基于配對設(shè)計(jì)資料的苯作業(yè)工人上崗后紅細(xì)胞參數(shù)變化規(guī)律研究

肖三華 劉然然 王婷

【摘要】 目的：了解惠州市苯作業(yè)工人上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)變化規(guī)律。方法：本研究對象為2017年入職且2018年仍在崗的全市苯作業(yè)工人1 040例，比較苯作業(yè)工人上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)變化。結(jié)果：從事苯作業(yè)1年后，RBC、MCV、HCT和HGB值有所增大（P<0.05），RDW-SD、MCH和MCHC值有所降低（P<0.001）。從事苯作業(yè)1年后，MCH和MCHC異常升高率減?。≒<0.05），RBC和HCT異常降低率減小（P<0.001），RDW-SD、MCH和MCHC異常降低率增大（P<0.05）。結(jié)論：紅細(xì)胞參數(shù)在工人從事苯作業(yè)1年后發(fā)生改變，但變化規(guī)律仍需進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 苯 紅細(xì)胞 配對設(shè)計(jì)

Study on the Change of Erythrocyte Parameters of Benzene-exposed Workers before and after Employment： A Paired Design/XIAO Sanhua， LIU Ranran， WANG Ting. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -127

[Abstract] Objective： To explore the change of erythrocyte parameters of benzene-exposed workers before and after employment. Method： 1 040 benzene workers were employed in 2017 and still working in 2018. The erythrocyte parameters were compared before and after employment. Result： One year after benzene exposure， RBC， MCV， HCT and HGB values increased （P<0.05）， while RDW-SD， MCH and MCHC values decreased （P<0.001）. One year after benzene exposure， the increase frequency of MCH and MCHC decreased （P<0.05）， the lower frequency of RBC and HCT increased （P<0.001）， along with the decrease of the lower frequency of RDW-SD， MCH and MCHC （P<0.05）. Conclusion： Erythrocyte parameters changed one year after workers were exposed to benzene， however， the characteristics of the change still need to be further studied.

[Key words] Benzene Erythrocyte Paired design

First-authors address： Huizhou Occupational Disease Prevention and Control Hospital， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.031

苯及苯系物是常見的職業(yè)病危害因素[1-2]，其所致的工人血象改變是職業(yè)性苯中毒和職業(yè)性苯所致白血病的重要診斷依據(jù)[3-4]。依據(jù)相關(guān)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范和苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，血常規(guī)為苯作業(yè)健康監(jiān)護(hù)的必檢項(xiàng)目。值得注意的是，法定職業(yè)病僅為苯作業(yè)相關(guān)疾病和健康改變的終末階段，未被診斷為職業(yè)病的苯作業(yè)工人前期健康改變和其他相關(guān)疾病同樣值得醫(yī)學(xué)界關(guān)注并及早采取相應(yīng)預(yù)防控制措施[5-6]。由于產(chǎn)業(yè)工人流動(dòng)性較大以及既往研究側(cè)重于苯作業(yè)工人法定職業(yè)病的發(fā)生以及影響因素分析，目前尚無苯作業(yè)工人上崗前后血象改變規(guī)律的多行業(yè)人群追蹤研究，因此評(píng)價(jià)同一批苯作業(yè)工人上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)變化規(guī)律具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所用數(shù)據(jù)來源于本院2017-2018年職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫包含來本院體檢的本市各行各業(yè)職業(yè)人群健康檢查報(bào)告，包括基本情況、職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史、健康監(jiān)護(hù)類型、健康檢查結(jié)果和小結(jié)等。本院嚴(yán)格按照《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188—2014）為職業(yè)人群選擇合適的檢查項(xiàng)目套餐，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)，檢測結(jié)果可靠。體檢資料的收集時(shí)間跨度為2017年1月1日-2018年12月31日，其中2017年為苯作業(yè)上崗前職業(yè)健康檢查、2018年為苯作業(yè)在崗期間職業(yè)健康檢查。

