參芪壽胎方治療垂體降調節(jié)期間妊娠1例

撒元紅　孫振高　姜華穎　苑麗華　肖繼梅

摘要：黃體功能不足是影響體外受精-胚胎移植妊娠結局的主要因素，本文介紹以參芪壽胎方聯(lián)合西藥保胎治療，改善垂體降調節(jié)期間妊娠的特殊生理狀態(tài)，預后良好，可供臨床參考。

關鍵詞：體外受精-胚胎移植;垂體降調節(jié);參芪壽胎丸方加減;黃體功能不足

中圖分類號：R271.94??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0109-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806172

One Case of Pregnancy During Pituitary Down-regulation Treated withShenqi Shoutai Prescription

SA Yuanhong^1，2， SUN Zhengao³， JIANG Huaying¹， YUAN Lihua¹， XIAO Jimei¹

1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250355， China;2. Qingyun County Maternal and Child Healthcare Center， Qingyun 253700， China;3. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250011， China

Abstract： Luteal phase defect is the main factor affecting the pregnancy outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. This article introduced the combination of Shenqi Shoutai Prescription and Western medicine to improve the special physiological state of pregnancy during pituitary down-regulation， and the prognosis was good， which could be used for clinical reference.

Keywords： in vitro fertilization-embryo transfer; pituitary down-regulation; Shenqi Shoutai Prescription; luteal phase defect

垂體降調節(jié)是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）控制性卵巢刺激長方案的中間環(huán)節(jié)，即在前次月經周期黃體中期開始給予促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a），使垂體處于脫敏狀態(tài)，此時促性腺激素（gonadotropin，Gn）分泌處于低水平，與絕經期女性相似，在此時期如妊娠，黃體功能明顯不足會導致流產率明顯增加。參芪壽胎方由《醫(yī)學衷中參西錄》壽胎丸加減而來，臨床常應用于治療先兆流產。既往研究通過以藥測證證實垂體降調節(jié)后患者多屬腎精虧虛證候，此時期助孕應從補腎健脾、養(yǎng)血安胎論治^[1]。茲介紹參芪壽胎方治療垂體降調節(jié)后妊娠1例，供臨床參考。

1? 病歷

患者，女，39歲，繼發(fā)性不孕癥2年，2017年9月1日就診。患者體質量指數(shù)（BMI）22.34 kg/m²，

平素月經規(guī)律，周期28～30 d。2006年因計劃外妊娠于孕40 d藥物流產1次，后避孕套避孕至2008年。2009年1月足月順產一女嬰，現(xiàn)體健。孕后工具避孕至2014年。自2014年3月定期于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合生殖中心促排卵（克羅米芬或注射用尿促性素）治療，共6個月經周期，均有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，被指導同房后未孕。2016年因輸卵管因素于山東大學生殖醫(yī)院行IVF-ET助孕1次，體外受精-冷凍胚胎移植（IVF-FET）1次，未孕。

2017年9月1日建IVF-ET病歷。末次月經2017年9月5日。2017年9月14日查B超示：內膜厚度0.82 cm、分型A型，右卵巢2～3枚小卵泡，左卵巢6～7枚小卵泡。囑患者禁房事。

2017年9月22日復查B超示：卵泡已排。患者自訴未遵醫(yī)囑，期間無避孕措施性生活，告知有妊娠可能。當日肌肉注射醋酸曲普瑞林0.9 mg，垂體降調節(jié)治療。2017年10月9日查：孕酮6.62 ng/mL，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）1196 mIU/mL，告知患者不排除宮外孕及胚胎停育風險，遂行保胎治療。予參芪壽胎方：黨參15 g，炙黃芪15 g，菟絲子30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，醋香附12 g，炒白芍15 g，麩炒白術12 g，鹽杜仲15 g，黃芩12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另服固腎安胎丸6 g，3次/d。

2017年10月18日：復查孕酮30.54 ng/mL，HCG 42 716 mIU/mL，B超示早孕（符合6W+2孕周）。繼用上述治療方案。

2017年11月17日復查B超示：宮腔內探及妊娠囊5.5 cm×8.05 cm×5.95 cm，探及卵黃囊，頭臀長4.11 cm，胎心搏動172次/min、律整。囑逐漸停止服用中藥。2018年6月足月順產一女嬰，生命體征良好。

