超聲模擬人在超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

黃 靜 謝文杰 薛恩生

超聲醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，不僅需要培訓(xùn)學(xué)員掌握廣泛的臨床知識(shí)、影像學(xué)知識(shí)及超聲專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)使學(xué)員需掌握規(guī)范的操作手法及準(zhǔn)確的圖像判讀能力。傳統(tǒng)的超聲住院醫(yī)師技能培訓(xùn)多通過(guò)教師指導(dǎo)學(xué)員上機(jī)檢查患者來(lái)進(jìn)行，既涉及患者隱私及醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，又耗費(fèi)時(shí)間。為了解決上述矛盾，也為了解決超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員技能培訓(xùn)時(shí)間的不足，我科在教學(xué)工作中根據(jù)模擬醫(yī)療教學(xué)的理念［1-3］，引進(jìn)超聲模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并對(duì)該教學(xué)方法進(jìn)行了探索和總結(jié)。

一、超聲模擬人訓(xùn)練及其作用

醫(yī)學(xué)仿真是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，應(yīng)用于醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域，模擬訓(xùn)練對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)有積極作用［4-7］。超聲模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)是一套專門針對(duì)超聲檢查培訓(xùn)而設(shè)計(jì)的綜合性解決方案，該系統(tǒng)可提供大量病例以幫助學(xué)員掌握超聲檢查技巧。通過(guò)該模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)，學(xué)員不僅可學(xué)習(xí)超聲檢查的常規(guī)操作技巧，還可學(xué)習(xí)腹部、婦產(chǎn)科、心臟、經(jīng)食管、經(jīng)陰道等各部位的特殊操作技巧。學(xué)習(xí)過(guò)程中，系統(tǒng)可跟蹤記錄學(xué)員的操作學(xué)習(xí)過(guò)程。操作完成后，系統(tǒng)自動(dòng)生成詳盡的評(píng)估報(bào)告，針對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)可以使學(xué)員迅速掌握規(guī)范的臨床超聲檢查技巧，對(duì)各種常見(jiàn)疾病的超聲圖像進(jìn)行分析，系統(tǒng)自帶的教學(xué)指導(dǎo)功能可確保學(xué)員在無(wú)教師指導(dǎo)的情況下自學(xué)。

二、超聲模擬人訓(xùn)練計(jì)劃

超聲專業(yè)住院醫(yī)師在參加理論學(xué)習(xí)及臨床技能操作帶教實(shí)習(xí)后進(jìn)行超聲模擬人訓(xùn)練。培訓(xùn)分組、按階段及分系統(tǒng)進(jìn)行，將模擬人當(dāng)成真實(shí)患者進(jìn)行檢查操作。

1.檢 查前準(zhǔn)備訓(xùn)練

面對(duì)模擬人進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備：首先核對(duì)患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、影像號(hào)及檢查部位；根據(jù)模擬訓(xùn)練內(nèi)容詢問(wèn)患者是否做好了檢查相關(guān)準(zhǔn)備，如消化系統(tǒng)檢查患者應(yīng)空腹6～8 h，泌尿系統(tǒng)檢查及經(jīng)腹部檢查子宮、附件患者應(yīng)充盈膀胱，經(jīng)陰道檢查應(yīng)了解患者婚育史，經(jīng)直腸檢查應(yīng)了解患者排便情況等；再次詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史及其他輔助檢查結(jié)果；最后根據(jù)檢查項(xiàng)目擺好模擬人的體位、充分暴露檢查部位。同組學(xué)員可以配合訓(xùn)練，回答以上問(wèn)題，對(duì)遺漏部分進(jìn)行提醒，通過(guò)實(shí)時(shí)反饋既可以保證訓(xùn)練項(xiàng)目的完整性，又能達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的，反復(fù)練習(xí)后形成一個(gè)固定流程，以減少上機(jī)后發(fā)生不必要的差錯(cuò)。

2.儀 器操作訓(xùn)練

根據(jù)模擬訓(xùn)練要求選擇探頭類型、進(jìn)行探頭切換及條件設(shè)置，在模擬人檢查過(guò)程中調(diào)節(jié)儀器，如在不減低穿透力的情況下盡可能選擇高頻探頭，以達(dá)到最佳分辨率；焦點(diǎn)放置位置應(yīng)在感興趣區(qū)或其下方；調(diào)節(jié)整體增益及時(shí)間補(bǔ)償增益，應(yīng)使所檢查組織較均勻顯示。使用彩色多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)多普勒頻率、速度、范圍、濾波、增益及入射角度；合理使用諧波成像、復(fù)合成像等。通過(guò)反復(fù)練習(xí)使培訓(xùn)學(xué)員能夠在短時(shí)間內(nèi)熟悉超聲儀器的操作，在對(duì)不同條件患者進(jìn)行檢查時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)儀器的相關(guān)設(shè)置和參數(shù)獲得良好的超聲圖像質(zhì)量。

