含薄荷水凝膠冷介質(zhì)外敷對四肢骨折疼痛及Kolcaba舒適量表評分的影響

殷麗梅，沈影超，蔣曉偉，陳 軼,黃蘭英

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，江蘇常熟 215500）

0 引言

四肢骨折創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)的問題包括疼痛、局部出血腫脹、不適和疲勞感。原因涉及骨質(zhì)和軟組織的損傷、環(huán)境改變、手術(shù)帶來的兩次打擊及機(jī)體對此的應(yīng)激反應(yīng)。通常的處理方式為藥物止痛、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂和術(shù)后早期進(jìn)食等。毫無疑問，局部冷敷技術(shù)在減輕局部疼痛、減少腫脹等方面取得了明顯的效果。但是，不恰當(dāng)局部冷敷會帶來低溫凍傷、影響局部血液供應(yīng)，較重的冰袋也會導(dǎo)致患者不適，對患者肢體活動和護(hù)理造成困擾。

因此，本組研究對四肢閉合性骨折的住院患者，在住院后予以含薄荷的水凝膠為冷介質(zhì)局部外敷治療，觀察患者的骨折后疼痛程度、出血量、疲勞度和不適感等，旨在探討此類患者的較好冷敷方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年09月至2019年03月在常熟市中醫(yī)院骨科就診的四肢閉合性骨折的住院患者。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，≤65歲；②尺橈骨骨折、肱骨骨折、脛腓骨骨折或者股骨骨折；③骨折后24小時(shí)內(nèi)住院；④同意接受冷敷治療并簽署手術(shù)同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn):①合并局部軟組織嚴(yán)重挫傷；②嚴(yán)重精神障礙；③凝血功能障礙；④原有肢體血管性疾病。

采用前瞻性隊(duì)列設(shè)計(jì)，符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共100例，按照不透明信封法分為治療組和對照組；每組病例各50例。治療組骨折類型包括尺橈骨骨折16例、肱骨骨折9例、脛腓骨骨折14例和股骨骨折11例，對照組骨折類型包括尺橈骨骨折17例、肱骨骨折8例、脛腓骨骨折16例和股骨骨折9例。治療組男24例，女26例，年齡25—65歲，平均38.2歲；對照組男23例，女27例，年齡27—65歲，平均40.8歲。兩組患者的骨折類型、年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 材料與制備

含薄荷水凝膠貼主要由背襯層、凝膠層、防粘層組成。背襯層為高分子無紡布,主要起基質(zhì)的載體作用；水凝膠層即基質(zhì)層,在貼敷中產(chǎn)生適度的黏附性使之與皮膚密切接觸,以達(dá)到治療目的;防粘層為pvc護(hù)膜。凝膠的pH值與皮膚相同，含水量70%以上，由浙江省萊頓日用品廠生產(chǎn)。

其中聚丙烯酸鈉水凝膠基材的制備如下：

（1）試劑組成：丙烯酸、N，N′-亞甲基雙丙烯酰胺（BIS）、過硫酸鉀（K2S2O8）、聚乙烯醇（PVA）、甘油、無水乙醇、苯甲酸鈉均為分析純；薄荷腦、冰片均為藥用級；直接耐曬翠藍(lán)GL，天津天順化工染料有限公司。

（2）制備過程：將丙烯酸5 g加入4 mL水中,攪拌均勻后緩慢滴加5.5 mol/L的NaOH溶液至pH為5.6～7.0，再加入甘油3 mL、薄荷腦冰片乙醇溶液1 mL（將過量冰片加入無水乙醇制成飽和溶液，再加入一定量的薄荷腦）、含微量染料的苯甲酸鈉水溶液1 mL以及BIS、PVA、K2S2O8水溶液。真空攪拌均勻后將混合液倒入230 mm×330 mm的不銹鋼模具中，厚度約為2 mm。在85～90℃烘箱中反應(yīng)1.0～1.5 h，得到高分子水凝膠退熱貼基材。將黏性水凝膠涂布于水刺無紡布上，水凝膠層厚度約為1.2 mm，覆上保護(hù)防粘菱形壓花隔離薄膜片，冷至室溫，并均勻切割成12×5 cm大小，即可包裝。成品放置于0～4℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 使用方法

患者住院后，均予以適當(dāng)固定，包括骨牽引、石膏或者支具固定。室溫控制在18～27℃。

治療組：骨折處的肢體表面，予以酒精擦洗去脂，視肢體大小取水凝膠貼2～4枚置于肢體表面。要求冰敷寬度12 cm，覆蓋肢體1/3周徑以上。每次敷貼3～5 h，間隔0.5～1 h更換一次。

對照組：以水為介質(zhì)的醫(yī)用冰敷袋放置冰箱冷凍備用。視肢體大小取250 g或者500 g醫(yī)用冰敷袋，予以全棉毛巾襯墊，置于骨折處的肢體表面，并以沙袋固定在肢體兩側(cè)或者以繃帶固定在肢體表面。每次外敷3～5 h或者至冰袋溫度接近室溫，間隔0.5～1 h更換一次。

