眼病中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀及展望

歐晨　周亞莎　彭清華

摘要：本文梳理近年來眼病證候研究文獻(xiàn)，從眼病證候現(xiàn)代發(fā)展概況、證候特征、證候病理生理研究、規(guī)范化研究闡述眼病中醫(yī)證候的研究現(xiàn)狀。筆者從臨床研究、分析方法、證本質(zhì)研究、實(shí)驗(yàn)研究等方面提出對眼病中醫(yī)證候研究的展望。

關(guān)鍵詞：眼病;中醫(yī)證候;現(xiàn)狀;綜述

中圖分類號：R276.71 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1005-5304（2020）01-0141-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901042

Research Status Quo and Prospects of TCM Syndromes of Eye Diseases

OU Chen， ZHOU Yasha， PENG Qinghua

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

Abstract： This article sorted out the research literature of syndromes of eye diseases in recent years， expounded the research status quo of TCM syndromes of eye diseases from the aspects of the modern development of syndromes of eye diseases， syndrome characteristics， syndrome pathophysiological research， and standardization research. The author put forward the prospects of research on TCM syndromes of eye diseases from clinical research， analytical methods， evidence essence research and experimental research.

Keywords： eye diseases; TCM syndromes; status quo; review

證候是中醫(yī)學(xué)特有名詞，自20世紀(jì)50年代以來開展了多項(xiàng)眼病中醫(yī)證候研究，并廣泛結(jié)合現(xiàn)代客觀指標(biāo)和量化手段，取得一定成果，使眼病中醫(yī)辨證論治更趨客觀化和規(guī)范化。本文以此為切入點(diǎn)，將眼病證候研究現(xiàn)狀加以歸納，總結(jié)問題并提出展望，以期對未來眼病證候研究提供參考。

1? 概況

以往中醫(yī)學(xué)對眼科疾病病名診斷較為完善，但對辨證則稍顯不足，缺乏特征性。主要辨證方法有病因辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血辨證、衛(wèi)氣營血辨證，其適用于內(nèi)、婦、兒科及大部分外科，但對眼科疾病在特異性上反映不夠。眼科辨證方法有五輪辨證、內(nèi)外障辨證。五輪辨證以八綱、病因、臟腑辨證為基礎(chǔ)，而內(nèi)外障辨證是將眼病分為內(nèi)障和外障兩大類進(jìn)行辨證，臨床應(yīng)用均需與其他辨證方法相結(jié)合。陳達(dá)夫在《傷寒論》六經(jīng)辨證理論和傳統(tǒng)的眼科辨證理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了眼科六經(jīng)辨證理論，其特點(diǎn)是從眼發(fā)病部位與六經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)系來歸屬，是以六經(jīng)為綱，融五輪、八廓、經(jīng)絡(luò)、臟腑、八綱與衛(wèi)氣營血等眼局部辨證和全身辨證于一爐的辨證綜合體^[1]。在內(nèi)障辨證中，眼底組織獨(dú)為腎所主，陳達(dá)夫以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對眼解剖生理認(rèn)識和臨床實(shí)踐，創(chuàng)立內(nèi)眼組織與臟腑經(jīng)絡(luò)相屬學(xué)說，認(rèn)為視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、虹膜睫狀體及晶狀體懸韌帶，屬足厥陰肝經(jīng)，視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)，玻璃體屬手太陰肺經(jīng);眼中一切色素屬足少陰腎經(jīng)^[2]。該學(xué)說為眼底病變的中醫(yī)辨證奠定了基礎(chǔ)，經(jīng)過許多醫(yī)者的臨床探索，逐步形成眼底常見癥狀的辨證方法。為建設(shè)眼科?？票孀C體系，彭清華在《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》^[3]所列眼科專用證名35個基礎(chǔ)上，增加18個，并對眼科證候進(jìn)行補(bǔ)充修改，使其體系基礎(chǔ)完成^[4]。

