加速康復(fù)外科在肝切除圍手術(shù)期中的研究進(jìn)展

鐘騰猛

【摘要】 隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，加速康復(fù)外科作為一個(gè)新的研究方向逐漸被應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。針對(duì)行肝切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，通過在圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科方案，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予加速康復(fù)干預(yù)措施，例如術(shù)前宣教、術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持等，對(duì)于提高肝切除手術(shù)效果，改善患者各項(xiàng)生命指征具有重要促進(jìn)作用。本文主要對(duì)在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科措施的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科 肝切除術(shù) 圍手術(shù)期 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.081??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A??文章編號(hào) 1674-6805（2020）07-0-03

Research Progress of Accelerated Rehabilitation Surgery in Perioperative Period of Hepatectomy/ZHONG Tengmeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -188

[Abstract] With the continuous development of surgery， accelerated rehabilitation surgery as a new research direction has been gradually applied in clinical practice. For the postoperative recovery of patients undergoing hepatectomy， the application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period， and the provision of accelerated rehabilitation intervention measures before， during and after operation， such as preoperative education， intraoperative analgesia， postoperative nutrition support， etc.， have an important role in improving the effect of hepatectomy and improving the indications of patients life. This paper reviews the research progress of the application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period of hepatectomy.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery Hepatectomy Perioperative period Review

First-authors address： Baise Peoples Hospital， Baise 533000， China

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是以循證醫(yī)學(xué)作為理論基礎(chǔ)，通過不斷優(yōu)化圍手術(shù)期的各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，以減輕患者的生理及心理應(yīng)激情況，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從而提高手術(shù)預(yù)后[1]。加速康復(fù)外科理念于1997年被首次提出，隨著加速康復(fù)外科理論的不斷豐富和發(fā)展，目前已經(jīng)在結(jié)直腸外科及婦產(chǎn)科等多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。肝臟腫瘤的治療主要通過實(shí)施肝切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)治療后患者的病死率已降低至5%左右，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然相對(duì)較高[2]。將加速康復(fù)外科理念及措施應(yīng)用于肝切除術(shù)圍手術(shù)期中，能夠提高手術(shù)治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，本文對(duì)加速康復(fù)外科應(yīng)用于肝切除圍手術(shù)期的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 加速康復(fù)外科理念及其特點(diǎn)

加速康復(fù)外科理念主要指的是通過在圍手術(shù)期采取一系列有效措施，例如術(shù)前宣教、術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛、術(shù)后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持等，來(lái)減少患者的生理及心理應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，從而加快患者康復(fù)[3]。加速康復(fù)外科理念的特點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）加速康復(fù)外科主要是以患者為中心，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上實(shí)施;（2）通過采取一系列有效干預(yù)措施，來(lái)加快患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率;（3）加速康復(fù)外科措施是以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)[4];（4）通過對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)觀察，并通過應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析法來(lái)不斷地優(yōu)化加速康復(fù)措施。早期，加速康復(fù)外科理念主要應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)的圍手術(shù)期管理中，隨著加速康復(fù)外科理念的不斷豐富，加速康復(fù)外科措施得到了進(jìn)一步優(yōu)化，對(duì)于加快患者手術(shù)康復(fù)，降低并發(fā)癥，減少治療費(fèi)用具有較好的結(jié)果，目前已被應(yīng)用于各大醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域包括肝切除術(shù)當(dāng)中[5]。

2 加速康復(fù)外科在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用的具體措施

2.1 術(shù)前應(yīng)用

2.1.1 加強(qiáng)術(shù)前宣教 在疾病的干擾下，患者通常會(huì)存在恐慌、焦慮等不良情緒，直接影響到了其自主神經(jīng)功能，使得患者存在一定程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后康復(fù)[6]。加速康復(fù)外科理念提倡在手術(shù)實(shí)施前加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前宣教，主要內(nèi)容包括：（1）采用宣傳冊(cè)及多媒體等方式，對(duì)肝切除術(shù)的手術(shù)方式、施術(shù)過程及手術(shù)預(yù)后等進(jìn)行介紹，并幫助患者詳細(xì)了解加速康復(fù)外科方案中應(yīng)用的各種措施[7];（2）加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡可能地消除患者不良情緒;（3）指導(dǎo)患者練習(xí)正確的咳嗽及咳痰方法，早期介入床上大小便的練習(xí);（4）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在醫(yī)生的詳細(xì)介紹和指導(dǎo)下，幫助患者做到充分的心理準(zhǔn)備，使其能夠保持最佳生理狀態(tài)，并簽署手術(shù)知情同意書[8]。

