破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

張慶輝　聞梓鈞

【摘要】 目的：探討破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取2018年4月-2019年4月本院收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者52例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各26例。對(duì)照組給予保守治療，研究組給予破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。比較兩組治療前后免疫功能變化情況、近期療效、腦血流動(dòng)力學(xué)變化情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、腦血管痙攣持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果：治療5 d后，研究組的IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組近期療效良好率為73.1%，高于對(duì)照組的46.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療5 d后，兩組的大腦中動(dòng)脈平均血流速度均高于治療前，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療15 d后，兩組的大腦前、中動(dòng)脈平均血流速度均高于治療前，但研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，低于對(duì)照組的46.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組血管痙攣持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，不僅能改善患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能有效調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腦血流動(dòng)力學(xué) 破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管痙攣 免疫功能

Effect of Rupture Aneurysm Clipping on Cerebral Hemodynamics in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage/ZHANG Qinghui， WEN Zijun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-049

[Abstract] Objective： To investigate the effect of rupture aneurysm clipping on cerebral hemodynamics in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Method： A total of 52 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage from April 2018 to April 2019 were randomly divided into two groups. The patients in the control group were treated conservatively and the patients in the study group were treated with rupture aneurysm clipping. The changes of immune function， cerebral hemodynamics before and after treatment， short-term curative effect， complications， duration of cerebral vasospasm and hospitalization were compared between the two groups. Result： After 5 days of treatment， the levels of IgA， IgM and IgG in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The short-term effective rate of the study group was 73.1%， which was higher than 46.2% of the control group （P<0.05）. After 5 days of treatment， the mean blood flow velocity of middle cerebral artery in the two groups were higher than those before treatment， but the study group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 15 days of treatment， the mean blood flow velocity of anterior and middle cerebral arteries in the two groups were higher than those before treatment， but the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 11.5%， lower than 46.2% in the control group （P<0.05）. The duration cerebral of vasospasm and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with ruptured aneurysm clipping can not only improve the immune function of patients， reduce the incidence of complications， but also effectively regulate hemodynamics， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cerebral hemodynamics Ruptured aneurysm clipping Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Cerebral vasospasm Immune function

First-authors address： Panjin Liaoyou Gem Flower Hospital， Panjin 124010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.011

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂具有較高的致殘率、病死率，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因，極大地增加了患者的家庭壓力和社會(huì)壓力，所以降低患者致殘率、病死率，提高治愈率的關(guān)鍵是早期針對(duì)性治療[1-2]。此外，從血流動(dòng)力學(xué)方面考慮，與未破裂性動(dòng)脈瘤相比，破裂性動(dòng)脈瘤瘤壁需承受更高的壓力，加上瘤內(nèi)血流改變復(fù)雜，出血概率更高，因此，積極處理破裂動(dòng)脈瘤十分必要。近幾年，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，血管內(nèi)治療技術(shù)得到迅速發(fā)展。目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，臨床上對(duì)動(dòng)脈瘤的治療也日益滿意[3-4]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥是腦血管痙攣，發(fā)生率超過75%。使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查測(cè)定腦血流速度，可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣[5]。本次研究使用破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，探討此治療對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2019年4月本院收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)顱腦CT及數(shù)字減影血管造影確診為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且均為動(dòng)脈瘤破裂所致;（2）患者均適合保守治療也適合破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療;（3）患者依從性較好，能配合完成各項(xiàng)檢測(cè);（4）患者既往無精神、神經(jīng)類疾病史;（5）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因伴發(fā)嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病，造成預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足1年;（2）因動(dòng)脈瘤形態(tài)位置等原因，無法隨機(jī)分組患者;（3）合并多器官功能衰竭綜合征;（4）患有終末期的臨床疾病;（5）合并腦血管畸形、煙霧病等其他類型腦血管疾病者。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各26例。患者均同意參加本次研究，并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者保守治療。方法包括：加強(qiáng)防治并發(fā)癥;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;維持水電及酸堿平衡;酌情給予降血壓藥、降顱壓藥;應(yīng)用神經(jīng)功能恢復(fù)藥;應(yīng)用藥物防治延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙、腦血管痙攣;抗抽搐、抗炎;早期應(yīng)用酚磺乙胺等大量止血?jiǎng)?絕對(duì)臥床4～6周，避免一切可能引起顱內(nèi)壓增高、血壓增高的因素。

