超聲引導(dǎo)下小針刀聯(lián)合雙針穿刺抽吸治療鈣化性岡上肌腱炎的臨床觀察

李培玉 董 靜 張 蘭 雷光磊

鈣化性岡上肌腱炎（calcified supraspinatus tendinitis，CST）是一種以肩部疼痛及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的非創(chuàng)傷性肩部疾病。其病理機(jī)制為各種原因引起的岡上肌腱鈣質(zhì)沉積，臨床多發(fā)生于青壯年女性［1］。藥物治療可緩解部分CST患者的臨床癥狀，但仍有部分患者保守治療效果欠佳［2］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮小針刀穿刺抽吸術(shù)是在超聲引導(dǎo)下對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，采用單針頭穿刺鈣化灶并灌洗消除鈣化灶。研究［3］證實(shí)，該治療方式可使30%～60%的CST患者疼痛得到明顯緩解。單針頭穿刺灌洗技術(shù)其灌洗道與流出道為共同通道，由此鈣化灶清除受限，進(jìn)而造成治療效果有限。本研究前瞻性采用超聲引導(dǎo)下改良小針刀經(jīng)皮穿刺抽吸技術(shù)治療CST，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2019年7月我院收治的CST患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛，有明顯壓痛點(diǎn)及活動(dòng)度下降，符合CST臨床指征（Neer試驗(yàn)陽(yáng)性［4］、Job試驗(yàn)陽(yáng)性［5］），超聲檢查顯示存在鈣化灶，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為CST；②具有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮抽吸治療適應(yīng)證者；③單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；②存在其他肩關(guān)節(jié)疾病，如肩關(guān)節(jié)外傷、凍結(jié)肩、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病及肌腱炎等；③穿刺部位感染、嚴(yán)重凝血功能異常、利多卡因過(guò)敏等不適宜行經(jīng)皮抽吸治療者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤既往接受過(guò)經(jīng)皮抽吸治療及其他不適宜納入研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未按規(guī)定接受治療者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③自愿退出研究者；④失訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則，將60例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，男11例，女19例，年齡28～53歲，平均（42.28±6.86）歲，右肩28例，左肩2例，病程3個(gè)月～4.8年，平均（3.33±1.86）年；觀察組中，男9例，女21例，年齡30～54歲，平均（41.11±7.68）歲，右肩29例，左肩1例，病程6個(gè)月～4.6年，平均（3.59±2.02）年。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Navis彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司），探頭頻率14 MHz；小針刀（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司），型號(hào)：0.5×40；穿刺針（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司）；20 ml一次性帶針注射器。復(fù)方倍他米松注射液（瑞士MSD Merck Sharp&Dohme AG公司）；鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司）；維生素B12注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司）；生理鹽水（四川科倫藥液股份有限公司）。

2.方法：①對(duì)照組患者在超聲引導(dǎo)下行小針刀穿刺搗碎后單針頭經(jīng)皮抽吸治療，在患肩肩峰下位置行橫向、縱向檢查，于岡上肌腱處仔細(xì)尋找鈣化灶，并記錄鈣化灶位置、大小、回聲，決定穿刺點(diǎn)。隨后囑患者取改良Crass體位，充分暴露岡上肌腱，對(duì)穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，利用超聲探頭再次定位穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因逐層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。隨后選取7號(hào)漢章針刀，采用平面內(nèi)技術(shù)由遠(yuǎn)端向近端沿岡上肌腱長(zhǎng)軸方向穿刺，在超聲監(jiān)視下對(duì)鈣化灶反復(fù)穿刺，超聲顯示強(qiáng)回聲團(tuán)塊分散后，用裝有10 ml生理鹽水的注射器進(jìn)行抽吸灌洗，重復(fù)2～3次。抽吸出來(lái)的渾濁物即為搗碎的鈣化灶，至抽吸出的液體變?yōu)榍辶烈簳r(shí)，向病灶內(nèi)注射預(yù)先配制好的藥物2 ml，其藥物組成為：復(fù)方倍他米松注射液0.1 ml+維生素B12注射液0.2 ml+2%鹽酸利多卡因注射液0.4 ml+生理鹽水1.3 ml。術(shù)畢，以創(chuàng)口貼或無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。②觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行改良雙針頭經(jīng)皮抽吸治療，術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，標(biāo)記超聲探頭外側(cè)平面內(nèi)穿刺點(diǎn)及超聲探頭前側(cè)平面外穿刺點(diǎn)，作為雙針穿刺點(diǎn)。隨后行常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉。選取7號(hào)漢章針刀，采用平面內(nèi)技術(shù)由遠(yuǎn)端向近端沿岡上肌腱長(zhǎng)軸方向穿刺，在超聲監(jiān)視下，對(duì)鈣化灶反復(fù)穿刺，超聲顯示強(qiáng)回聲團(tuán)塊分散后以16號(hào)針頭分別在2個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺到分散的鈣化灶位置，其中一個(gè)針頭以20 ml生理鹽水呈脈沖式灌注，灌注液可從另一個(gè)針頭抽出，根據(jù)情況更換灌洗入路和出路，重復(fù)2～3次。其余操作同對(duì)照組。見(jiàn)圖1，2。

圖1 雙針灌洗超聲示意圖（箭頭示雙針位置）

圖2 雙針灌洗示意圖

兩組患者術(shù)后均冰敷穿刺點(diǎn)20 min，3次/d，共2 d。囑患者患肩制動(dòng)。若患者疼痛程度影響睡眠（視覺(jué)模擬評(píng)分＞5分），可口服塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140072）0.2 g。1周后復(fù)查DR片觀察鈣化灶消失情況。