2? 證候特征

2.1? 證型診斷標(biāo)準(zhǔn)研究

中醫(yī)對眼病證型的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多依靠醫(yī)者個人中醫(yī)思維結(jié)構(gòu)、臨證經(jīng)驗(yàn)做出對證候類型的判斷，使其不可避免地帶有主觀性，大大降低中醫(yī)證候的辨識度。彭清華教授在20世紀(jì)90年代通過參閱大量古今文獻(xiàn)，結(jié)合眼科臨床的特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，提出過眼部血瘀證診斷試行標(biāo)準(zhǔn)^[5]。常見眼病證型有風(fēng)熱型、實(shí)熱型、濕熱型、痰濕型、氣滯型、血瘀型、氣虛型、血虛型、陰虛型、陽亢型^[6]。

2.2? 證候病機(jī)特征研究

中醫(yī)眼科傳統(tǒng)理論認(rèn)為“外障多實(shí)，內(nèi)障多虛”，彭清華^[7]辨證分析917例外障眼病中88.77%屬實(shí)證，虛實(shí)夾雜證占10.36%，虛證占0.87%;辨證分析1725例內(nèi)障眼病中實(shí)證占32.17%，虛證占24.17%，虛實(shí)夾雜證占43.65%;一定程度上驗(yàn)證了該理論?！吨T病源候論》有“外障眼病重風(fēng)熱，內(nèi)障眼病重臟腑虛衰”。韋企平認(rèn)為，外障眼病首重風(fēng)火二邪，外感實(shí)火生風(fēng)動血，耗氣傷津，虛風(fēng)內(nèi)動，氣損陰虧，治療時以祛風(fēng)清熱為先，兼以養(yǎng)陰生津^[8]。

