安徽省癌癥疼痛診療專家共識（2019 年版）

安徽省腫瘤質量控制中心癌痛專家組

疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的感覺、情緒、認知和社會成分的痛苦體驗［1］，同時2019年3 月1 日全國正式實施的第11 版國際疾病分類（ICD-11）中，將“慢性癌性疼痛”新增為獨立的病種分類［2］。癌癥疼痛（以下簡稱“癌痛”）是最常見的癌癥相關癥狀之一，約25%初診癌癥病人、55%正在接受治療的癌癥病人及66%晚期癌癥病人合并癌痛［3］。癌痛如果得不到緩解，病人將感到極度不適，可能會引起或加重病人的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響病人日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質量［4］。同時長期的疼痛刺激可引起中樞神經系統(tǒng)的病理性重構，導致疼痛疾病的進展和愈加難以控制［5］。

因此，癌痛治療與癌癥治療是相輔相成，癌痛治療應貫穿癌癥治療的整個過程中。對于癌痛病人應當進行及早、充分、持續(xù)和有效的鎮(zhèn)痛治療，其包括常規(guī)篩查、正確評估、有效鎮(zhèn)痛，預防不良反應、積極患教和定期隨訪，進而充分緩解癌痛病人的疼痛、降低藥物的不良反應和提高癌痛病人的生活質量。

為了進一步規(guī)范安徽省內癌痛診療行為，特參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）》［6］，歐洲臨床腫瘤學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）《癌癥疼痛指南（2018 年版）》［7］、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）《成人癌痛臨床指南（2019 年第1 版）》［8］及近年來發(fā)表的重要參考文獻，并結合安徽省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建工作中的實際情況和問題，制定安徽省癌癥疼痛診療專家共識（2019年版）。

1 癌痛篩查

癌痛篩查指評估癌癥病人是否發(fā)生疼痛或存在發(fā)生疼痛的風險［9］。應把握與癌癥病人接觸的每次機會進行疼痛篩查，在此基礎上進行詳盡的癌痛評估［8］。此外，癌癥病人接受放化療，可能會導致口腔黏膜炎、周圍神經炎或放射性神經損傷，也需要進行疼痛篩查并給予恰當?shù)念A防措施。

因此醫(yī)護人員應為癌癥病人提供疼痛篩查，包括門診就診和住院治療的癌癥病人，對疼痛及預期發(fā)生疼痛的病人能夠做到及早發(fā)現(xiàn)、及早鎮(zhèn)痛［10］。

2 癌痛評估

癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提，應包含詳細的病史，體格檢查，心理狀況評估，使用適當?shù)奶弁丛u估工具和診療手段評估疼痛嚴重程度。為了準確和真實評估癌癥病人的疼痛情況，應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則。

2.1 常規(guī)評估原則 及時、準確的評估是癌痛治療的第一步也是關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員應主動詢問癌癥病人有無疼痛，應當在病人入院后4 h 內完成常規(guī)疼痛評估并及時進行鎮(zhèn)痛治療，并在病人入院后8 h 內完成進行相應的病歷記錄。對于有疼痛癥狀的癌癥病人，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容。如果存在腫瘤科急癥相關的疼痛，如病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應首先對引起疼痛的相關疾病進行治療，從而緩解疼痛。即使病人病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應該進行常規(guī)的疼痛評估。

2.2 量化評估原則 癌痛量化評估是指采用疼痛程度評估量表等量化標準來評估病人疼痛主觀感受程度，需要病人的密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24 h 內病人最嚴重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應當在病人入院后4 h內完成。中、重度疼痛（NRS 4～10分）應該有醫(yī)護交班記錄。在醫(yī)師和護士的癌痛評分不一致時，應分析具體原因，明確評分標準，力求達到一致。

癌痛的量化評估，通常使用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法。

①數(shù)字分級法（NRS）：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》（圖1）對病人疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0～10 個數(shù)字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由病人自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員協(xié)助病人理解后選擇相應的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對應的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。

圖1 疼痛程度數(shù)字評估量表

②面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)病人疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》。見圖2。

進行疼痛評估，適用于自己表達困難的病人，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的病人。

③主訴疼痛程度分級法（VRS）：主要是根據(jù)病人對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。

輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。

中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。

重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位。

2.3 全面評估原則 癌痛全面評估是指對癌癥病人疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。病人疼痛的自我報告是全面疼痛評估中最有價值的信息來源，因此把握與癌癥病人接觸的每次機會進行疼痛評估［8］。如果出現(xiàn)新的，惡化的或持續(xù)的疼痛，應進行全面的疼痛評估和重新評估，并將評估結果進行詳細的記錄。

