強直性脊柱炎的中醫(yī)治療進展*

辛大偉 張燦 湯樣華 徐燦達 曾林如

【摘要】 強直性脊柱炎是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)僵硬、活動度受限和脊柱畸形，目前西醫(yī)對于該疾病主要是口服非甾體抗炎藥和手術(shù)治療，但都無法達到根治的目的，而且存在較多的副作用和較大的風險。中醫(yī)因其無創(chuàng)性、副作用小等優(yōu)點在治療該疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，目前臨床上應(yīng)用的中醫(yī)治療方法主要包括：中藥口服、中藥外用、針刺及艾灸等。本文從這幾個方面對中醫(yī)治療強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用及研究進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎 中醫(yī)療法 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.079??文獻標識碼 A??文章編號 1674-6805（2020）07-0-03

Progress in the Treatment of Ankylosing Spondylitis with Traditional Chinese Medicine /XIN Dawei， ZHANG Can， TANG Yanghua， XU Canda， ZENG Linru. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -183

[Abstract] Ankylosing spondylitis is a kind of autoimmune disease. Its clinical manifestations are spinal joint stiffness， limited mobility and spinal deformity. At present， western medicine mainly takes nonsteroidal anti-inflammatory drugs and surgical treatment for this disease， but they can not achieve the goal of radical cure， and there are more side effects and greater risks. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of the disease due to its non-invasive， small side effects and other advantages. Currently， the clinical application of TCM treatment mainly includes： oral administration of TCM， external application of TCM， acupuncture and moxibustion. This article reviews the clinical application and research of traditional Chinese medicine in the treatment of ankylosing spondylitis.

[Key words] Ankylosing spondylitis Traditional Chinese medicine therapy Research progress

First-authors address： Xiaoshan District Hospital of TCM in Hangzhou， Hangzhou 311201， China

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥并累及中軸關(guān)節(jié)為主要癥狀的自身免疫系統(tǒng)疾病，其發(fā)病具有年輕化、隱匿性、高致殘率等特點[1]，在我國，約有0.3%人口受到該疾病的困擾，一些調(diào)查研究認為AS的發(fā)生與遺傳因素、肺部和腸道的微生物感染有關(guān)[2-3]，但目前關(guān)于其發(fā)病的病因和發(fā)病機制還處于研究和探索階段，尚不能得出準確的答案，就目前的醫(yī)療水平而言，也沒有根治該疾病的理想辦法。

目前臨床上西醫(yī)對于AS的治療主要有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療以抗風濕藥物（DMARDs）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）為主。DMARDs藥物以柳氮磺胺吡啶（SPSA）為主，對AS患者的治療基本局限于改善受累關(guān)節(jié)處肌肉的僵硬和不適感，但其作用有限，并不能對疾病實質(zhì)性的影響，無法阻止AS的發(fā)生和進展[4];一些研究表明NSAIDs藥物可以延緩早期AS患者的疾病進程，但其有效治療周期一般控制在2周，長期服藥并不會對疾病治療有實質(zhì)性進展，而且還會增加胃腸道及心血管系統(tǒng)方面的疾病發(fā)生風險[5];Poddubnyy等[6]發(fā)現(xiàn)長期服用抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）藥物可延緩AS患者的影像學進展，但其作用也僅僅局限于緩解，而無法達到根治。AS晚期患者都會有髖關(guān)節(jié)的間隙狹窄和脊柱的強直、畸形，這種癥狀藥物已經(jīng)無法對其發(fā)揮療效，只能通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱矯形術(shù)來達到對患者癥狀的緩解，盡可能地提高患者生活質(zhì)量，而手術(shù)的高難度、高風險、高費用也限制了其臨床應(yīng)用。中醫(yī)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、不良作用小等優(yōu)點，成為近年來治療的一個新方向、新思路，本文就近年來中醫(yī)藥治療AS的應(yīng)用進行綜述。