3? 眼病證候病理生理研究

眼病證候病理生理研究是通過臨床觀察眼科疾病的證候與西醫(yī)病理生理客觀指標(biāo)的相關(guān)性，分析眼病病理生理特點(diǎn)與中醫(yī)證候的關(guān)聯(lián)，從而對不同證型眼病的診斷、治療以及臨床新藥的開發(fā)進(jìn)行指導(dǎo)。近10余年來，眾多學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代病理生理學(xué)方法對眼科疾病臨床辨證開展了系列研究，其中研究較多的有青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、干眼、近視等。杜紅彥等^[9]通過統(tǒng)計(jì)114例原發(fā)性青光眼患者的病程、眼壓、臨床癥狀等，分析其中醫(yī)證型特點(diǎn)及分布規(guī)律。結(jié)果顯示肝經(jīng)實(shí)證患者最多，眼壓和證候積分最高;病程肝經(jīng)實(shí)證最短，脾腎虧虛最長。類似的研究還有很多，均說明原發(fā)性青光眼與肝經(jīng)病證密切相關(guān)，其中醫(yī)證型有從肝經(jīng)證向脾腎虧虛發(fā)展的趨勢^[10-11]。陳慶等^[12]探討原發(fā)性開角型青光眼中醫(yī)辨證分型與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的改變及視野損害之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害較嚴(yán)重多見于青風(fēng)內(nèi)障的虛證，視神經(jīng)損害早期多見于實(shí)證。黃小瑛等^[13]則證實(shí)青風(fēng)內(nèi)障在視野損害的嚴(yán)重程度上較綠風(fēng)內(nèi)障明顯，但其不能作為辨證分型的指標(biāo)。彭清華團(tuán)隊(duì)運(yùn)用現(xiàn)代化研究手段對原發(fā)性開角型青光眼中醫(yī)證型進(jìn)行了一系列研究，證實(shí)原發(fā)性開角型青光眼高眼壓型患者和正常眼壓型青光眼患者均存在血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的血瘀病理改變，中醫(yī)證型呈現(xiàn)肝郁氣滯證>肝腎虧虛證>痰濕泛目證的趨勢;檢測原發(fā)性開角型青光眼患者的房水蛋白含量，則呈現(xiàn)痰濕犯目證>肝郁氣滯證>肝腎陰虛證的趨勢^[14-17]。向圣錦等^[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性青光眼患者在術(shù)后早期以氣郁證為主;6個月后證型穩(wěn)定，以氣郁證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證多見;隨著病程延長，存在由實(shí)轉(zhuǎn)虛的趨勢，且血瘀證是術(shù)后重要的病理特點(diǎn)之一。李建良等^[20]針刺雙側(cè)球后、太陽、合谷、太沖后，氣郁化火證組的眼壓下降幅度明顯優(yōu)于痰濕泛目證組及肝腎虧虛證組。王養(yǎng)忠等^[21]探討2型DR中醫(yī)證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)DR虛證表現(xiàn)更為廣泛，主要是氣虛和陰虛，熱盛表現(xiàn)也比較明顯。還提出陽虛證素與2型糖尿病患者DR進(jìn)展有一定相關(guān)性^[22]。臧樂紅等^[23]認(rèn)為DR患者脾腎陽虛證型明顯高于其他證型。魏玲玲等^[24]通過檢測DR患者的血糖、血脂，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均明顯低于其余證型，血行瘀滯證糖化血紅蛋白水平明顯高于其余證型，脾虛氣弱證TG明顯高于其余證型;研究還提出單純型DR以氣陰兩虛證為主，增殖型DR以血行瘀滯證為主。肖家翔等^[25]研究提示，DR隨著由陰虛燥熱證向氣陰兩虛證及陰陽兩虛證轉(zhuǎn)化，視網(wǎng)膜損害的程度逐漸加重，視網(wǎng)膜電生理亦隨之發(fā)生改變。還有一些研究也得出類似結(jié)果^[26-27]。蘇曉慶^[28]發(fā)現(xiàn)，DR患者視野與血虛證呈顯著相關(guān)，尿蛋白排泄率與陽虛證、血瘀證呈高度相關(guān)。張富文等^[29]通過探討DR患者生存質(zhì)量及其與中醫(yī)證型的關(guān)系，提示氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證和血瘀證對患者生存質(zhì)量的影響較大。羅向霞等^[30]研究提示，陽虛實(shí)質(zhì)可能是機(jī)體能量代謝相關(guān)代謝組學(xué)變化，陽虛可能是DR從非增殖期轉(zhuǎn)化為增殖期的關(guān)鍵病機(jī)。姜小帆等^[31]納入59篇文獻(xiàn)對DR證型及證候要素頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示DR常見證型為氣陰兩虛、陰陽兩虛、陰虛內(nèi)熱、血瘀、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛等，病位主要涉及肝、腎、脾，病性以陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛為主。樊小青等^[32]調(diào)查116例干眼癥患者的中醫(yī)證型的頻數(shù)特點(diǎn)，呈現(xiàn)出肝腎虧虛證>氣陰兩虛證>陰虛濕熱證>肺陰不足證的趨勢。朱琳^[33]發(fā)現(xiàn)，干眼陰虛濕熱證患者更易發(fā)生焦慮、抑郁;干眼患者中腦力勞動者所占比例較大，此類患者以氣陰兩虛證為主;脾胃濕熱證患者更易發(fā)生瞼板腺功能障礙;陰虛濕熱證患者病程較長，氣陰兩虛證患者病程較短。彭耀崧等^[34]提出高度近視中醫(yī)辮證分型與屈光度和黃斑部病變密切相關(guān)，證型以脾氣虛、肝腎陰虛和脾腎陽虛為多。鄭曉明等^[35]證實(shí)兒童近視眼患者中醫(yī)證型以脾虛氣弱型為主。孫麗平等^[36]收集整理眼底血證321例，對其證型分類進(jìn)行構(gòu)成比分析，結(jié)果肝膽實(shí)熱13例（4.05%），肝腎陰虛149例（46.42%），肝脾不調(diào)111例（34.5%），脾腎兩虛23例（7.17%），脾虛肺熱25例（7.19%）。

現(xiàn)階段眼科疾病證候病理生理研究同樣存在辨證的規(guī)范化問題，對眼科辨證施治有參考價值的生化、影像學(xué)指標(biāo)涉及較少，豐富的眼科古籍資源未能充分挖掘，缺少關(guān)于眼病證本質(zhì)的實(shí)驗(yàn)研究，今后應(yīng)逐漸開展以完善眼病證候研究。