2.1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)肝切除手術(shù)預(yù)后造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)不良不利于手術(shù)后傷口的愈合，會(huì)在一定程度上增加手術(shù)感染的發(fā)生率，如不及時(shí)糾正會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。行肝切除術(shù)的患者一般會(huì)合并患有慢性肝炎，部分患者還存在肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)原發(fā)性肝癌，這些患者由于長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)攝入不足，存在一定程度的消化吸收障礙，使得手術(shù)前均具有一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象[10]。因此，加速康復(fù)外科理念要求在手術(shù)實(shí)施前做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，在患者入院時(shí)可通過采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表進(jìn)行初步篩查，針對(duì)評(píng)分分?jǐn)?shù)高于3分的患者應(yīng)先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量無(wú)法達(dá)標(biāo)的情況下，再輔以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 術(shù)中應(yīng)用

2.2.1 術(shù)中保溫與麻醉管理 患者在行肝切除手術(shù)后由于有效肝組織減少，使得肝臟的代謝功能、機(jī)體的免疫功能等都明顯降低，在這種情況下，低溫將會(huì)進(jìn)一步增加并發(fā)癥的發(fā)生率，常見的并發(fā)癥主要包括切口感染及凝血功能障礙等，而且低溫將會(huì)對(duì)麻醉復(fù)蘇產(chǎn)生不良影響[11]，降低患者的舒適度，影響后續(xù)治療的依從性。因此加速康復(fù)外科理念提倡采用多模式保溫措施，主要包括：采用保溫墊，減少組織的暴露時(shí)間，使用輸液加熱裝置，手術(shù)實(shí)施過程中采用溫鹽水來(lái)沖洗腹腔，將手術(shù)室的溫度控制在24 ℃～25 ℃等。有研究表明還可通過皮膚加溫法來(lái)避免低體溫現(xiàn)象的出現(xiàn)，而且通過采用多模式保溫措施能夠有效穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，縮短麻醉蘇醒時(shí)間[12]。與此同時(shí)，加速康復(fù)外科理念還強(qiáng)調(diào)麻醉管理，可針對(duì)肝切除患者實(shí)施全身麻醉聯(lián)合局部麻醉等方式，在麻醉誘導(dǎo)階段可給予一定劑量的瑞芬太尼等短效藥物進(jìn)行干預(yù)，維持階段可靜脈滴注丙泊酚等藥物進(jìn)行干預(yù)，以此來(lái)減少肝損藥物的使用量。另外還有研究表明，通過嚴(yán)格控制麻醉深度，有利于縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間，能夠促進(jìn)患者器官功能的恢復(fù)，提高手術(shù)預(yù)后，從而縮短住院時(shí)間[13]。

2.2.2 精準(zhǔn)肝切除 相對(duì)于傳統(tǒng)肝切除來(lái)說(shuō)，精準(zhǔn)肝切除可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，肝癌患者在行精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療后，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，而且通過采用精準(zhǔn)肝切除有利于徹底切除病灶，減少術(shù)中出血量，能夠最大限度地保留剩余肝臟的功能，與加速康復(fù)外科理念相符合[14]。

2.3 術(shù)后應(yīng)用

2.3.1 減少應(yīng)激 肝切除術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)直接影響到患者機(jī)體的免疫功能。有研究表明，腹腔鏡下實(shí)施肝切除術(shù)有利于減少應(yīng)激，而通過采用糖皮質(zhì)激素及水酶抑制劑等，則能夠減少炎癥的發(fā)生[15]。另外，C反應(yīng)蛋白及白介素-6等是衡量應(yīng)激及免疫的兩項(xiàng)重要生理指標(biāo)，通過觀察這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化情況可以直觀地反映出機(jī)體出現(xiàn)損傷的程度。因此有研究顯示，將加速康復(fù)外科措施應(yīng)用于肝切除圍術(shù)期管理中，患者的C反應(yīng)蛋白和白介素-6等指標(biāo)顯著低于未進(jìn)行加速康復(fù)外科干預(yù)的患者[16]。此外，肝切除術(shù)后會(huì)對(duì)患者的激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成一定程度的免疫抑制影響，使得患者CD3+、CD4+/CD8+等參數(shù)降低，從而導(dǎo)致患者的免疫功能減弱。而加速康復(fù)外科理念的介入有助于保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，可以在一定程度上對(duì)CD3+、CD4+/CD8+等指標(biāo)產(chǎn)生穩(wěn)定作用，以避免肝切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[17]。