1 中醫(yī)對AS的認識

AS在中醫(yī)里屬于“脊痹”“竹節(jié)風”“龜背風”等范疇，《內(nèi)經(jīng)》對于該疾病的論述是：“骨痹不已，復(fù)干于邪，內(nèi)舍于腎，腎痹者，尻以代踵，脊以代頭”，其病位在督脈，其病因病機為邪實（風寒濕邪、痰瘀）和正虛（肝腎虧虛）。一方面，外感六淫、邪毒客于督脈，而督脈主人體一身之陽氣，督脈虛弱，致使陽氣郁閉，日久則致素體陽虛，氣血不行，導(dǎo)致痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié);另一方面，素體先天稟賦不足，肝腎虧虛而致人體精血虧少、體節(jié)失養(yǎng)、骨脈不充。二者之間相因為病，互為因果，最終導(dǎo)致AS患者出現(xiàn)脊柱及周圍軟組織失于榮養(yǎng)，出現(xiàn)椎體及其附屬的相關(guān)韌帶、椎間盤等出現(xiàn)退行性改變，周圍肌肉的痙攣、萎縮使軀干的生物力學發(fā)生改變，而出現(xiàn)脊柱強直畸形。

2 中醫(yī)對AS的治療

2.1 中藥內(nèi)治

中藥作為中醫(yī)的重要組成部分，因其特殊的性味歸經(jīng)，在疾病治療過程中很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治和整體觀念，對AS的治療發(fā)揮著舉足輕重的作用。

紀偉等[7]研究認為雷公藤多甙因其消炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制的作用，在治療AS方面具有獨特療效，并與SASP進行對照，發(fā)現(xiàn)其在改善AS患者BASDIA、BASFI、BAS-G等指標上要優(yōu)于SASP;梁善浩等[8]分析了近10年文獻中關(guān)于雷公藤多甙治療AS的臨床報告，認為雷公藤多甙在治療AS方面是有其臨床療效的，但是與中藥復(fù)方相比又有其不足之處。

谷慧敏等[9]使用敦復(fù)湯（人參、黑附子、山藥、補骨脂、核桃仁、山萸肉、茯苓、雞內(nèi)金等）治療AS患者，并與西藥組（口服雙氯芬酸鈉緩釋片）進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用敦復(fù)湯的AS患者在ESR、CRP、TNF-α、PLT等各項指標的水平下降程度要大于西藥組，且臨床不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于西藥組;易競陽[10]對臨床43例服用強督通絡(luò)方（杜仲、金毛狗脊、熟地黃、制附子、獨活、續(xù)斷、川牛膝、補骨脂、羌活、澤蘭等）的AS患者進行療效觀察，并與西藥組（美洛昔康聯(lián)合沙利度胺）進行作為對照，強督通絡(luò)方組的臨床治療總有效率為40%，高于西藥組的36%;周弈等[11]臨床發(fā)現(xiàn)益腎培督方（熟地、山藥、狗脊、山茱萸、骨碎補、淫羊藿、杜仲、制附子、土茯苓等）可以降低AS患者血液中的IL-18水平的表達，改善AS患者的臨床癥狀;蘇小軍等[12]認為AS患者主要證型為腎虛督寒瘀阻證和腎虛濕熱瘀阻，并通過對臨床183例患者的觀察，對兩種證形的患者分別采取了補腎溫督通絡(luò)法和補腎清化通絡(luò)法進行對癥治療，對兩組患者分別給予五勞七損方Ⅰ號（附片、熟地黃、山茱萸、山藥、肉蓯蓉、桑寄生、續(xù)斷等）和五勞七損方Ⅱ號（桑寄生、續(xù)斷、熟地黃、山茱萸、川牛膝、杜仲、桔梗、山藥等）對癥治療，并與口服SASP藥物組進行對比，治療結(jié)果表明中藥組的療效要明顯優(yōu)于SASP。

中藥口服治療AS的思路遵循著中醫(yī)“急則治其標，緩則治其本”“治病求本”“辯證施治”的原則，治標者其病位在督脈，治療目的旨在祛邪通絡(luò)，通陽散結(jié)，降低患者脊柱周圍的炎癥反應(yīng)，從而改善因受外邪侵襲而致的脊柱關(guān)節(jié)活動受限;治本則責之肝腎，通過補益肝腎來達到增強脊柱的功能活動度，降低周圍神經(jīng)和肌肉的緊張程度的目的，從而達到改善AS患者的癥狀。

2.2 中藥外治

現(xiàn)代科技的進步對中藥的推廣和應(yīng)用產(chǎn)生了重大影響，臨床上的中藥外治法也不再局限于簡單的藥物貼敷，還衍生出諸如中藥熏藥、中藥離子導(dǎo)入等新的技術(shù)。