圖2 面部表情疼痛評分量表

應當在病人入院后24 h內進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療48 h內或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2 次/月。癌痛全面評估建議使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》。可使用ID Pain 量表等輔助診斷神經病理性疼痛。對于門診病人的全面疼痛評估，可使用《門診疼痛評估量表》。

2.4 動態(tài)評估原則 癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛病人的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。癌痛的再評估指在給予鎮(zhèn)痛干預措施（包括藥物和非藥物性干預措施）后，再次評估病人的疼痛，以確認療效及是否需要采取干預措施［7］。動態(tài)評估和再評估的頻度根據(jù)所實施的鎮(zhèn)痛干預措施、病人的病情程度、病人疼痛的劇烈程度及不良反應而定。再評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

3 及早、充分、持續(xù)、有效的癌痛治療

3.1 治療原則 癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)病人的病情和身體狀況，應用恰當?shù)闹雇粗委熓侄?，及早、充分、持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高病人生活質量和舒適度，延長生存時間。

3.2 治療方法 癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。

3.2.1 病因治療 癌痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥病人給予抗癌治療，如手術、放射治療、化學治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌痛。

3.2.2 藥物治療

3.2.2.1 原則 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理指南》，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：

（1）口服給藥?？诜槭走x給藥途徑。還可以根據(jù)病人的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經皮給藥等。

（2）按階梯用藥。指應當根據(jù)病人疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）；②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，并可聯(lián)合應用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）；③重度疼痛：首選強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）。

在使用阿片類藥物治療的同時，適當?shù)芈?lián)合應用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛時也可考慮使用強阿片類藥物。如果病人診斷為神經病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉移引起的疼痛，應該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動。

（3）按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用日益廣泛，建議以即釋阿片類藥物進行劑量滴定，以緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予即釋阿片類藥物對癥處理。

（4）個體化給藥。指按照病人病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。由于病人個體差異明顯，在使用阿片類藥物時，并無標準的用藥劑量，應當根據(jù)病人的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到充分緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯(lián)合用藥的可能。

（5）注意具體細節(jié)。對使用止痛藥的病人要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用時的相互作用，并且及時采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應，以提高病人的生活質量。

3.2.2.2 藥物選擇與使用方法 應當根據(jù)癌癥病人疼痛的性質、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應。

（1）非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。

非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。使用NSAIDs 和對乙酰氨基酚應進行風險評估和監(jiān)測。風險評估的內容包括：①腎毒性的高危人群：年齡＞60 歲、體液失衡、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物和經腎排泄的化療藥物。②胃腸道毒性的高危人群：年齡＞60歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長期使用或大劑量使用NSAIDs。③心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高危病人。非選擇性的NSAIDs 與抗凝藥物合用可顯著增加出血風險。監(jiān)測的項目包括：基礎血壓、尿素氮、肌酐、肝功能（ALT、AST、LDH、堿性磷酸酶）、全血細胞計數(shù)、大便潛血。定期重復以保證安全性［8］。以上藥物不良反應的發(fā)生與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關。另外，當用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量或兩種非甾體抗炎藥聯(lián)合使用并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加［11］。因此，規(guī)定日限制劑量為：布洛芬2 400 mg/d，塞來昔布400 mg/d，對乙酰氨基酚1 500 mg/d。如果需要長期使用非甾體類抗炎藥或對乙酰氨基酚，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為單用阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚劑量?？紤]到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用須謹慎。

（2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時也可考慮其他給藥途徑（包括靜脈、皮下、直腸、經皮給藥等）。目前，臨床上常用于癌痛治療的即效阿片類藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于癌癥相關神經病理性疼痛，可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等。

阿片類受體混合激動-拮抗劑是不推薦用于癌痛治療且不應與阿片受體激動劑合用。對于阿片依賴病人，從阿片受體激動劑轉向混合激動-拮抗劑會引起阿片類依賴病人出現(xiàn)戒斷癥狀［8］。

①劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。根據(jù)歐洲姑息治療協(xié)會（EAPC）發(fā)布的基于循證醫(yī)學證據(jù)的《癌痛病人阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的即釋或緩釋制劑均可用于滴定，同時給予即釋阿片作為補充藥物治療爆發(fā)痛［12］。癌痛控制的目標為盡可能在24 h內使疼痛得到穩(wěn)定控制。

