2兩組腰骶部參數(shù)比較結(jié)果 ALDH組病患腰骶部矢狀面PT、LSLA均大于對(duì)照組P均<0.05)；兩組腰骶部矢狀面PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組矢狀面脊柱骨盆形態(tài)學(xué)參數(shù)測量結(jié)果

3 討 論

以往學(xué)者在對(duì)成年腰椎間盤突出癥病患研究中發(fā)現(xiàn)，腰骶部形態(tài)學(xué)參數(shù)主要表現(xiàn)為LL、SS降低，PT、PI增大，這種矢狀面腰骶部形態(tài)異?？赡苁且?yàn)椴』紴榫徑庋惩?、肌痙攣、臀部及下肢痛而采取的一種保護(hù)性姿勢所致[8-12]。本研究結(jié)果顯示ALDH組的平均LL、SS和ST均小于對(duì)照組(P<0.05)；而PT、LSLA均大于對(duì)照組(P<0.05)，這些數(shù)據(jù)證實(shí)了ALDH病患中腰椎生理曲度減小及骶骨垂直化的形態(tài)特點(diǎn)。另外，本組研究中26例(65%)有明顯的腰部疼痛，18例(45%)存在下肢放射痛或麻木。筆者認(rèn)為， ALDH病患中椎間盤髓核突出對(duì)神經(jīng)根的物理、化學(xué)刺激造成保護(hù)性姿勢是ALDH病患LL減小的病理學(xué)因素，繼而引起代償性骨盆垂直化及SS、ST減小。因此，上述異常的矢狀面腰骶部影像學(xué)參數(shù)應(yīng)為伴隨ALDH的一種繼發(fā)性改變。持續(xù)的保護(hù)性姿勢可減輕疼痛，也可導(dǎo)致椎間盤應(yīng)力改變，持續(xù)作用加速退變，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤突出加劇。

PI由Legaye等首次提出，反映了S1上終板與股骨頭的解剖位置關(guān)系，存在個(gè)體差異，不受體位變化及主觀癥狀的影響[13]。Berthonnaud 等認(rèn)為對(duì)于較低 PI 人群而言，其脊柱矢狀面形態(tài)趨向垂直排列，腰椎間隙方向趨向于水平化，因而導(dǎo)致腰椎間盤垂直應(yīng)力增加，容易引起腰椎間盤突出和退變，因此認(rèn)為低 PI 是導(dǎo)致 LDH 的危險(xiǎn)因素[14]。但江龍等認(rèn)為低 PI的脊柱—骨盆矢狀面垂直化引起的椎間盤壓應(yīng)力增加時(shí)程仍較短，是否易發(fā)生腰椎間盤突出應(yīng)長期隨訪[1]。本研究結(jié)果與既往研究不完全一致，本研究中ALDH組的 PI為(42.9°±6.2°)，正常青少年組的PI為(42.6°±5.6°)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明ALDH病患S1上終板與股骨頭的解剖位置關(guān)系與正常青少年相近。

本研究仍存在缺限與不足。首先，樣本量比較小，說服力有限，仍需擴(kuò)大樣本量做統(tǒng)計(jì)。其次，PI是解剖學(xué)參數(shù)能夠真實(shí)反映骨盆形態(tài)，具有個(gè)體特征，同時(shí)在個(gè)體成年后保持恒定，但本研究的對(duì)象均為青少年(≤18歲)，青少年的PI值相對(duì)成年人變化較大。最后，矢狀位骨盆及腰骶部參數(shù)的影像學(xué)研究尚處于發(fā)展階段，仍存在許多理論上的盲區(qū)。諸如個(gè)體矢狀位腰骶部曲度代表了該個(gè)體軀干平衡代償能力，這種平衡何時(shí)會(huì)進(jìn)入失代償階段，失代償與脊柱疾病的發(fā)生發(fā)展是否相關(guān)等問題，均需今后更深入的研究探討。

綜上所述，ALDH病患PI值與正常青少年相近。與正常青少年相比，ALDH病患表現(xiàn)出明顯的腰椎生理曲度減小、骶骨垂直化，青少年ALDH病患的這種腰骶部矢狀面異常是為了減輕疼痛而采取的一種保護(hù)性動(dòng)作所致。