腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后加速康復(fù)對(duì)患者胃腸功能影響及認(rèn)知功能的作用

李勝杰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后加速康復(fù)對(duì)患者胃腸功能影響及認(rèn)知功能的作用。方法：將66例結(jié)腸癌患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組及加速康復(fù)組，每組各33例。兩組均進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，傳統(tǒng)治療組在術(shù)后行傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)治療，加速康復(fù)組在術(shù)后行加速康復(fù)治療。比較兩組患者術(shù)后康復(fù)治療后的腹脹痛分級(jí)、胃腸反應(yīng)分級(jí)、首次胃腸排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、短期并發(fā)癥發(fā)生率、MMES評(píng)分、S100β含量及NSE含量。結(jié)果：加速康復(fù)組患者腹脹痛分級(jí)、胃腸反應(yīng)分級(jí)、首次胃腸排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、短期并發(fā)癥出現(xiàn)率、MMES評(píng)分、S100β含量及NSE含量均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后加速康復(fù)優(yōu)于術(shù)后傳統(tǒng)康復(fù)治療，患者術(shù)后胃腸功能及認(rèn)知功能恢復(fù)明顯，各癥狀改善，遠(yuǎn)期療效可觀，值得臨床應(yīng)用與深入研究。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù) 術(shù)后加速康復(fù) 胃腸功能 認(rèn)知功能

Effect of Laparoscopic Radical Resection of Colon Cancer Combined with Accelerated Rehabilitation on Gastrointestinal Function and Cognitive Function in Patients with Colon Cancer/LI Shengjie. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic radical resection of colon cancer combined with accelerated rehabilitation on gastrointestinal function and cognitive function of patients with colon cancer. Method： A total of 66 patients with colon cancer were randomly divided into the traditional treatment group and the accelerated rehabilitation group， 30 cases in each group. Both groups underwent laparoscopic radical resection of colon cancer. The traditional treatment group received the traditional rehabilitation treatment after operation， and the accelerated rehabilitation group received the accelerated rehabilitation treatment after operation. The abdominal distention， gastrointestinal reaction， first gastrointestinal exhaust time， postoperative discharge time， short-term complication rate， MMES score， S100 β content and NSE content were compared between the two groups. Result： The abdominal distension and pain grade， gastrointestinal reaction grade， first gastrointestinal exhaust time， postoperative discharge time， short-term complication rate， MMES score， S100 β content and NSE content in the accelerated rehabilitation group were better than those in the traditional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical resection of colon cancer combined with accelerated rehabilitation is superior to traditional rehabilitation. The recovery of gastrointestinal function and cognitive function after operation is obvious， the symptoms are improved， and the long-term effect is considerable. It can be used in clinical practice.

[Key words] Laparoscopic radical resection of colon cancer Accelerated rehabilitation after operation Gastrointestinal function Cognitive function

First-authors address： Dalian Central Hospital， Dalian 116003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.006