1.4 療效評定

（1）VAS評分。兩組患者在冷敷后24 h末運(yùn)用視覺模擬法（Visual Analogue Scale，VAS）觀察疼痛程度，最低為0分，表示無痛；最高為10分，表示劇痛。

（2）患肢腫脹程度判定。兩組患者在冷敷后24 h末判斷腫脹程度。股骨部位骨折病例予以測量大腿周徑，脛腓骨骨折、足踝骨折予以測量小腿周徑。肱骨部位骨折予以測量上臂周徑，尺橈骨骨折予以測量前臂周徑。雙下肢周徑的測量方法為：大腿周徑的測量點(diǎn)從髕骨上緣向上15 cm處；小腿周徑的測量點(diǎn)從髕骨下緣向下10 cm處。上臂周徑測量點(diǎn)為肩峰下15 cm處，前臂周徑測量點(diǎn)為尺骨鷹嘴下10 cm處。

腫脹程度判定標(biāo)準(zhǔn)。①優(yōu)異：腫脹消失，活動后無不適，皮膚色澤接近正常，患肢肢圍與健側(cè)相比無明顯差異；②顯著好轉(zhuǎn)：腫脹明顯減輕，皮膚色澤明顯恢復(fù)，但活動后仍有髖部墜脹感，與健側(cè)肢體對比大腿肢圍＜3 cm，小腿和上臂＜2 cm，前臂＜1 cm。③好轉(zhuǎn)：腫脹有一定程度減輕，與健側(cè)肢體對比大腿肢圍＞3 cm，小腿和上臂＞2 cm，前臂＞1 cm；④無效：腫脹未減輕，肢圍無變化。

（3）Kolcaba舒適狀況量表在線調(diào)查。以移動電子設(shè)備登錄網(wǎng)址http://www.soulbuddy.cn/soul/index.php/Psychtest/multi?id=26，進(jìn)行Kolcaba舒適狀況量表在線調(diào)查。量表內(nèi)容包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4個方面舒適的需求被滿足或?yàn)闈M足的程度，用來測量患者的舒適度。調(diào)查者到病房，向所有納入的患者解釋說明本研究目的，仔細(xì)講解量表填寫相關(guān)注意事項(xiàng)，簽署知情同意書后，由患者獨(dú)立填寫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組有3例因自動出院而失訪，對照組有2例因自動出院及轉(zhuǎn)科治療而失訪。

（1）兩組VAS評分比較：干預(yù)后24 h末，對照組VAS為（4.8±1.4）、治療組為（3.1±1.435）。經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)，t=1.846，P＜0.05，差異具有顯著性。

（2）患肢腫脹程度判定：干預(yù)后24 h末，治療組優(yōu)異14例（29.78%）、顯著好轉(zhuǎn)22例（46.81%）、好轉(zhuǎn)12例（25.53%）、無效2例（4.26%），總有效率為95.74%，優(yōu)異及顯著好轉(zhuǎn)率76.60%。對照組優(yōu)異6例（12.50%）、顯著好轉(zhuǎn)12例（25.00%）、好轉(zhuǎn)15例（31.25%）、無效3例（6.25%），總有效率為93.75%，優(yōu)異及顯著好轉(zhuǎn)率56.25%。其中，治療組優(yōu)異率、顯著好轉(zhuǎn)率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為18.1，15.7，P均＜0.05）。

（3）在線中文版Kolcaba舒適狀況量表評定：干預(yù)后24 h末，兩組患者中文版舒適量表評分如表1所示。

治療組的生理舒適、精神心理舒適、社會舒適和環(huán)境舒適4個維度均高于對照組；但是，生理舒適和精神心理舒適兩個維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，治療組患者未發(fā)現(xiàn)對水凝膠冷敷貼過敏或者其他不良反應(yīng)。

3 討論

骨折可導(dǎo)致骨骼以及相連的筋膜、肌肉等組織撕裂、出血等原發(fā)性損傷。骨折后血清炎癥因子iNOS，TNF-α和IL-6水平會明顯升高［1］，由此進(jìn)一步帶來的應(yīng)激反應(yīng)、環(huán)境改變和心理創(chuàng)傷可造成患者的疲勞感和不適。

表1 兩組患者中文版舒適量表對比

局部的臨床表現(xiàn)即為疼痛和局部的肢體腫脹。機(jī)體骨折后則會啟動一系列復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)，這是修復(fù)損傷必需的過程，然而激烈的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致局部組織溫度過高而產(chǎn)生損傷［2］，這些炎癥因子可以造成惡性循環(huán)［3］，為后續(xù)必要的內(nèi)固定治療和康復(fù)造成困擾。

通常的處理方式為局部制動、止痛、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂、予以胃動力藥物和血管活性藥物等［4］。此外，局部冷敷技術(shù)在減輕局部疼痛、減少腫脹等方面取得了明顯的效果。傳統(tǒng)冷敷方式包括冷水、冰水、酒精等。冷敷可增加毛細(xì)血管充盈時(shí)間，阻止血液流入周圍組織［5］，減輕了局部腫脹，同時(shí)可以減慢神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，達(dá)到止血、鎮(zhèn)痛的效果［6］。此外，冷敷可以使局部組織的新陳代謝減緩，減少局部組織需氧量，從而使受到損傷的軟組織的存活能力提高，且有效減輕腫脹和出血量［7］。