1.2.2 研究組 給予破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。本組患者發(fā)病72 h內(nèi)采用全麻下開顱顯微夾閉手術(shù)。于顯微鏡支持下進(jìn)行破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)操作。入路根據(jù)載瘤動(dòng)脈行左或右側(cè)翼點(diǎn)，同時(shí)在手術(shù)開始持續(xù)靜脈泵入尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090578）至起病2周后，劑量1～2 mg（5～10 mL）/h。術(shù)后常規(guī)皮下放置引流管，引流腦脊液24～48 h?；颊呔g(shù)后給予對(duì)癥治療，包括止血、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)腦細(xì)胞、補(bǔ)液、抗感染等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后免疫指標(biāo)，于治療前、治療5 d后分別檢測(cè)兩組血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）。（2）比較兩組近期療效，對(duì)患者隨訪90 d，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分評(píng)估兩組近期療效，包括死亡、植物生存、重度殘疾、中等殘疾、恢復(fù)良好[6]。植物生存：有局部動(dòng)作、自主呼吸、能吸吮、有眨眼動(dòng)作，存在反應(yīng)性降低而覺醒的持續(xù)狀態(tài)，但無意識(shí)反應(yīng);重度殘疾：具有軀體殘疾、語言障礙、構(gòu)音障礙，需要24 h有他人照顧完成生活活動(dòng)，保有意識(shí)反應(yīng);中等殘疾：表現(xiàn)為記憶減退、神經(jīng)麻痹、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、輕度偏癱等殘疾，日常工作、家庭、生活等均可獨(dú)立，僅喪失部分工作活動(dòng)能力、社會(huì)能力;恢復(fù)良好：已經(jīng)恢復(fù)正常社會(huì)活動(dòng)和從事職業(yè)工作，僅有輕度持續(xù)性體征、癥狀。良好=恢復(fù)良好+中等殘疾。（3）比較兩組腦血流動(dòng)力學(xué)，由同一名神經(jīng)超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，于治療前、治療后5 d、治療后15 d同一時(shí)間段應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采集兩組患者的大腦前動(dòng)脈血流速度和大腦中動(dòng)脈血流速度。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)功能低下、再出血、顱內(nèi)感染等。（5）比較兩組血管痙攣持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡33～62歲，平均（47.5±5.9）歲;男11例，女15例;動(dòng)脈瘤直徑：11～25 mm者3例，5～10 mm者14例，<5 mm者9例;動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈3例，前交通動(dòng)脈9例，后交通動(dòng)脈14例;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅰ級(jí)11例;出血次數(shù)：第3次2例，第2次6例，第1次18例。研究組年齡31～64歲，平均（47.9±5.5）歲;男13例，女13例;動(dòng)脈瘤直徑：11～25 mm者4例，5～10 mm者15例，<5 mm者7例;動(dòng)脈瘤部位：大腦中動(dòng)脈4例，前交通動(dòng)脈9例，后交通動(dòng)脈13例;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅰ級(jí)

7例;出血次數(shù)：第3次1例，第2次6例，第

1次19例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組的IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療5 d后，研究組的IgA、IgM、IgG水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組近期療效比較 研究組良好率為73.1%，高于對(duì)照組的46.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.914，P=0.048），見表2。