結(jié)腸癌為我國(guó)消化系統(tǒng)常見癌癥，外科手術(shù)為根治本病的最有效手段。傳統(tǒng)式結(jié)腸癌根治手術(shù)在開腹條件下可直觀地觀察癌變部位、徹底清除癌變病灶，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。Jacobs博士早在1991年就通過(guò)腹腔鏡技術(shù)鏡下切除了結(jié)腸癌，經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展與探索，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)以日趨成熟，得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可[2]。在2008年，NCCN已將腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)列為結(jié)腸癌臨床指南中的治療原則之一，逐漸取代傳統(tǒng)式開放手術(shù)[3]。但直腸癌患者由于長(zhǎng)期受到腹瀉、腹痛、胃腸功能障礙等影響，加之腫瘤長(zhǎng)期消耗身體逐漸消瘦，予手術(shù)治療后可對(duì)患者進(jìn)一步造成創(chuàng)傷，故對(duì)患者術(shù)后康復(fù)治療顯得格外重要[4]。隨著腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌的認(rèn)識(shí)不斷深入，術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）的研究也隨之進(jìn)展。術(shù)后加速康復(fù)是指在圍手術(shù)期采用一系列治療干預(yù)措施，意在加快患者手術(shù)恢復(fù)速度，縮短住院天數(shù)及減少術(shù)后并發(fā)癥等[5]。故本研究應(yīng)用腹腔鏡下根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后加速康復(fù)治療結(jié)腸癌患者，并觀察其對(duì)患者胃腸功能的影響及認(rèn)知功能的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月收入本院普外科病房結(jié)腸癌患者66例納入本研究，均符合《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)病理檢測(cè)確診為結(jié)腸癌的患者，年齡、性別無(wú)要求;②同意腹腔鏡下手術(shù)治療;③術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他器官轉(zhuǎn)移;④既往無(wú)腫瘤病史，無(wú)化療放療史;④無(wú)腸梗阻、穿孔等并發(fā)癥存在;⑤無(wú)凝血功能障礙;⑥患者同意參加，自愿知情。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理提示懷疑者，不能明確診斷者;②合并其他惡性腫瘤;③此前做過(guò)腹部相關(guān)手術(shù);④術(shù)前半個(gè)月行止痛相關(guān)治療;⑤合并嚴(yán)重功能障礙威脅生命者;⑥中途接受其他中西醫(yī)治療;⑦各種原因?qū)е鲁鲅蚰系K者，如白血病、繼發(fā)性上消化道出血、尿毒癥等。將66例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為加速康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組，每組各33例。加速康復(fù)組男女比為19︰14，年齡35～74歲，平均（55.28±4.14）歲;傳統(tǒng)治療組男女比為18︰15，年齡36～75歲，平均（56.11±4.29）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)，且行術(shù)者均為同一手術(shù)組成員。

1.2.2 加速康復(fù)組 （1）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后24 h內(nèi)控制液體流入，除患者血容量低下外，液體量輸入應(yīng)在2 000～2 500 mL以內(nèi)，低血容量患者應(yīng)注意輸血及補(bǔ)液;術(shù)后早期進(jìn)食遵從以下兩點(diǎn)：其一患者術(shù)后過(guò)麻醉效應(yīng)清醒后經(jīng)口進(jìn)少量水分，并予口香糖咀嚼，其二予患者術(shù)后24 h所需總能量20～30 kcal/（kg·d）的三分之一或二分之一經(jīng)口服補(bǔ)充（根據(jù)患者所能接受程度予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，若服用后效果差，余下不足由蛋白質(zhì)沖劑補(bǔ)充，每100 g蛋白質(zhì)沖劑約補(bǔ)充能量393.2 kcal），最后患者不足能量由腸外營(yíng)養(yǎng)給予，全方位保證患者能量充足。術(shù)后48 h根據(jù)患者各指征、癥狀及依從性，從第2天開始逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，并限制液體入量（此時(shí)應(yīng)控制入量在1 000～1 500 mL/d以內(nèi)），此階段所需補(bǔ)充總能量與術(shù)后24 h內(nèi)相同。術(shù)后72 h及長(zhǎng)期根據(jù)患者接受程度繼續(xù)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取早日取消腸外營(yíng)養(yǎng)，直到患者完全恢復(fù)正常飲食（此過(guò)程應(yīng)從果汁及粥類等流食開始，逐步過(guò)渡到正常飲食），此階段液體入量應(yīng)控制在500～1 000 mL/d以內(nèi)。

（2）術(shù)后疼痛控制。采用多位點(diǎn)術(shù)后止痛方式：于術(shù)中切皮前，關(guān)腹前刀口部位靜注濃度7.5 mg/mL羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB;國(guó)藥準(zhǔn)字H20100105;規(guī)格：75 mg/10 mL），行切口部位阻滯。術(shù)后應(yīng)用帕瑞昔布（生產(chǎn)廠家：Pharmacia&Upjohn CompanyLLC;國(guó)藥準(zhǔn)字H20171071;規(guī)格：40 mg）靜脈注射40 mg/次，2次/d，術(shù)后多次行疼痛評(píng)分，若疼痛評(píng)分超過(guò)3分，即再次予帕瑞昔布靜脈注射40 mg/次。（3）術(shù)后早期活動(dòng)管理：術(shù)后麻醉清醒后即鼓勵(lì)患者獨(dú)自站立或在家屬攙扶下站立;術(shù)后24 h后鼓勵(lì)患者下床做可耐受的輕微活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間在2 h左右，囑患者量力而行;術(shù)后48 h及以后在每次固定2 h的地面活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。