2.3.2 早期進(jìn)水進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持 手術(shù)完成后若長(zhǎng)時(shí)間禁食，將會(huì)導(dǎo)致腸道中腸絨毛發(fā)生萎縮，黏膜逐漸變薄，從而造成腸屏障功能發(fā)生障礙，增加了術(shù)后感染的發(fā)生率。術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于肝切除患者來(lái)說(shuō)意義重大，加速康復(fù)外科理念提倡患者術(shù)后早期進(jìn)水進(jìn)食，有助于保護(hù)患者的腸胃黏膜，有效促進(jìn)消化液及激素等的正常分泌，從而改善患者的消化吸收與排泄功能。有研究表明，針對(duì)肝切除患者，給予早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于促進(jìn)蛋白代謝，改善患者的肝功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持可先通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行干預(yù)，在能量供給不足的情況下可考慮輔以腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊咴谑中g(shù)完成后的第1天可少量食用流質(zhì)食物，第2天則可食用半流質(zhì)食物，根據(jù)患者的耐受情況逐漸調(diào)整食用量，并逐漸將半流質(zhì)食物過渡到普通食物。

3 加速康復(fù)外科在肝切除圍手術(shù)期中應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)及展望

3.1 加速康復(fù)外科在肝切除圍手術(shù)期中應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)

現(xiàn)階段的研究均表明，通過在肝切除圍術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科理念及措施，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者手術(shù)預(yù)后，縮短患者的住院時(shí)間[19]。還有研究表明加速康復(fù)外科能夠減少肝切除患者再次入院的次數(shù)，并有效降低30 d內(nèi)的死亡率[20]。另外一些研究表明加速康復(fù)外科可以緩解患者術(shù)后疼痛[21]。由此可見，在肝切除術(shù)圍手術(shù)期通過實(shí)施加速康復(fù)外科方案具有較好的安全性，對(duì)于降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用等具有較好的效果。

3.2 加速康復(fù)外科在肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用前景與展望

目前，加速康復(fù)外科在臨床研究中仍然在不斷地完善和豐富，由于加速康復(fù)外科理念的出現(xiàn)時(shí)間較短，現(xiàn)階段所采用的加速康復(fù)外科措施仍然具有一定的局限性。因此，需要不斷的優(yōu)化圍手術(shù)期措施，加入更多的能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的新手段和新技術(shù)。例如，有新的研究提出通過在肝切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性的應(yīng)用抗生素也可以在一定程度上促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，而圍手術(shù)期的血糖控制等也能夠改善患者的手術(shù)預(yù)后[22]。因此在以后的研究和探索中，可以進(jìn)一步將這些措施納入加速康復(fù)外科實(shí)施方案中予以應(yīng)用。

加速康復(fù)外科理念涉及圍手術(shù)期管理的每一個(gè)方面，作為一門新興學(xué)科，其具有的優(yōu)勢(shì)尤為顯著，通過不斷發(fā)展和完善加速康復(fù)外科理念，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，為更多的手術(shù)患者提供了更加可靠的管理模式[23]。但是在之后的研究中，加速康復(fù)外科理念的發(fā)展不能浮于表面，可在每一個(gè)細(xì)節(jié)上，每一個(gè)管理環(huán)節(jié)中都得到具體體現(xiàn)，例如術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備，術(shù)后的疼痛管理、血糖血壓控制及各種并發(fā)癥狀的預(yù)防等[24]，可以將這些具體的某一方面拿出來(lái)進(jìn)行專項(xiàng)討論，進(jìn)一步豐富手術(shù)患者的圍術(shù)期管理內(nèi)容，以最小的創(chuàng)傷、最優(yōu)的干預(yù)方法、最佳的治療效果，讓患者獲得最多的益處，這是每一個(gè)醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該不懈追求的目標(biāo)，也是肝臟外科日后研究的一個(gè)主旋律。

總而言之，自從加速康復(fù)外科理念在肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用以來(lái)，對(duì)于降低患者生理與心理應(yīng)激、降低患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者手術(shù)預(yù)后、縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)等方面都發(fā)揮了積極作用，已被認(rèn)可是一種安全有效的干預(yù)模式[25]。在以后的發(fā)展中，還需要多學(xué)科進(jìn)行協(xié)調(diào)配合，以進(jìn)一步豐富肝切除加速康復(fù)外科方案。但是也應(yīng)注意，加速外科康復(fù)措施的實(shí)施不能生硬的套用在所有患者的身上，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況針對(duì)性的采用加速康復(fù)外科干預(yù)方法，讓患者最大限度地受益。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：桑茹南）

①百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000