1.2 方法 分別提取2018年在崗期間定期檢查數(shù)據(jù)和2017年上崗前健康檢查數(shù)據(jù)，選定職業(yè)病危害因素為“苯”，即納入了苯作業(yè)1年前后均在本院體檢的全部工人，無其他排除標(biāo)準(zhǔn)。檢查結(jié)果為紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW-CV）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW-SD）、平均血紅蛋白含量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞比積（HCT）和血紅蛋白濃度（HGB）。對于一年內(nèi)進(jìn)行過兩次及以上體檢的職工，只采用第一次檢查數(shù)據(jù)。對紅細(xì)胞極端高值和低值進(jìn)行溯源，謹(jǐn)慎取舍。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較2018年和2017年數(shù)據(jù)，只保留2017年入職且2018年仍在崗的苯作業(yè)工人數(shù)據(jù)。RBC的醫(yī)學(xué)參考值范圍為（4.3～5.8）×1012/L，RDW-CV的醫(yī)學(xué)參考值范圍為11%～16%，RDW-SD的醫(yī)學(xué)參考值范圍為35%～56%，MCH的醫(yī)學(xué)參考值范圍為27～34 pg，MCHC的醫(yī)學(xué)參考值范圍為316～354 g/L，MCV的醫(yī)學(xué)參考值范圍為82～100 fL，HCT的醫(yī)學(xué)參考值范圍為40%～50%，HGB的醫(yī)學(xué)參考值范圍為130～175 g/L。檢測結(jié)果高于或低于醫(yī)學(xué)參考值范圍則定義為異常升高（率）或異常降低（率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件R語言進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)均數(shù)比較結(jié)果 本研究共納入1 040例苯作業(yè)工人，其中男858例，女158例，平均年齡為31歲（2017年）。RDW-CV以外的所有紅細(xì)胞參數(shù)在2017和2018年間均有顯著差異。從事苯作業(yè)1年后，RBC、MCV、HCT和HGB值有所增大（P<0.05），RDW-SD、MCH和MCHC值有所降低（P<0.001）。見表1。

2.2 上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)升高情況比較 2017年MCH和MCHC升高率為2.02%和18.56%，顯著低于2018年MCH和MCHC升高率0.96%和2.21%（P<0.05），未觀察到其他紅細(xì)胞參數(shù)降低情況。2017年MCHC異常升高為最常見的紅細(xì)胞參數(shù)升高，升高率為18.56%;2018年RDW-SD異常升高為最少見的紅細(xì)胞參數(shù)升高情況，升高率為0.10%。見表2。

2.3 上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)降低情況比較 2017年RBC和HCT降低率為11.15%和23.27%，顯著高于2018年RBC和HCT降低率6.73%和15.19%（P<0.001）;2017年RDW-CV、MCH和MCHC降低率為0.29%、7.21%和1.35%，顯著低于2018年RDW-CV、MCH和MCHC降低率為1.15%、10.77%和6.25%（P<0.05）。2017年HCT異常降低為最常見的紅細(xì)胞參數(shù)降低情況，降低率為23.27%;2017年RDW-CV異常降低為最少見的紅細(xì)胞參數(shù)降低情況，降低率為0.29%。見表3。

2.4 上崗前后紅細(xì)胞參數(shù)變化規(guī)律 RDW-CV值異常升高頻率明顯大于降低頻率;RBC、RDW-SD、MCH、MCV、HCT和HGB值異常升高率明顯小于降低頻率;MCHC值異常升高率與降低率間無固定規(guī)律。HCT、HGB和MCV降低為最常觀察到的紅細(xì)胞參數(shù)異常，2017年的頻率分別為23.27%、14.71%和11.83%;2018年的頻率分別為15.19%、13.94%和10.29%。RDW-CD、MCV升高和RDW-CV降低為最不易觀察到的紅細(xì)胞參數(shù)異常，2017年的頻率分別為0.10%、0.48%和0.29%，2018年的頻率分別為0.10%、0.29%和1.15%。見圖1。

3 討論

本研究通過對1 040例苯作業(yè)工人上崗前和上崗后1年的紅細(xì)胞參數(shù)對比分析，發(fā)現(xiàn)從事苯作業(yè)1年后，RBC、MCV、HCT和HGB值有所增大，RDW-SD、MCH和MCHC值有所降低。從事苯作業(yè)1年后，MCH和MCHC異常升高率減小，RBC和HCT異常降低率減小，RDW-SD、MCH和MCHC異常降低率增大。職業(yè)性慢性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)并不包括紅細(xì)胞參數(shù)改變，但如本研究所示，紅細(xì)胞參數(shù)在工人從事苯作業(yè)1年后發(fā)生改變，但變化規(guī)律仍需進(jìn)一步研究。從事苯作業(yè)1年后MCH和MCHC有降低趨勢，但HGB并無該趨勢，這提示紅細(xì)胞數(shù)量有升高趨勢。不同于白細(xì)胞和血小板，苯作業(yè)工人紅細(xì)胞數(shù)改變規(guī)律尚無明確定論，但已有的報(bào)道也多為紅細(xì)胞數(shù)降低現(xiàn)象[7]。這與本研究并不一致，可能的原因?yàn)楸狙芯拷Y(jié)果是建立在1年觀察期內(nèi)，更長的觀察時(shí)間是否會(huì)導(dǎo)致不同的紅細(xì)胞改變現(xiàn)象尚不可知。苯的血液毒性機(jī)制研究雖已有文獻(xiàn)報(bào)道，但尚不完全清楚[8]。