1.2.3 傳統(tǒng)治療組 （1）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：禁食水，直到患者胃腸功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，此期間全程予腸外營(yíng)養(yǎng)以保證體內(nèi)所需總能量;胃腸道功能正常后予小劑量流食，開始予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，總能量保證在20～30 kcal/（kg·d），如不夠則剩下能量由腸外營(yíng)養(yǎng)給予，主要依靠患者自身感覺由腸外營(yíng)養(yǎng)逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)再到正常經(jīng)口進(jìn)食。（2）術(shù)后疼痛管理：術(shù)中切皮前及關(guān)腹前不行切口部位阻滯;術(shù)后多次行疼痛評(píng)分，若患者疼痛評(píng)分超過(guò)3分時(shí)，予靜注帕瑞昔布40 mg/次。（3）術(shù)后早期活動(dòng)管理：術(shù)后48 h內(nèi)不規(guī)定患者下地活動(dòng)，48 h后讓患者根據(jù)自身情況下地小幅度活動(dòng)，不限制活動(dòng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 自制腹脹分級(jí)、腹痛分級(jí)及胃腸反應(yīng)分級(jí)問(wèn)卷表，均在腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后每12小時(shí)進(jìn)行一次問(wèn)卷評(píng)級(jí)，取最高級(jí)別。腹脹分級(jí)：0級(jí)（0分）無(wú)腹脹感;Ⅰ級(jí)（1分）輕度腹脹，患者自覺腹內(nèi)有氣體，或見腹部輕度隆起;Ⅱ級(jí)（2分）中度腹脹，可伴惡心，影響患者休息;Ⅲ級(jí)（3分）中度腹脹，可伴嘔吐，患者煩躁不安無(wú)法入睡[7]。腹痛分級(jí)：0分咳嗽或主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛;1分咳嗽或主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有疼痛;2分深呼吸有疼痛發(fā)生;3分靜息狀態(tài)下疼痛;4分靜息狀態(tài)下劇烈疼痛，難以忍受[8]。胃腸反應(yīng)分級(jí)：0級(jí)（0分）無(wú)胃腸反應(yīng);Ⅰ級(jí)（1分）惡心無(wú)嘔吐;Ⅱ級(jí)（2分）嘔吐惡心1～2次/d;Ⅲ級(jí)（3分）嘔吐惡心3次/d，影響休息[9]。監(jiān)測(cè)術(shù)后首次胃腸排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、短期并發(fā)癥出現(xiàn)率。認(rèn)知功能評(píng)判：采用MMES精神狀態(tài)評(píng)估表評(píng)估術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h患者的認(rèn)知水平[10]。并采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定神經(jīng)功能指標(biāo)S100β、NSE含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腹脹分級(jí)比較 經(jīng)治療后加速康復(fù)組術(shù)后腹脹率為39.39%，傳統(tǒng)治療組術(shù)后腹脹率為69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后腹痛分級(jí)比較 經(jīng)治療后加速康復(fù)組術(shù)后腹痛率為66.67%，傳統(tǒng)治療組術(shù)后腹痛率90.91%，提示加速康復(fù)組術(shù)后止痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸反應(yīng)分級(jí)比較 治療后加速康復(fù)組術(shù)后胃腸反應(yīng)率為22.22%，傳統(tǒng)治療組胃腸反應(yīng)率為42.42%，提示加速康復(fù)組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較傳統(tǒng)治療組更好（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后首次胃腸排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、短期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 加速康復(fù)組術(shù)后排期時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均少于傳統(tǒng)治療組，且并發(fā)癥出現(xiàn)率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)治療組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者M(jìn)MES評(píng)分、S100β、NSE含量比較 術(shù)前兩組MMES評(píng)分、S100β、NSE含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6、24 h，兩組患者M(jìn)MES評(píng)分較術(shù)前均有下降（P<0.05），且在術(shù)后6、24 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)傳統(tǒng)治療組MMES評(píng)分均低于加速康復(fù)組（P<0.05）。術(shù)后6、24 h兩組患者S100β、NSE含量均高于術(shù)前（P<0.05），且在術(shù)后6、24 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)傳統(tǒng)治療組S100β、NSE含量均高于加速康復(fù)組（P<0.05）。見表5。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全球約有70萬(wàn)死亡病例與癌癥有關(guān)[11]。結(jié)腸癌患者長(zhǎng)時(shí)間受到腹瀉，腹脹等癥狀的困擾，加之惡性腫瘤消耗性疾病的特性，致患者身心疲憊，體重下降，抵抗力低下。雖腹腔鏡結(jié)腸癌根除術(shù)已普及，對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷也遠(yuǎn)低于開腹式手術(shù)，但仍對(duì)患者身體造成不小的打擊，故新模式的術(shù)后康復(fù)起著重要作用。

在傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)理念中，早期3～4 d患者的能量補(bǔ)給只能通過(guò)靜脈給予，此期間需要禁食水[12]，但加速康復(fù)理念認(rèn)為應(yīng)盡早進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食，后根據(jù)患者的耐受程度逐步過(guò)渡為正常飲食，在能量補(bǔ)給不足時(shí)才應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持[13-14]。大量研究表明，早期的經(jīng)口進(jìn)食不僅不會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可利于患者術(shù)后消化道功能的恢復(fù)、免疫力的提升、營(yíng)養(yǎng)水平的充足，并可抑制炎性變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[14-16]。術(shù)前患者一般會(huì)進(jìn)行增強(qiáng)CT、胃腸鏡以及禁食水等，這些操作及檢查均會(huì)對(duì)腸道功能造成干擾，嚴(yán)重可致腸道蠕動(dòng)障礙，菌群失調(diào)甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，形成其他部位感染而引起休克，危害生命[17]。與此同時(shí)，患者在受到手術(shù)創(chuàng)傷后，處于高度應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)造成免疫力進(jìn)一步低下，進(jìn)而影響整個(gè)消化道功能。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可盡早恢復(fù)腸道功能，刺激腸道激素分泌及免疫因子的產(chǎn)生，使腸道恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，預(yù)防腸道菌群位移，調(diào)節(jié)腸道免疫機(jī)制，對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后腸道恢復(fù)有著重要生理及腸道功能重建的雙重意義[18]。術(shù)后長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)可致患者全身肌肉萎縮，消化功能減退，并增加呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后早期活動(dòng)可有效縮短患者恢復(fù)周期，使消化功能不至于減退，有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、加快排氣、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢(shì)[19]。且有效的術(shù)后止痛可使患者盡早地投入到術(shù)后活動(dòng)中，從而保證術(shù)后加速康復(fù)的順利進(jìn)行。術(shù)后疼痛控制為加速康復(fù)治療中重要的一環(huán)，因術(shù)后患者的活動(dòng)對(duì)疼痛管理有著重要要求，若疼痛控制不理想，患者則無(wú)法進(jìn)行有效的術(shù)后活動(dòng)，進(jìn)而長(zhǎng)期臥床，部分患者因長(zhǎng)期臥床又出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥或慢性疼痛，加速康復(fù)的說(shuō)法也就無(wú)從談起，故術(shù)后疼痛控制特別被強(qiáng)調(diào)[20]。在術(shù)后加速康復(fù)中采用的是外科多模式鎮(zhèn)痛，其對(duì)患者腸道功能的恢復(fù)及過(guò)渡到經(jīng)口飲食的過(guò)程中起到了保障作用。

在本研究中，術(shù)后6、24 h兩組患者M(jìn)MES評(píng)分較術(shù)前均有下降，說(shuō)明此時(shí)兩組患者的認(rèn)知功能均有下降，但這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)加速康復(fù)組水平始終高于傳統(tǒng)治療組，提示加速康復(fù)組在認(rèn)知方面由于傳統(tǒng)治療組，且在術(shù)后24 h時(shí)，兩組MMES評(píng)分均有恢復(fù)，加速康復(fù)組已恢復(fù)趨近于正常水平，而相比而言傳統(tǒng)治療組恢復(fù)較慢，提示術(shù)后加速康復(fù)對(duì)于恢復(fù)患者的術(shù)后認(rèn)知水平優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。在本研究中，加速康復(fù)組術(shù)后腹脹痛分級(jí)、胃腸反應(yīng)分級(jí)及胃腸排期時(shí)間顯示均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，提示加速康復(fù)組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)更好。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后加速康復(fù)優(yōu)于術(shù)后傳統(tǒng)康復(fù)治療，患者術(shù)后胃腸功能及認(rèn)知功能恢復(fù)明顯，各癥狀改善，遠(yuǎn)期療效可觀，可在臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：周亞杰）