2? 討論

垂體降調節(jié)后患者體內激素水平急劇下降，黃體功能不足是導致患者流產的主要問題。在此特殊醫(yī)源性病理階段，患者可出現(xiàn)性欲減退、五心煩熱、腰膝酸軟、頭目眩暈、耳鳴等，多屬腎精虧虛證候。腎乃先天之本，胞脈系于腎，腎虛則沖任不固，胎無所系，因此補腎健脾為保胎治療的根本治法。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣強健才能化生氣血，運輸水谷精微到達全身，孕后借助沖任二脈到達血海，使胎元得以充養(yǎng)。本案患者為孕育初期又逢腎精虧虛之時，故可用參芪壽胎方補腎健脾、養(yǎng)血安胎。

壽胎丸源自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》 ，由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠4味藥組成，是治療腎虛型胎漏、胎動不安、滑胎、胎萎不長的經典方劑?，F(xiàn)代藥理學認為壽胎丸具有雌激素樣作用^[2]，能抑制子宮平滑肌收縮，而且其含藥血清呈劑量依賴性，可通過上調Bcl-2、Survivin蛋白，下調Fas、FasL、Bax蛋白，從內源性途徑、外源性途徑抑制滋養(yǎng)層細胞凋亡^[3]，還可提高卵巢組織中Erk1/2、kisspeptin-10的表達^[4]，降低反復自然流產小鼠子宮蛻膜熱休克蛋白27表達及升高觸發(fā)因子表達^[5]，從而使妊娠得以維持，達到保胎作用。患者第1次測血激素，孕酮水平較低，表明其存在黃體功能不足，故予參芪壽胎方，并取得良好效果?？梢?，該方在支持黃體功能方面療效顯著。方中桑寄生補肝腎、通經絡;續(xù)斷補肝腎、強筋骨;菟絲子益氣養(yǎng)陰、強筋健骨;黃芪補氣升陽;杜仲具有補肝腎、強筋骨、安胎功效;醋香附為“氣病之總司，婦科之主帥”，可起到調達肝氣、流通氣血、通暢沖任的作用，乙癸同源，滋水涵木，“得參、術則補氣”（《本草綱目》）;白芍斂陰止汗、平抑肝陽，且有較好解痙作用，可安胎、止血;麩炒白術健脾益氣、燥濕利水、安胎止汗;紫蘇梗安胎止痛;黨參氣血雙補、補脾固腎;黃芩清熱解毒、瀉火安胎。諸藥合用，共奏益氣補腎安胎之功。

本案例雖然后期隨訪較好，但在垂體降調節(jié)周期未使用復方口服避孕藥（COC）預處理是導致此次妊娠發(fā)生的主要原因。COC是否可作為常規(guī)預處理是值得探討的?？诜茉兴庮A處理的主要目的是抑制在超促排卵過程中提前出現(xiàn)的黃體生成素（LH）峰，預防黃體囊腫形成，保持卵泡生長的同步性。有學者認為，COC可以在自然周期或刺激周期中合適的LH窗內降低早卵泡期的LH值以防止卵泡期過高的LH直接或間接導致晚卵泡期卵母細胞減數(shù)分裂的提前，從而避免卵泡異常成熟和受精異常，降低流產率^[6-8]。因此，建議在垂體降調節(jié)前是否使用COC預處理應結合患者的個體情況綜合考慮，年齡偏大及竇卵泡數(shù)目偏多患者不宜采用COC預處理。但在多囊卵巢綜合征患者應通過改善卵巢局部雄激素濃度，減少過多竇卵泡數(shù)來降低控制性超促排卵中慢反應的發(fā)生率。在不影響IVF妊娠結局前提下，既能調整月經周期，又可提高患者依從性，有望在減少患者就診次數(shù)且不增加醫(yī)療開支同時提高累積妊娠率，不失為一種好的選擇。

關于孕期服用中藥的安全性問題，丁立等^[9]認為，壽胎丸對小鼠著床無明顯不利影響，其急性毒性、長期毒性和生殖毒性試驗均可佐證。且有學者通過對比妊娠后應用補腎活血安胎方基礎上加健脾柔肝中藥和西藥，發(fā)現(xiàn)具有不良反應少，患者接受度更高^[10]。

長效GnRH-a可造成垂體過度抑制，血清LH水平抑制強，使卵巢反應不良，黃體功能不全的發(fā)生率增加，而且長效GnRH-a可抑制顆粒細胞雌二醇的合成和黃體功能，以及溶黃體的作用均不利于胚胎著床和繼續(xù)妊娠^[11]。本案應用參芪壽胎方積極治療降調節(jié)期妊娠并取得良好臨床療效，可為解決因黃體功能不全的先兆流產診療提供新的思路。

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（收稿日期：2018-06-13）

（修回日期：2019-08-31;編輯：梅智勝）

基金項目：國家自然科學基金（81373676、81674018）

通訊作者：孫振高，E-mail：sunzhengao77@163.com