中藥外敷最早可見于《五十二病方》，現(xiàn)代臨床應(yīng)用上一般以中藥的丸散劑型敷于體表，通過皮膚對藥物的吸收來實現(xiàn)其功效的發(fā)揮。趙玉玲等[13]在溫經(jīng)散寒、祛風除濕、活血止痛的治療原則指導(dǎo)下，自擬蒔蘿子頑痹散（蒔蘿子、肉桂、木瓜、威靈仙、生南星、透骨草、伸筋草、細辛、乳香、沒藥、川芎等）局部外敷腰骶部，并配合西藥口服（SASP+西樂葆）治療AS患者48例，其有效率為66.7%;而單純采取西藥口服組的有效率為50%。宣引根等[14]使用中藥干敷（白花菜籽、丹參、紅花、花椒等）和濕敷（青風藤、尋骨風、透骨草、仙靈脾、乳香、沒藥、丹參、紅花等）治療AS患者68例，并與34例口服芬必得的患者進行對照，在治療3個月后，治療組在晨僵改善度、腰椎活動度、ESR、CRP、PLT、HLA-B27（陽性）等指標改善率方面要優(yōu)于對照組。李銳強等[15]使用活血化瘀膏（丹參、紅單粉、半夏、乳香、清油等）外敷聯(lián)合壯督除痹湯（桑寄生、千年健、桂枝、木瓜、川牛膝等）口服，治療AS患者64例，其治療有效率達96.9%。

中藥熏蒸是將中藥形式由傳統(tǒng)的固態(tài)或液態(tài)轉(zhuǎn)化成氣化或霧化狀態(tài)存在，并利用其溫熱特性，直接作用于體表，既促進了局部血液的循環(huán)，又加速皮膚對中藥的吸收，從而發(fā)揮藥物的治療功效。王璟路等[16]將68例AS患者分為對照組和治療組，對照組直接口服SASP對癥治療，治療組則在對照組基礎(chǔ)上使用中藥霧化透入療法（杜仲、川斷、牛膝、狗脊、淫羊藿等）治療，在治療結(jié)束后，治療組在實驗室檢查及臨床面有效率方面均明顯優(yōu)于對照組。侯燕等[17]采用西藥口服（布洛芬緩釋膠囊）聯(lián)合中藥熏蒸（羌活、獨活、桂枝、細辛、川芎、防風、海風藤、徐長卿、姜黃、蘇木、冰片等）治療AS患者33例，并與西藥組進行對比，結(jié)果表明中藥熏藥組在緩解患者疼痛、臨床治療療效上要優(yōu)于西藥組。梁順興[18]在服用中西醫(yī)藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用具有活血除痹止痛作用的威紅散劑（威靈仙、黃柏、紅花、桂枝等）進行中藥蒸汽浴治療強直性脊柱炎患者41例，取得了不錯的臨床療效。

中藥離子導(dǎo)入技術(shù)的原理是利用直流電使藥物以離子形式進入人體內(nèi)，直達病所以達到治療疾病的目的。陳杏梅等[19]將具有活血通絡(luò)止痛、祛風散寒除濕功效的中藥酊劑通過電腦中頻中藥離子導(dǎo)入病變部位治療AS患者35例，總有效率為89%;王笑青等[20]自擬雷烏方通過中藥離子導(dǎo)入技術(shù)配合西藥口服治療AS附著處肌腱炎，并以其為治療組，將西藥組作為對照組，結(jié)果顯示治療組CRP、VAS評分等指標均優(yōu)于對照組;尚榮安等[21]采用中藥口服配合中藥離子導(dǎo)入（伸筋草、透骨草、艾葉、桑枝、木瓜等）治療AS，并與西藥口服組進行對照，結(jié)果顯示其ESR、CRP、晨僵等各項指標改善更為突出。

中藥外治與中藥口服治療的不同之處在于其是直接作用于病患部位，對疾病的治療更加具有針對性和目的性，利用中藥的祛風通絡(luò)、活血止痛之功效，促進局部血液循環(huán)，改善局部氣血運行。

2.3 針刺治療

AS多因各種因素所致經(jīng)脈閉阻，氣血不通而病。針灸以其特殊的治療方式，具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的特殊功效，在治療緩解AS患者的肢體僵硬、活動不利方面具有獨特的療效。