4? 眼病證候規(guī)范化研究

證候規(guī)范化是各學(xué)科研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，目前關(guān)于眼病證候規(guī)范化研究較少。李建超等^[37]擬通過內(nèi)外障學(xué)說辨內(nèi)、外，五輪辨證進(jìn)行病位證素辨證，最后再結(jié)合眼科特有的局部辨證進(jìn)行病性證素辨證的方法建立眼科?？谱C素辨證體系。近年來復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)原理分析、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘等研究方法被廣泛應(yīng)用于證候研究。如孫喜靈等^[38]提出，通過數(shù)據(jù)挖掘證候確定單一證候構(gòu)成要素、窮盡證候各種可能存在形式及辨證過程中的邏輯關(guān)系，逼近證候客觀真實(shí)性，進(jìn)而形成中醫(yī)證候的辨識共識。許強(qiáng)等^[39]通過ISO-R法則，建立“證候集合→證素組合集合→符合病機(jī)定義的證素組合”新三階雙網(wǎng)證素辨證體系。上述理念將為眼病證候研究帶來啟示。眼科證候規(guī)范化研究還存在以下問題：首先，中醫(yī)眼科證候的相關(guān)原則、標(biāo)準(zhǔn)、教材是由不同部門和出版社制定，具體內(nèi)容有不少出入，加大了中醫(yī)眼科證候研究的難度;其次，在各種醫(yī)籍、文獻(xiàn)中同一種眼病的證候標(biāo)準(zhǔn)不太相同，臨床醫(yī)家多以個人經(jīng)驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，使臨床和科研研究不規(guī)范;另外當(dāng)前眼病證候研究多結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測儀器合化驗(yàn)指標(biāo)，但具體哪種證型對應(yīng)哪些指標(biāo)未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

5? 展望

眼病中醫(yī)證候研究是中醫(yī)眼科現(xiàn)代化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在整個中醫(yī)眼科理論體系中始終處于核心地位，是連接臨床和基礎(chǔ)理論的橋梁。人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、新的檢查技術(shù)和設(shè)備為眼病中醫(yī)證候研究提供了新動力，逐步走向客觀化、數(shù)據(jù)化。但由于使用的儀器不同，設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，各研究結(jié)果之間無法相互比較。同時眼病中醫(yī)證候亟需建立統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。今后眼病中醫(yī)證候應(yīng)從以下方面進(jìn)一步研究。

第一，進(jìn)行大樣本、多中心研究，對所有納入研究的病例需嚴(yán)格根據(jù)各眼病診斷指南納入，盡量采用較多的檢查手段，完善常規(guī)生化指標(biāo)，還需觀察納入病例證候的變化，使眼病中醫(yī)證候的病理生理研究規(guī)范化、結(jié)果更具說服力。第二，將眼病常見證候和相關(guān)的指標(biāo)結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，進(jìn)行多層面、多角度、多方位的探討，找出其證候演變規(guī)律，制定量化辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，尋找眼病的檢測指標(biāo)與中醫(yī)證型分類的相關(guān)性，使相關(guān)檢測指標(biāo)可更好地解釋眼病中醫(yī)證候。第三，應(yīng)從基因水平深入探索眼病不同證候的分子本質(zhì)，更全面和客觀反映證的實(shí)質(zhì)。第四，積極開展眼病證候的實(shí)驗(yàn)研究，構(gòu)建病證結(jié)合動物模型，其干預(yù)因素較臨床觀察相對減少，可在一定程度上提高眼病證候研究的科學(xué)性。第五，建立眼病證候診斷方案，擴(kuò)大眼病證候診斷的臨床應(yīng)用。綜合眼病角膜、結(jié)膜、虹膜、玻璃體、視網(wǎng)膜等方面信息作為客觀量化指標(biāo)，納入問診量表、舌診、脈診、西醫(yī)臨床指標(biāo)等其他數(shù)據(jù)化信息，運(yùn)用生物計(jì)算、認(rèn)知計(jì)算、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、支撐向量機(jī)等機(jī)器學(xué)習(xí)方法的新一代人工智能技術(shù)，構(gòu)建基于眼診客觀數(shù)據(jù)和現(xiàn)代臨床數(shù)據(jù)相融合的智能中醫(yī)診療新模式，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)智能化精確診斷。

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（收稿日期：2019-01-05）

（修回日期：2019-01-16;編輯：華強(qiáng)）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81804150）;中醫(yī)藥防治五官科疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目（2017TP1018）;湖南省研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（CX20190586）;湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新課題（2018CX40）

通訊作者：彭清華，E-mail：pqh410007@126.com