以深圳市27 952例苯職業(yè)接觸工人為觀察組，以工作中不接觸苯及其他有毒有害物質(zhì)的2 933例工人為對照組。結(jié)果表明觀察組工人RBC和HGB偏低的檢出率均高于對照組，且檢出率均呈隨著工齡增長而增高的趨勢[9]。一項(xiàng)納入30篇文獻(xiàn)的Meta分析表明苯暴露工人RBC和HGB值與對照組相比明顯降低。進(jìn)一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)苯暴露濃度高于3.25 mg/m3時(shí)，RBC和HGB明顯下降;當(dāng)苯暴露濃度0.325～3.25 mg/m3時(shí)，HGB明顯下降;當(dāng)苯暴露濃度低于0.325 mg/m3時(shí)，僅RBC明顯下降[10]。

本研究為前后測量的配對設(shè)計(jì)，除苯作業(yè)這一研究因素外，其余因素在兩組間分布均衡。不同于既往局限于苯作業(yè)和其他非苯作業(yè)工人的橫斷面比較研究，本次研究具有混雜因素較少和前因后果的優(yōu)勢;同時(shí)，本研究分析了上崗前后RBC、RDW-CV、RDW-SD、MCH、MCHC、MCV、HCT和HGB共八種紅細(xì)胞參數(shù)的變化，全面地反映了紅細(xì)胞參數(shù)的變化規(guī)律。本研究存在的主要不足是時(shí)間因素干擾和健康工人效應(yīng)[11-12]。雖然兩人群除苯接觸外其余特征基本一致，但2018年的苯作業(yè)工人比2017年的崗前體檢工人年長了1歲，因此無法判斷相關(guān)紅細(xì)胞參數(shù)的改變是否全部或部分歸結(jié)于年齡的改變。時(shí)間因素干擾是前后測量的配對設(shè)計(jì)的固有缺陷，無法校正?？紤]到常人1年時(shí)間紅細(xì)胞參數(shù)改變并不顯著，因此有理由判斷觀察到的紅細(xì)胞參數(shù)改變與年齡的改變關(guān)聯(lián)不大;同時(shí)，由于員工的流動(dòng)性，2017年苯作業(yè)崗前體檢人群到2018年僅留存1 040例，有相當(dāng)多部分工人未參加2018年體檢或一離職轉(zhuǎn)崗，因此堅(jiān)守在苯作業(yè)崗位且如期參加體檢的工人難以完全代表真實(shí)的苯作業(yè)群體，健康工人效應(yīng)無法避免。

與眾多同行報(bào)道相左，本研究觀察到從事苯作業(yè)1年后RBC和HGB升高現(xiàn)象。值得注意的是，本研究結(jié)論是建立在1年觀察期內(nèi)，更長的觀察時(shí)間是否會(huì)發(fā)現(xiàn)不一樣的紅細(xì)胞參數(shù)變化規(guī)律尚不可知，也難以實(shí)踐。珠三角地區(qū)產(chǎn)業(yè)工人流動(dòng)性大[13-14]，更長的觀察時(shí)間會(huì)導(dǎo)致樣本含量急劇減小。苯作為職業(yè)衛(wèi)生研究的經(jīng)典毒物，其所致的工人健康狀況的改變?nèi)孕枰M(jìn)一步研究。2019年廣東省重點(diǎn)職業(yè)病監(jiān)測項(xiàng)目中共納入29種法定職業(yè)病，其中職業(yè)性化學(xué)中毒2種，為鉛中毒和苯中毒[15]。雖然我國職業(yè)衛(wèi)生工作在過去、現(xiàn)在和將來很長一段時(shí)間的工作重心都聚焦在塵肺病攻堅(jiān)[16-18]，但是本市的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向決定了職業(yè)性苯中毒的預(yù)防控制也是本市的工作重點(diǎn)[19]。本研究雖得出紅細(xì)胞參數(shù)在工人從事苯作業(yè)1年后發(fā)生改變，但鑒于觀察時(shí)間較短以及研究對象來源僅為一個(gè)城市，參照多中心、長時(shí)間的前瞻性臨床流行病學(xué)研究有助于明確苯作業(yè)工人紅細(xì)胞參數(shù)變化規(guī)律[20-21]。

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（收稿日期：2019-08-05） （本文編輯：周亞杰）