2.4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，兩組大腦前、中動(dòng)脈平均血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療5 d后，兩組大腦中動(dòng)脈平均血流速度均高于治療前，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療15 d后，兩組大腦前、中動(dòng)脈平均血流速度均高于治療前，但研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，低于對(duì)照組的46.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.589，P=0.006），見表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，多發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤任何年齡均可發(fā)病，30～60歲中年群體是主要發(fā)病群體，發(fā)生率在0.5%～8.3%。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，繼腦血栓、高血壓腦出血后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率在腦血管意外中排第三位。其發(fā)病主要與血流沖擊、外傷或感染、動(dòng)脈硬化、高血壓、先天因素等相關(guān)[7-8]。動(dòng)脈瘤形成后，血流沖擊作用增強(qiáng)，瘤腔內(nèi)壓力增高，瘤壁組織損傷，瘤壁在修復(fù)與損傷過程中增厚，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)。動(dòng)脈瘤破裂后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血是造成患者殘疾、死亡的重要因素，與蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)高壓等相關(guān)[9-10]。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)當(dāng)積極給予外科治療，盡早手術(shù)治療預(yù)防再出血是治療破裂動(dòng)脈瘤的首要治療原則，術(shù)后預(yù)防血管痙攣等遲發(fā)型腦缺血損害，應(yīng)積極擴(kuò)充血容量、擴(kuò)張腦血管[11-12]。破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)能夠減輕腦血管痙攣、減少再出血，有效清除血性腦脊液、蛛網(wǎng)膜下腔的凝血塊。破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)一般考慮避開血管痙攣高峰期。既往臨床醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈瘤破裂72 h內(nèi)行早期手術(shù)，能夠有效減輕腦血管痙攣，減少再出血率[13-14]。目前臨床最主要的動(dòng)脈瘤治療方法仍是破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，可有效清除血性腦脊液，可進(jìn)一步避免發(fā)展為腦水腫，避免形成腦疝。破裂動(dòng)脈夾閉術(shù)中動(dòng)脈瘤夾具有諸多優(yōu)點(diǎn)：（1）瘤夾沒有磁性，患者術(shù)后MRI、CT檢查不會(huì)受到影響;（2）瘤夾小巧，持夾鉗操作靈活，不會(huì)遮擋視線;（3）瘤夾彈性不衰減，力量適度，不會(huì)折斷、滑脫;（4）瘤夾可夾閉各種形狀、大小、角度的動(dòng)脈瘤，式樣齊全，設(shè)計(jì)合理;（5）瘤夾材料組織反應(yīng)小[15-16]。而保守治療后患者隨時(shí)面臨二次出血的危險(xiǎn)，破裂動(dòng)脈瘤的治療效果欠佳，若采用腰大池持續(xù)引流血性腦脊液，保守治療患者還會(huì)有誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床給予對(duì)癥治療，防治各種并發(fā)癥，防治腦血管痙攣，使用降壓藥、降顱壓藥等。通常蛛網(wǎng)膜下腔出血是靠腦組織自行吸收，為降低動(dòng)脈瘤再破裂率，臨床常用抗纖溶藥物止血，可出血的吸收有明顯延緩，引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔粘連、腦血管痙攣，最終造成腦積水、遲發(fā)型缺血性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生、發(fā)展[17-18]。與保守治療相比，破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后稀釋血液、靜脈泵入尼莫地平，引流血性腦脊液等綜合治療措施，最大限度限制了腦積水、遲發(fā)型缺血性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，從根本上打斷了腦積水、腦血管痙攣的病理基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果顯示，研究組近期療效良好率為73.1%，高于對(duì)照組的46.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，低于對(duì)照組的46.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組血管痙攣持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因可能是破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后患者能夠進(jìn)行血液稀釋、血容量、高血壓等治療，患者蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血能夠很快得到清除，致痙攣物質(zhì)水平明顯降低，所以患者腦血管痙攣持續(xù)時(shí)間較短，同時(shí)也可有效減少再出血的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，不僅能改善患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能有效調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-03） （本文編輯：姬思雨）

通信作者：張慶輝