局部溶栓聯(lián)合急診支架成形開通術(shù)對急性顱內(nèi)動脈閉塞病人閉塞血管再開通率的影響

冼華瑋

相關(guān)研究顯示，急性缺血性腦卒中多由大血管閉塞引起，致死致殘率均較高［1］。腦動脈血管成形支架置入術(shù)是預(yù)防缺血性卒中的重要手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快的特點，已逐漸成為腦血管病變治療的重要方法之一［2］。同時，2014年中國缺血性腦卒中診治指南指出，溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，但溶栓治療有時間窗限制［3］，因此抓住治療時機非常重要。有研究顯示，在早期腦梗死病人治療中動脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療效果良好，能顯著提高血管再通率，降低出血率，改善預(yù)后［4］。目前關(guān)于聯(lián)合治療方案的臨床研究仍較少，基于此，本研究回顧性分析140例急性缺血性腦卒中病人臨床資料，以探究局部溶栓聯(lián)合急診支架成形開通術(shù)對急性顱內(nèi)動脈閉塞病人閉塞血管再開通率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月至2018 年6 月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治的140 例急性缺血性腦卒中病人臨床資料。納入標準：經(jīng)影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)動脈閉塞者；溶栓治療者發(fā)病至用藥時間＜6 h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分≥6 分者；病人知情同意。排除標準：影像學(xué)檢查顯示腦出血或其他顱內(nèi)疾病者；嚴重器官功能不全者；影像學(xué)檢查顯示有新鮮的腦梗死病灶形成；溶栓治療者明確溶栓禁忌證。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

根據(jù)治療方案分為觀察組（n＝66）和對照組（n＝74）。觀察組：男47例、女19例，年齡范圍為44～78歲、年齡（65.59±8.57）歲，合并高血壓疾病者41 例。對照組：男50例、女24例，年齡范圍為45～80歲、年齡（65.64±9.35）歲，合并高血壓疾病者44 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均予以急診支架成形開通術(shù)：局部麻醉下行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）確認顱內(nèi)病變血管閉塞部位，觀察病變血管遠端血流情況；行氣管插管全麻滿意后予以全身肝素化（初始劑量肝素鈉70 U/kg靜脈注射，后35 U·kg-1·h-1），選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管選擇至患側(cè)頸內(nèi)動脈頸段遠端或椎動脈，采用微導(dǎo)絲通過血管狹窄處并置于大腦中動脈M2段或大腦后動脈P2段，微導(dǎo)絲輔助下將球囊（2.0～2.5 mm×15～20 mm）置于血管狹窄處，予以壓力擴張，擴張后釋放壓力退出球囊；微導(dǎo)絲輔助下植入支架至血管阻塞處釋放，退出微導(dǎo)絲后行患側(cè)頸內(nèi)動脈造影觀察阻塞狀況及病變血管遠端血流情況。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合局部溶栓治療：術(shù)前準備與對照組相同，置入導(dǎo)引導(dǎo)管后，先用導(dǎo)絲帶動微導(dǎo)管通過血栓到達遠端或盡可能接近血栓，反復(fù)抽動導(dǎo)絲使血栓破裂，然后抽出導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管脈沖式注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA，德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，每支50 mg，生產(chǎn)批號906043），最大劑量＜100 mg，每隔5 min復(fù)查DSA，若再通即立即停止注藥。

1.3 評估標準 NIHSS共15個條目［5］，得分越高神經(jīng)功能越差；臨床療效根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》［6］分為顯效（NIHSS 減少46%～90%）、有效（NIHSS 減少18%～45%）、無效（減少或增加＜17%）3 級，總有效率＝（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；改良Rankin 量表（mRS）［7］分為0（完全沒有癥狀）、1（盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動）、2（輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需幫助）、3（中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助）、4（重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要）、5（嚴重殘障，臥床不起，大小便失禁，須持續(xù)護理和照顧）、6 級（死亡），預(yù)后良好率＝（0 級+1 級+2 級+3 級）/總例數(shù)×100%；血管成功再通定位為改良腦梗死溶栓試驗（mTICI）≥Ⅱb級［8］。

1.4 觀察指標 評估兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d時神經(jīng)損傷程度（NIHSS），比較兩組病人閉塞血管再通率和臨床療效，隨訪3個月評估病人預(yù)后狀況（mRS）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以表示，組間比較行t檢驗。多時間觀測資料行重復(fù)測量方差分析。計數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）表示，行χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)損傷程度對比 術(shù)后1 d、術(shù)后7 d兩組NIHSS得分均低于術(shù)前（P＜0.05），且隨時間變化而降低（P＜0.05），觀察組各時間點NIHSS得分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組NIHSS得分對比/（分）