3.標(biāo) 準(zhǔn)切面訓(xùn)練

模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)設(shè)置了部分臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面，學(xué)員應(yīng)用模擬人進(jìn)行操作訓(xùn)練，在掃查過(guò)程中系統(tǒng)會(huì)追蹤探頭放置的位置，并在電腦屏幕上顯示探頭放置的標(biāo)準(zhǔn)位置，學(xué)員可以根據(jù)圖標(biāo)實(shí)時(shí)糾正。到達(dá)正確放置位置后探頭角度偏轉(zhuǎn)不正確也無(wú)法出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)切面，系統(tǒng)會(huì)提示需重新調(diào)整探頭，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)切面后探頭顏色改變，系統(tǒng)會(huì)提示該標(biāo)準(zhǔn)切面中應(yīng)該出現(xiàn)的正常解剖結(jié)構(gòu)并予以標(biāo)注，此時(shí)學(xué)員可保存圖像。通過(guò)模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)化切面的反復(fù)練習(xí)，學(xué)員能更好地理解解剖空間結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，快速掌握各個(gè)臟器的超聲掃查方法和各臟器的正常超聲圖像。系統(tǒng)自帶的教學(xué)指導(dǎo)功能可確保學(xué)員在無(wú)教師指導(dǎo)的情況下進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，不存在個(gè)體差異。

4.典 型病例訓(xùn)練

超聲模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)遵循循序漸進(jìn)的原則，學(xué)員先熟練掌握各臟器標(biāo)準(zhǔn)切面并能準(zhǔn)確判讀正常聲像圖，然后進(jìn)入各系統(tǒng)病理圖像的認(rèn)讀、診斷培訓(xùn)階段。該系統(tǒng)可提供上百個(gè)臨床病例，其中包括《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2018年修訂稿）中超聲醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的病種。通過(guò)系統(tǒng)中的病例培訓(xùn)，一方面學(xué)員能夠掌握該臟器常見(jiàn)病、多發(fā)病的聲像圖特征；另一方面學(xué)員通過(guò)尋找病變，提高其空間感和手眼協(xié)調(diào)能力，超聲模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)能讓學(xué)員重復(fù)、自由地練習(xí)，不受患者、帶教老師條件的限制，并能認(rèn)識(shí)部分臨床少見(jiàn)病例，加深學(xué)員對(duì)病變的感性認(rèn)識(shí)。

5.人 文關(guān)懷訓(xùn)練

人文關(guān)懷培訓(xùn)要求學(xué)員操作過(guò)程中語(yǔ)言溫柔、動(dòng)作輕柔；注意保護(hù)患者的隱私，如模擬乳腺、陰囊等檢查時(shí)應(yīng)給患者創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)安全的檢查環(huán)境；注重患者的切身感受，在進(jìn)行有創(chuàng)傷性操作時(shí)應(yīng)安撫患者；操作完畢后為模擬人整理衣服，遞上紙巾為模擬人擦拭耦合劑等。對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷會(huì)給其帶來(lái)溫暖和信心，讓培訓(xùn)對(duì)象樹立人文關(guān)懷意識(shí)對(duì)營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系有重要幫助。

三、超聲模擬人訓(xùn)練的效果

自2015年至今，我院超聲規(guī)范化培訓(xùn)基地招收學(xué)員共31名，第一批學(xué)員均以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)結(jié)業(yè)考核獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證。2018年1月成功舉辦超聲規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員知識(shí)競(jìng)賽，其中包括超聲模擬人技能比賽環(huán)節(jié)。教學(xué)滿意度調(diào)查顯示超聲模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)教學(xué)法受到培訓(xùn)學(xué)員的一致歡迎。超聲模擬人操作訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的切面、標(biāo)準(zhǔn)化的病例，可以反復(fù)練習(xí)，學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶也更為深刻，操作手法更加熟練。因此培訓(xùn)者也更希望使用該方法進(jìn)行超聲技能操作訓(xùn)練。這種訓(xùn)練模式能降低初學(xué)者在真實(shí)患者操作過(guò)程中的時(shí)間緊迫感和患者個(gè)體因素差異導(dǎo)致檢查失敗的挫敗感，提高了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)模擬人訓(xùn)練再過(guò)渡到真實(shí)患者，能提升學(xué)員在確定解剖結(jié)構(gòu)方面的能力及對(duì)各種疾病的診斷信心，幫助學(xué)員繞過(guò)易出錯(cuò)的早期學(xué)習(xí)階段，改變學(xué)習(xí)曲線，縮短學(xué)員上機(jī)前學(xué)習(xí)時(shí)間，部分學(xué)員上機(jī)時(shí)間由傳統(tǒng)教學(xué)方法6個(gè)月縮短至3個(gè)月，并在技能考試結(jié)果中表現(xiàn)優(yōu)秀。

總之，超聲模擬人技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)作為一種新的教學(xué)工具，是超聲教學(xué)模式的有利補(bǔ)充，通過(guò)對(duì)該教學(xué)模式的探索，希望做到超聲基地學(xué)員技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而達(dá)到培訓(xùn)的同質(zhì)化。