卒中后抑郁中醫(yī)臨床研究進(jìn)展

周帥　趙瑞瑞　薛明新

摘要：卒中后抑郁以情緒低落、郁郁寡歡和煩躁悲觀等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。本文從其病因病機(jī)、治療方法總結(jié)近年來中醫(yī)在該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，分析當(dāng)前研究趨勢(shì)，以期為臨床提供一定的借鑒。

關(guān)鍵詞：卒中后抑郁;中醫(yī);治療方法;綜述

中圖分類號(hào)：R277.733.9;R2-05????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????文章編號(hào)：1005-5304（2020）03-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903368

Clinical?Research?Progress?of?TCM?in?Post-stroke?Depression

ZHOU?Shuai1，?ZHAO?Ruirui2，?XUE?Mingxin3

1.?Affiliated?Hospital?of?Nanjing?University?of?Chinese?Medicine，?Nanjing?210029，?China;?2.?Second?Affiliated?Hospital?of?Nanjing?University?of?Chinese?Medicine，?Nanjing?210017，?China;?3.?First?Clinical?Medical?College?of?Nanjing?University?of?Chinese?Medicine，?Nanjing?210029，?China

Abstract：?The?main?clinical?symptoms?of?post-stroke?depression?are?bad?mood，?depression，?restlessness?and?pessimism，?which?seriously?affect?the?rehabilitation?of?stroke?patients.?This?article?intended?to?summarize?the?research?progress?of?TCM?in?this?field?in?recent?years?from?its?etiology，?pathogenesis?and?treatment?methods，?and?analyzed?the?current?research?trends?of?TCM，?in?order?to?provide?some?reference?for?clinical?practice.

Keywords：?post-stroke?depression;?TCM;?treatment?methods;?review

卒中后抑郁（post-stroke?depression，PSD）屬抑郁障礙的一種特殊類型，是腦卒中最常見、最嚴(yán)重的后遺癥之一[1]。其臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、煩躁悲觀、興趣減退、全身疲倦等，對(duì)患者日常生活和預(yù)后產(chǎn)生重要影響[2-3]，增加致殘率和病死率[4]。目前臨床對(duì)PSD大多采用藥物治療，其中主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，這類藥物對(duì)患者抑郁情緒有明顯的改善作用，可加速PSD患者康復(fù)[5]，但其有不良反應(yīng)偏重、療效緩慢和痊愈率低等不足，且患者服藥依從性差，影響整體治療效果[6-7]。近年來，廣大學(xué)者對(duì)PSD進(jìn)行了大量研究，總結(jié)許多具有中醫(yī)特色的治療方法，臨床效果顯著，現(xiàn)綜述如下。

1??病因病機(jī)

PSD可歸屬中醫(yī)學(xué)“郁病”“中風(fēng)”合病范疇，總屬“因病而郁”。《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！蹦X卒中后患者因肢體、言語(yǔ)功能出現(xiàn)障礙，加之缺少對(duì)外交流和正常生活產(chǎn)生強(qiáng)烈的對(duì)比，心理產(chǎn)生巨大的落差，情緒波動(dòng)較大[8]，易出現(xiàn)心情壓抑、情緒低落、對(duì)生活喪失信心等不良情緒，日久氣機(jī)逆亂，肝氣郁結(jié)而發(fā)為本病。正如朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！眲⒈骩9]提出PSD以氣郁、痰凝、血瘀為主要表現(xiàn)，病位主要在腦，涉及心、脾、腎，與之最為密切的臟器是肝。房國(guó)林等[10]認(rèn)為，本病虛實(shí)夾雜或本虛標(biāo)實(shí)，本虛即指腎精虧損、臟腑陰陽(yáng)氣血不足，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁，本病病位在腦，與肝、腎、心、脾關(guān)系密切。林于雄等[11]通過回顧性分析120例腦卒中住院患者，發(fā)現(xiàn)PSD中醫(yī)易患因素主要是氣虛證、陰虛證和肝氣郁結(jié)證等。宋煒熙等[12]通過研究處于腦卒中中經(jīng)絡(luò)急性期和恢復(fù)期階段并發(fā)抑郁患者，對(duì)照組為腦卒中非抑郁患者，采用漢密頓抑郁量表（HAMD）、漢密頓焦慮量表（HAMA）和中醫(yī)臟象情緒量表對(duì)各組患者進(jìn)行情緒測(cè)量，結(jié)果顯示PSD患者有明顯的抑郁和焦慮情緒，在風(fēng)痰火亢型、風(fēng)痰瘀阻型、痰熱腑實(shí)型、陰虛風(fēng)動(dòng)型和氣虛血瘀型證型之間，陰虛風(fēng)動(dòng)證、風(fēng)痰火亢證的抑郁、焦慮的程度要高于其他證型。

臨床上PSD發(fā)生多見于陰虛證和肝氣郁結(jié)證患者，本病病位在腦，涉及多個(gè)臟器，與肝關(guān)系最為密切，本病總屬虛實(shí)夾雜或本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎精虧損、臟腑陰陽(yáng)氣血不足為主，標(biāo)實(shí)以氣郁、血瘀、痰濁為主要臨床表現(xiàn)。