在滴定過程中，中重度癌痛病人可以使用即釋阿片類藥物進行滴定，也可以使用緩釋阿片類藥物為背景，同時給予即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛進行滴定［13-16］（阿片類藥物耐受病人是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1 周或更長時間）。根據(jù)病人的疼痛控制情況，緩釋藥物可考慮12 h 進行劑量調整，以獲得更佳的療效。以緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程，見圖3。

對于重度疼痛或疼痛危象推薦使用即釋阿片類藥物進行滴定，以便最短時間控制疼痛（圖4）。疼痛控制穩(wěn)定后，將即釋阿片類藥物轉換成緩釋阿片類藥物進行維持治療。

圖3 以緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程

圖4 短效阿片類藥物滴定流程

②維持治療。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，病人可能發(fā)生爆發(fā)痛，2009英國和愛爾蘭姑息治療學會癌性爆發(fā)痛管理推薦中，將爆發(fā)痛定義為：基礎疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重［17］。所以應當備用即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛（如口服嗎啡即釋制劑、口服羥考酮即釋制劑、嗎啡或羥考酮針劑等）。當病人因病情變化，長效（阿片類）藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24 h 用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時，應當考慮將前24 h解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（表1）。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。

表1 阿片類藥物劑量換算

如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，考慮阿片劑量按照10%～25%減少，直到每天劑量相當于30 mg 口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

③不良反應防治。阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃和病人宣教的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物病人的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，要時可采用5-HT3受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)病人需要使用緩瀉劑防治便秘，因此，在應用阿片類藥物止痛時宜常規(guī)合并應用緩瀉劑。如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應，應當注意其他因素的影響，包括肝腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時，需要減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。

（3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。常用于神經病理性疼痛的輔助藥物主要有：

①抗驚厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。

②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。

藥物止痛治療期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應，以確保病人癌痛安全、有效、持續(xù)緩解。

3.2.3 非藥物治療 用于癌痛治療的非藥物治療方法，主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練以及社會心理支持治療等。適當?shù)貞梅撬幬锆煼?，可以作為藥物止痛治療的有益補充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。

圖5 緩釋鹽酸羥考酮門診簡化滴定方法

介入治療是指神經阻滯、神經松解術、經皮椎體成形術、神經損毀性手術、神經刺激療法以及射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內或神經叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經阻滯而有效控制癌痛，有利于減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前，應當綜合評估病人的體能狀況、預期生存時間、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療適應證、潛在獲益和風險等。放療（姑息性止痛放療）常常用于控制骨轉移或者腫瘤壓迫引起的癌痛。

4 門診癌痛病人管理

門診癌痛病人管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對其進行一定的規(guī)范。在門診癌痛管理中，強阿片藥物的使用是其關鍵?？紤]到門診癌痛病人用藥依從性，結合住院癌痛病人藥物使用的經驗，建議門診癌痛病人將緩釋口服制劑作為首選（示例：緩釋鹽酸羥考酮），對于門診病人，推薦使用門診簡化滴定方法，流程見圖5。

5 病人和近親屬宣教隨訪

5.1 病人和近親屬宣教 癌痛治療過程中，病人及其近親屬的理解和配合至關重要，應當有針對性地開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內容：鼓勵病人主動向醫(yī)護人員如實描述疼痛的情況；說明止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對病人有害無益；多數(shù)癌痛可以通過藥物治療有效控制，病人應當在醫(yī)師指導下進行止痛治療，按要求規(guī)律服藥，不宜自行調整止痛方案和藥物（種類、用法和劑量等）；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用嗎啡類藥物引起“成癮”的現(xiàn)象極為罕見；應當確保藥物妥善放置，保證安全；止痛治療時，要密切觀察、記錄療效和藥物的不良反應，及時與醫(yī)務人員溝通交流，調整治療目標及治療措施；應當定期復診或遵囑隨訪。

5.2 病人隨訪 應當建立健全癌痛病人的隨訪制度。對于接受癌痛規(guī)范化治療的病人進行定期的隨訪、疼痛評估并記錄用藥情況，開展病人教育和指導，注重以人文關懷，最大限度滿足病人的鎮(zhèn)痛需要，保障其獲得持續(xù)、合理、安全、有效的治療。

專家組成員（以漢語拼音字母為序）：鮑揚漪1，程先平2，胡冰3，韓興華3，何義富4，孔凡良2，孫國平5，施險峰6，王剛3，趙文英7

專家組成員單位：1合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥230001；2安徽省第二人民醫(yī)院，安徽 合肥230001；3中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院，安徽合肥230001；4安徽省腫瘤醫(yī)院，安徽合肥230001；5安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022；6安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖230001；7皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖244000