表1 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組NIHSS得分對比/（分）

組別對照組觀察組t值P值整體分析組間比較時間比較交互作用例數(shù)74 66術(shù)前19.95±4.48 18.88±4.33 1.052 0.295術(shù)后7 d 11.66±3.05 8.42±2.76 6.122 0.000 H-F系數(shù)F，P值F，P值F，P值術(shù)后1 d 14.51±3.16 10.94±2.42 5.693 0.000 0.679 44.121，0.000 330.401，0.000 6.570，0000

表3 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組預(yù)后狀況/例（%）

2.2 兩組閉塞血管再通率對比 觀察組閉塞血管再通62 例，再通率（即為表2 總有效率）為93.94%（62/66），對照組閉塞血管再通61 例，再通率為82.43%（61/74）；觀察組閉塞血管再通率高于對照組（χ2＝4.330，P＝0.037）。

2.3 兩組臨床療效對比 術(shù)后7 d，觀察組治療療效高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 急性缺血性腦卒中病人140例觀察組與對照組臨床療效對比/例（%）

2.4 兩組預(yù)后狀況對比 隨訪3個月后，觀察組預(yù)后良好率高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中應(yīng)用溶栓治療與動脈再通密切相關(guān)，但相關(guān)研究表明，僅有20%～30%病人在靜脈rtPA 治療2h 內(nèi)經(jīng)顱多普勒超聲提示會有完全的血管再通，60%的病人僅部分再通，而再通后又有34%的病人會再閉塞［9］。經(jīng)靜脈輸入溶栓藥物局部濃度較低，單用溶栓治療在急性缺血性腦卒中治療中效果不甚理想，因此部分學(xué)者考慮應(yīng)用溶栓和血管介入治療的聯(lián)合治療方案。高培龍等［10］學(xué)者應(yīng)用靜脈溶栓橋接血管內(nèi)介入治療急性顱內(nèi)大動脈閉塞，獲得良好的血管再通率。動脈溶栓與靜脈溶栓相比優(yōu)勢更為明顯，可以通過DSA準確判斷閉塞腦血管部位、程度、代償及再通情況，以更有效提高血管的再通率并減少血管再閉塞的發(fā)生［11］。故本研究觀察動脈溶栓及支架成形開通術(shù)聯(lián)合方案的療效，以尋求更高的血管再通率。

有文獻指出，腦梗死病人若能在短時間內(nèi)打開急性腦梗死閉塞的血管，就可以明顯降低病人死亡和殘疾的發(fā)生率［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組閉塞血管再通率高于對照組，這說明溶栓治療聯(lián)合單獨急診支架成形開通術(shù)更有利于開通病人閉塞血管，改善其臨床治療效果，與李朱勤等［13］學(xué)者的研究結(jié)論趨同。本研究應(yīng)用rtPA進行溶栓，rtPA只與其纖維蛋白結(jié)合后才表現(xiàn)出活性，結(jié)合后rtPA被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊，但對整個凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用輕微，因此出現(xiàn)出血傾向的概率?。?4］。同時，本研究在進行動脈溶栓時使用導(dǎo)絲機械碎栓，以增大血栓裂解的速度及與rt-PA 接觸的面積，促進血栓再通。溶栓治療后多數(shù)病人遺留不同程度的血管狹窄，急性期再閉塞率較高，而觀察組聯(lián)合支架成形開通術(shù)，能在不增加風(fēng)險的情況下，提前對血管狹窄予以干預(yù)［15］，故溶栓治療聯(lián)合支架成形能綜合提高閉塞血管再通率。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d、7 d，兩組NIHSS得分均隨時間變化而降低，這說明單獨急診支架成形開通術(shù)和溶栓聯(lián)合治療方案均能有效減少病人神經(jīng)損傷。且數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后各時間點NIHSS 得分均低于對照組，提示溶栓治療聯(lián)合方案更有利保護病人神經(jīng)功能。溶栓聯(lián)合支架成形開通術(shù)不僅有利于提高病人閉塞血管再通率，且動脈溶栓治療對閉塞血管的高選擇性還有利于為病人恢復(fù)腦部血循環(huán)爭取關(guān)鍵時間，因此有利于挽救病人缺血半暗帶神經(jīng)功能，改善其治療后整體神經(jīng)損傷。對比兩組臨床療效，觀察組治療總有效率也高于對照組，與上述結(jié)論保持一致。隨訪3 個月評估兩組預(yù)后狀況可發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)后良好率也明顯更高，但兩組病人死亡比例相近。

綜上所述，局部溶栓聯(lián)合急診支架成形開通術(shù)治療急性顱內(nèi)動脈閉塞效果良好，有利于提高病人閉塞血管再開通率，降低其神經(jīng)損傷程度，并改善病人預(yù)后。