2??臨床研究

2.1??中藥內(nèi)服

2.1.1??自擬方

王翌[13]臨床發(fā)現(xiàn)，PSD患者服用鹽酸氟西汀膠囊和自擬疏肝益腎通絡(luò)方對(duì)比常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組患者在治療后HAMD和日常生活能力（ADL）評(píng)定量表較常規(guī)西藥組不良反應(yīng)小，臨床有效率高。韓利波等[14]將83例輕中度PSD患者隨機(jī)分為治療組（42例）和對(duì)照組（41例），對(duì)照組單純給予鹽酸帕羅西汀治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬中藥處方，治療8周后，評(píng)估治療組患者抑郁癥狀改善療效明顯高于對(duì)照組，聯(lián)合用藥臨床療效高于單一西藥治療。齊霽[15]將86例PSD患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予具有化痰通絡(luò)、活血化瘀、開竅醒神功效中藥口服治療，對(duì)照組給予西醫(yī)對(duì)癥治療，結(jié)果觀察組總有效率為97.67%，對(duì)照組總有效率為76.74%（P<0.05），在西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加用中藥可顯著提高臨床療效。

2.1.2??經(jīng)方

黃太偉[16]認(rèn)為，PSD發(fā)生多責(zé)之于痰火內(nèi)擾或肝氣郁結(jié)，將對(duì)照組設(shè)為常規(guī)西藥治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯，結(jié)果顯示觀察組臨床有效率為95.83%，對(duì)照組為75.00%，觀察組在HAMD和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)上亦優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。舒建中等[17]將94例缺血性PSD患者，按數(shù)字表法將所有病例隨機(jī)分為觀察組48例和對(duì)照組46例，對(duì)照組口服鹽酸帕羅西汀片，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予解郁安神顆粒，結(jié)果觀察組臨床總有效率為91.67%，對(duì)照組為71.74%（P<0.05）。

2.2??針刺療法

2.2.1??腹針

張娥鏗等[18]對(duì)56例PSD癥患者應(yīng)用腹針療法治療，結(jié)果顯示，治療后患者HAMD評(píng)分較治療前明顯下降。張力等[19]在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上加用針刺療法，發(fā)現(xiàn)其可降低PSD患者抑郁程度，提高患者日常生活能力，并能進(jìn)一步提高治療效果，且安全性較好。畢學(xué)琦等[20]將PSD患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用鹽酸氟西汀分散片進(jìn)行口服治療的基礎(chǔ)上加用薄氏腹針進(jìn)行治療，對(duì)照組采用鹽酸氟西汀分散片治療，治療結(jié)束后試驗(yàn)組較對(duì)照組HAMD、NHISS和Barthel評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.2??體針

王嫻等[21]對(duì)68例PSD患者運(yùn)用通督治郁針法治療，結(jié)果通督治郁針法可消除患者抑郁癥狀，減輕患者腦神經(jīng)功能缺損，其機(jī)制可能與針刺對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。有學(xué)者使用莊氏調(diào)神針法治療33例PSD患者，治療組針刺取三陰交（雙側(cè)）、印堂、神門（雙側(cè)）、四神針、智三針，對(duì)照組予口服鹽酸舍曲林片，治療結(jié)束后，觀察對(duì)比2組患者治療前后HAMD、中醫(yī)證候抑郁量表及ADL評(píng)分變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[22]。顏昌昌等[23]將100例腦PSD患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在口服鹽酸文拉法辛緩釋片基礎(chǔ)上加用針灸治療，對(duì)照組口服鹽酸文拉法辛緩釋片，結(jié)果觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），治療后HAMD、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。何麗娟[24]在2組常規(guī)服用氟哌噻噸美利曲辛片治療的基礎(chǔ)上，子午流注組采用子午流注取穴施以針刺治療，對(duì)照組采用常規(guī)取穴，辨證配穴針刺治療，治療24周后采用HAMD和NIHSS評(píng)價(jià)，結(jié)果示子午流注組總有效率為96%，高于對(duì)照組的84%，且評(píng)分子午流注組亦優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)改善抑郁狀態(tài)方面有增效作用。陳愛文等[25]通過臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行針刺干預(yù)，起到調(diào)理氣血和早期通絡(luò)的作用，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損狀況，提高臨床治療PSD的有效率。郭效德[26]臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法加針刺治療早期PSD患者，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力。

2.3??推拿療法

郭成蓮等[27]臨床上采用腹部推拿聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療PSD并進(jìn)行療效觀察，2組患者均按中西醫(yī)常規(guī)治療、心理疏導(dǎo)和健康宣教，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腹部推拿，結(jié)果顯示觀察組可有效改善PSD患者癥狀，較對(duì)照組患者抑郁自評(píng)量表（SDS）和HAMD積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張晨等[28]使用艾灸聯(lián)合穴位按摩治療肝郁脾虛型PSD患者，對(duì)照組予口服黛力新治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），艾灸聯(lián)合穴位按摩可降低抑郁程度，改善其心理狀態(tài)。