張杰等[22]采用培本益腎、補養(yǎng)氣血的針刺方法，治療AS患者36例，治療用穴選取脾俞、腎俞、膈俞、大椎等，在得氣后，平補平瀉，1次/d，患者在治療后癥狀改善率為94.4%。秦曉光等[23]選取大椎、命門為治療用穴，治療組使用“通督熱針法”，對照組采用平補平瀉法，兩組均以1周為1個療程，在治療3個療程后，治療組BASFI評分、臨床療效、BASDAI評分等指標均優(yōu)于對照組;牛永義[24]對AS患者相對應(yīng)的督脈病變節(jié)段及其夾脊穴處，通過梅花針叩刺出血，并與西藥口服組（SASP+甲氨蝶呤）進行對比，結(jié)果顯示梅花針扣刺組在改善患者的晨僵時間、腰骶痛和髖關(guān)節(jié)痛等指標方面要優(yōu)于西藥口服組。王英杰等[25]在AS患者腰背部及臀部肌群采用浮針治療，同樣與西藥口服組（SASP+甲氨蝶呤）進行對比，在治療6個月后，通過血液檢測和癥狀評估發(fā)現(xiàn)浮針組可通過降低炎性細胞因子IL-1、TNF-α、IL-6的水平來達到改善AS患者的癥狀。

不管上述何種針刺治法，其作用部位均為人體督脈，督脈主人體一身之陽氣，治療的目的在于加快督脈處氣血運行，一方面氣血運行通暢則瘀去生新，降低督脈周圍的炎癥反應(yīng);另一方面督脈陽氣得到生發(fā)，則又可以溫煦肝腎，繼而達到滋養(yǎng)人體肢體筋脈的目的，從而改善AS患者的癥狀。

2.4 艾灸治療

李愛民等[26]采用隔藥灸治療AS患者60例，艾灸部位選取督脈及雙側(cè)膀胱經(jīng)，并與西藥服SASP的60例患者進行對比。隔藥灸組在治療后患者的ESR、CRP、指地距、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度等方面改善度優(yōu)于西藥口服組，其有效率55%，大于西藥組的44%。馮輝等[27]將60例AS患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用督灸，先以督灸粉（肉桂、斑蝥、丁香、麝香）灑在AS患者大椎穴至腰俞穴之間的督脈上，再在其上鋪敷蒜泥和艾炷，每次灸2～3壯，隔日1次，在治療8周后與對照組（SASP口服）進行比較，治療后治療組的癥狀改善要優(yōu)于對照組。杜婷婷等[28]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔以雷火灸（沒藥、艾葉、透骨草、蟬蛻、水蛭、乳香、丹參等）治療AS患者，艾灸部位選擇從第一胸椎至第五腰椎各椎棘突下間旁開1寸，在治療20 d后進行觀察比較，結(jié)果表明該方法能顯著改善AS患者的炎癥指數(shù)、疼痛指數(shù)和臨床癥狀，其改善程度要好于常規(guī)西醫(yī)治療組。

艾灸療法的作用機理與針灸相似，其意義在于直接通過其燃燒產(chǎn)生的溫熱效應(yīng)，來達到溫煦人體督脈和四肢百骸的目的，從而改善AS患者的癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學也研究發(fā)現(xiàn)，以督脈為主的艾灸治療可降低AS患者的ESR、TNF-α、ICAM-1（細胞間黏附分子-1）反應(yīng)，從而減輕炎癥反應(yīng)，以達到減輕患者背部肌肉痙攣，放松肌肉緊張的目的[29]。

綜上所述，中醫(yī)在治療AS方面的臨床療效是要優(yōu)于西藥治療的，不管是中藥內(nèi)治，還是中藥外治、針刺、艾灸等都因其療效確切、安全無毒副作用等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但目前一些中醫(yī)臨床研究還存在著一些不足：（1）缺乏完整的實驗設(shè)計，實驗過程缺乏嚴謹;（2）試驗結(jié)果太過主觀性，沒有專人進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析;（3）樣本容量偏小，缺乏大樣本、多中心、隨機對照，缺乏盲法對照;（4）療效觀察大多停留在表面現(xiàn)象，而沒有深入挖掘治療前后的實驗室及影像學檢查;（5）缺少前期動物實驗，沒有治療前后的機制探討研究;（6）缺失后續(xù)療效觀察。因此關(guān)于中醫(yī)治療AS的研究方面要更加注重實驗設(shè)計的全面性和嚴謹性，加強實驗過程中數(shù)據(jù)的客觀性，注重運用現(xiàn)代醫(yī)學對其機制進行探討，這對于接下來的臨床實驗研究也是具有指導(dǎo)性意義的。

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（收稿日期：2019-11-18） （本文編輯：馬竹君）

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