3.觀察指標(biāo)：①數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numberal rating scale，NRS），根據(jù)患者對(duì)疼痛的自身感受，以口述形式自行評(píng)價(jià)，分別于治療前、治療后3 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)測(cè)量，0為無(wú)痛，10為劇痛［6］；②美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（the University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA），分別于治療前、治療后3 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)測(cè)量，量表評(píng)分范圍2～35分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者肩關(guān)節(jié)情況越好［7］；③Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)包含4個(gè)維度，共計(jì)7個(gè)條目，量表評(píng)分范圍4～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好［8］；分別于治療前、治療后3 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)測(cè)量；④DR片檢查結(jié)果，分別于治療前和治療后7 d觀察患者鈣化灶清除情況；⑤二次、三次治療比率，記錄隨訪期間需行第2次、第3次治療患者數(shù)，以需行第2次治療患者數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為二次治療比率，以需要進(jìn)行第3次治療患者數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為三次治療比率；⑥治療安全性，記錄治療和隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)安全性。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總樣本數(shù)×100%。

4.質(zhì)量控制：本研究中NRS評(píng)分、UCLA評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分及DR片檢查結(jié)果的判讀均由第三名醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，該醫(yī)師對(duì)分組情況和治療情況均不知情，以避免出現(xiàn)因研究者主觀因素影響而出現(xiàn)的信息偏倚。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量，兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療前后NRS評(píng)分比較

治療前，兩組患者NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3 d、7 d，觀察組患者NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組和對(duì)照組治療前NRS評(píng)分與治療后不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=600.325、1126.278，均P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后NRS評(píng)分比較（x±s）

二、兩組患者治療前后Constant-Murley評(píng)分比較

治療前，兩組患者Constant-Murley評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月兩組患者Constant-Murley評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組和對(duì)照組治療前Constant-Murley評(píng)分與治療后不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=840.567、852.347，均P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后Constant-Murley評(píng)分比較（x±s）

三、兩組患者治療前后UCLA評(píng)分比較

治療前，兩組患者UCLA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月兩組患者UCLA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組和對(duì)照組治療前UCLA評(píng)分與治療后不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=496.906、311.161，均P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后UCLA評(píng)分比較（x±s）

四、兩組患者其他情況比較

1.DR片檢查結(jié)果：兩組患者治療前DR片顯示均存在清晰明顯鈣化灶，治療7 d后，觀察組患者DR片顯示鈣化灶明顯減小或消失，對(duì)照組未見(jiàn)明顯變化。見(jiàn)圖3，4。

2.兩組二次、三次治療比率比較：隨訪期間，觀察組患者二次治療比率、三次治療比率分別為30.00%和6.67%，對(duì)照組二次治療比率、三次治療比率分別為66.67%和30.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.076、5.455，均P＜0.05）。

3.治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者治療期間均無(wú)感染、神經(jīng)損傷或肩袖損傷等情況發(fā)生。

圖3 觀察組同一患者治療前后DR片

圖4 對(duì)照組同一患者治療前后DR片

討 論

CST患者鈣化灶是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生和功能減退的主要因素。目前，臨床治療CST方法較多，但由于CST的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，因此，其有效的治療手段仍需進(jìn)一步探索。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮鈣化灶抽吸治療是現(xiàn)階段保守治療CST的首選方法［9］。傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮抽吸技術(shù)采用的是單針頭灌注，灌注液流入道與流出道均為穿刺針頭，這在一定程度上限制了搗碎效果和灌洗效果。研究［10］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮抽吸治療CST的有效率為40%～60%，部分患者治療后疼痛未得到明顯緩解，且影像學(xué)檢查顯示鈣化灶減小不明顯。本研究在傳統(tǒng)經(jīng)皮抽吸治療基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采用雙針頭進(jìn)行抽吸，取得了較好效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后3 d、7 d的NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），治療后1個(gè)月、6個(gè)月兩組患者NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明改良經(jīng)皮抽吸術(shù)在術(shù)后早期可緩解疼痛，原因可能是該方法對(duì)鈣化灶有更好的清除作用。為了驗(yàn)證這一推測(cè)，本研究在術(shù)后7 d復(fù)查DR，結(jié)果顯示觀察組患者鈣化灶明顯減小或消失，優(yōu)于對(duì)照組患者。隨后，本研究應(yīng)用Constant-Murley評(píng)價(jià)系統(tǒng)和UCLA評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療后3 d、7 d、1個(gè)月、6個(gè)月兩組上述評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良經(jīng)皮抽吸術(shù)對(duì)改善CST患者肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度并無(wú)優(yōu)勢(shì)，可能與患者病程較長(zhǎng)、肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度的恢復(fù)尚需一定時(shí)間有關(guān)，也可能是樣本量較少所致，今后的研究還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。研究［11］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮抽吸術(shù)治療CST，部分患者會(huì)因鈣化灶抽吸不完全而進(jìn)行二次或三次治療。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者行二次治療比率為66.67%，而觀察組患者行二次治療比率為30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下改良經(jīng)皮抽吸術(shù)治療CST可有效減少患者二次、三次治療比率，提高了一次治療效果。在治療安全性方面，本研究尚未發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下改良經(jīng)皮抽吸術(shù)導(dǎo)致感染、神經(jīng)損傷或肩袖損傷等情況。

綜上所述，相比傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下小針刀聯(lián)合單針頭穿刺抽吸術(shù)，超聲引導(dǎo)下小針刀聯(lián)合雙針穿刺抽吸治療CST，盡管不能改善患者肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍，但可在早期減輕患者疼痛，治療效果顯著，具有較好的安全性。