2.4??其他療法

張改梅[29]將110例PSD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化心理護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，2組SDS、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分均有所改善，但觀察組SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），強(qiáng)化心理護(hù)理干預(yù)可提高患者治療依從性。陳運(yùn)峰等[30]將72例PSD患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組用八段錦治療，觀察組在八段錦治療基礎(chǔ)上結(jié)合五行音樂療法，療程結(jié)束后，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。五行音樂靜以養(yǎng)神，八段錦動(dòng)以養(yǎng)形，二者結(jié)合達(dá)到形神同治、動(dòng)靜結(jié)合、神旺形安的目的，可改善腦卒中后患者抑郁狀態(tài)。

3??展望

PSD使患者失去對(duì)生活的興趣，影響后續(xù)康復(fù)治療，不利于患者早日回歸社會(huì)，同時(shí)也加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在卒中后早期做到早識(shí)別、早治療顯得尤為重要，通過對(duì)該病病因病機(jī)的分析，如早期對(duì)患者四診合參，辨別所屬證型，如是陰虛證和肝氣郁結(jié)證，則要盡早治療，因這2種證型出現(xiàn)PSD的可能性較其余證型概率大，早期干預(yù)和治療可延緩或避免抑郁進(jìn)展，改善患者抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。

中醫(yī)治療PSD方法很多，主要是中藥和針灸治療，其中中藥大多是一些成方或根據(jù)患者現(xiàn)所處病情狀態(tài)的自擬方，臨床研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中藥治療在減少不良反應(yīng)和提高臨床療效上都優(yōu)于西藥治療，但目前臨床研究納入的病例數(shù)較少，缺少循證醫(yī)學(xué)大樣本數(shù)據(jù)，臨床中藥使用更多依靠醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，未形成治療PSD的基本方，同時(shí)中藥自行煎煮較繁瑣，也影響一部分患者堅(jiān)持使用中藥治療。目前針灸治療以腹針和體針為主，與常規(guī)西藥治療相比，在治療抑郁方面取得較好的療效，同時(shí)針灸也是《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中推薦治療腦卒中后肢體偏癱狀態(tài)的治療方法。因此，對(duì)于PSD患者，使用針灸既能改善患者抑郁情況，又能治療患者肢體活動(dòng)不利、語(yǔ)聲不清、便秘等腦卒中后常見癥狀。治療PSD文獻(xiàn)中，近些年研究單純頭針針刺的文獻(xiàn)明顯減少，腹針治療明顯增加，這提示針灸對(duì)本病的治療有了新的認(rèn)識(shí)。腹部居人體之中，為上下聯(lián)結(jié)的樞紐，其與五臟六腑關(guān)系密切，可解決多種病癥，使用針灸刺激直接調(diào)理脾胃臟腑及其循行經(jīng)脈，以達(dá)到治療疾病目的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦-腸軸”理論，針灸刺激腹部，可調(diào)節(jié)腸道菌群，達(dá)到從腸治腦的效果。但臨床部分患者畏懼針灸或患者神志不清不能配合而制約了針灸的進(jìn)一步使用。推拿療法是一種無創(chuàng)的治療，被臨床上大多數(shù)患者所接受，目前臨床上使用推拿治療PSD集中在腹部推拿和穴位按摩刺激，腹部推拿治療可疏肝解郁、理氣行滯、調(diào)理胃腸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使腑通神明，有效改善PSD情緒，可恢復(fù)腦主神的功能，與針灸療法中腹針治療具有異曲同工之妙，穴位按摩是以刺激相關(guān)腧穴為主的療法，但因推拿一般操作時(shí)間較長(zhǎng)，限制了大規(guī)模開展。因此，目前該領(lǐng)域研究較少。無論中藥還是針灸推拿都是從外給予的干預(yù)措施改善抑郁狀態(tài)，缺少患者的主觀能動(dòng)性，而心理疏導(dǎo)和功法訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與，更能調(diào)動(dòng)患者對(duì)生活的積極性。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“未病先防，已病防變”，我們抓住卒中后患者發(fā)生抑郁的中醫(yī)易感因素，做到“未病先防”，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)抑郁癥狀的患者，可根據(jù)患者病情，選用中醫(yī)治療配合心理疏導(dǎo)及功法鍛煉，減緩抑郁發(fā)展，做到“已病防變”。在今后中醫(yī)藥治療PSD的研究中，應(yīng)重視對(duì)該病進(jìn)行明確的辨證分型，針對(duì)不同證型，發(fā)掘行之有效的經(jīng)方或經(jīng)典藥對(duì)，推進(jìn)中藥制劑的制備，方便患者服藥，明確有效的針法和穴位，形成相關(guān)指南，指導(dǎo)臨床醫(yī)師施針用藥，提高臨床療效，減輕患者負(fù)擔(dān)，加速患者早日回歸正常的生活。

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（收稿日期：2019-03-27）

（修回日期：2019-04-02;編輯：華強(qiáng)）