但是，不恰當(dāng)局部冷敷會帶來低溫凍傷、影響局部血液供應(yīng)，較重的冰袋也會導(dǎo)致患者不適，對患者肢體活動和護(hù)理造成困擾［8］。

因此，本組研究對四肢閉合性骨折的住院患者，在骨折后予以以含薄荷的水凝膠為冷介質(zhì)局部外敷治療。本組研究采用的水凝膠冷敷貼是以水凝膠為基礎(chǔ)制備的含有中藥薄荷成分，由背襯層、凝膠層、防粘層組成。水凝膠（Hydrogel）是以水為分散介質(zhì)的凝膠，具有三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的聚合物，在水中能夠吸收大量水分而溶脹，并在溶脹之后能夠繼續(xù)保持其原有結(jié)構(gòu)而不被溶解，同時(shí)也是藥物的儲存體，可以緩慢地釋放藥物［9］。

本組研究結(jié)果表明治療組的VAS評分、患肢腫脹程度和中文版Kolcaba舒適狀況量表評分均優(yōu)于對照組。VAS評分是基于患者主觀感受的疼痛評分方法，由于疼痛機(jī)制的復(fù)雜性，目前尚無更好的客觀評價(jià)方法［10］。

采用Kolcaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［11］評價(jià)患者的舒適水平，包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28項(xiàng)。該量表采用1～4級Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反項(xiàng)題1表示非常同意，4表示非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。中文版的Kolcaba舒適狀況量表信度良好［12］，本組研究通過在線調(diào)查方式，提高了便捷性，有利于提高執(zhí)行力。本組結(jié)果表明，生理舒適和精神心理舒適兩個維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明水凝膠冷敷貼可以改善患者的疲勞度和不適感。

水凝膠冷敷貼發(fā)揮了鎮(zhèn)痛、止血消腫和改善患者不適感的作用。可能是基于下述作用機(jī)制：①高分子凝膠和肢體的緊密貼合，直接發(fā)揮冷敷的作用，且不容易移位；②利用親水性高分子凝膠所含的大量水分和揮發(fā)精油進(jìn)行擴(kuò)散、交換，通過水分汽化和揮發(fā)作用帶走熱量，從而達(dá)到冷敷的治療目的；③薄荷精油分子還可以通過皮脂孔吸收達(dá)表皮微血管至血液，通過血液循環(huán)和淋巴循環(huán)直達(dá)病灶，透皮吸收率高，藥效持久，精油分子很小，皮膚滲透增強(qiáng)，均勻控釋，提高藥物有效利用率［13］；④介質(zhì)本身重量輕，不會壓迫患者肢體，帶來額外的損傷。

薄荷是常用中藥之一,屬于辛涼性發(fā)汗解熱藥。薄荷油制劑中主成分為薄荷醇，含量約77%～78%,其次為薄荷酮,含量為8%～12%,還含乙酸薄荷脂、莰烯、檸檬烯、異薄荷酮、蒎烯、薄荷烯酮、樹脂及少量鞣質(zhì)、迷迭香酸等。實(shí)驗(yàn)表明［14］薄荷能夠很好地對抗氧化應(yīng)激損傷，作用與機(jī)體表面，則有明顯的緩解疼痛的效果［15］。薄荷為藥食同源中藥材，不需要醫(yī)師的處方即可進(jìn)行操作；在實(shí)踐中，也沒有發(fā)現(xiàn)患者對水凝膠冷敷貼過敏或者其他不良反應(yīng)。

但是，水凝膠冷敷貼也存在不足之處。包括：①體積較小，較傳統(tǒng)冰袋容易失效；②需更換的次數(shù)會增加，從而增加護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度；③此外，水凝膠冷敷貼為易耗品，反復(fù)使用2～3次后，需要拋棄，如商品化使用會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

使用水凝膠冷敷貼時(shí)的注意事項(xiàng)有：①不要接觸皮膚時(shí)間過長，應(yīng)定期更換位置；②有大片組織受損、感染性休克、血容量不足時(shí)，不宜用冰敷，以防加重微循環(huán)障礙，促進(jìn)組織壞死；③靠近四肢末端、陰囊等處應(yīng)注意，以防凍傷；足底冷敷防一過性冠狀動脈收縮，引起心絞痛。

綜上所述，以含薄荷的水凝膠為冷介質(zhì)局部外敷治療，使用便捷，可以減少骨折后疼痛、出血腫脹，改善患者的疲勞度和不適感。研究結(jié)果顯示，對于表皮不完整的病例，如壓力性損傷也可能有所裨益，值得進(jìn)一步推廣。另外，本組研究未做到雙盲，可能存在一定的偏倚，有待更完善、多中心的對照研究來驗(yàn)證臨床療效。