體質(zhì)調(diào)節(jié)法干預(yù)陽虛質(zhì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床研究

鄧強 彭冉東 李中鋒 楊鎮(zhèn)源 張彥軍 徐浩軍

摘要：目的? 觀察體質(zhì)調(diào)節(jié)法對陽虛質(zhì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）的干預(yù)療效，及對骨密度、骨代謝指標的影響。方法? 采用隨機數(shù)字表法將100例陽虛質(zhì)PMOP患者分為對照組和觀察組各50例。對照組予碳酸鈣D3片，600 mg/次，1次/d，口服;骨化三醇膠丸，0.25 μg/次，2次/d，口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予體質(zhì)調(diào)節(jié)法（八段錦+當歸生姜羊肉湯+金匱腎氣丸）。2組均3個月為1個療程，連續(xù)治療4個療程。評價2組治療后中醫(yī)體質(zhì)療效及臨床療效，檢測2組治療前及治療3、6、12個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、骨鈣素（OC）、尿脫氧吡啶啉/肌酐（DPD/Cr）、雌二醇（E2）、腰椎（L2～4）骨密度，并監(jiān)測不良反應(yīng)。結(jié)果? 共95例完成研究。觀察組中醫(yī)體質(zhì)療效總有效率為95.83%（46/48），對照組為68.09%（32/47），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組臨床療效總有效率為93.75%（44/48），對照組為74.47%（35/47），觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療3、6、12個月VAS評分、OC、DPD/Cr、E2均有不同程度改善（P<0.05）;觀察組治療6、12個月及對照組治療12個月骨密度明顯升高（P<0.05）。治療后不同時點比較，觀察組治療3、6、12個月VAS評分、DPD/Cr明顯低于對照組（P<0.05），OC、E2明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組治療6、12個月骨密度明顯高于對照組（P<0.05）。2組血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見異常。結(jié)論? 采用體質(zhì)調(diào)節(jié)法干預(yù)陽虛質(zhì)PMOP患者療效滿意，可改善患者偏頗體質(zhì)、緩解腰背部疼痛、提高E2水平，改善骨代謝、增加骨密度。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥;陽虛質(zhì);體質(zhì)調(diào)節(jié)法;臨床研究

中圖分類號：R271.11? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0018-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201906222

Clinical Study on Constitution Regulation for Postmenopausal Osteoporosis with Yang Deficiency

DENG Qiang1， PENG Randong1， LI Zhongfeng1， YANG Zhenyuan1， ZHANG Yanjun1， XU Haojun2

1. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China;

2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract： Objective To observe the efficacy of constitution regulation on postmenopausal osteoporosis （PMOP） with yang deficiency and effects on bone density and bone metabolism. Methods Totally 100 cases of PMOP with yang deficiency were divided into control group and observation group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given calcium carbonate D3 tablets， 600 mg/time， once a day， orally; calcitriol capsules， 0.25 μg/time， twice a day， orally. On the basis of the control group， the observation group adopted the method of constitution regulation （Baduanjin + Danggui Shengjiang Mutton Decoction + Jingui Shenqi Pills）. The two groups were treated for one course of treatment for 3 months， and for 4 consecutive courses of treatment. TCM physique effect and clinical efficacy in two groups were evaluated after treatment. The visual analogue scale （VAS） score， osteocalcin （OC）， urinary deoxypyridine/creatinine （DPD/Cr）， estradiol （E2） and lumbar vertebrae （L2-4） bone mineral density were measured before treatment， 3， 6 and 12 months of treatment. Adverse reactions were monitored. Results Totally 95 patients completed the study. The total effective rate of TCM physique in the observation group was 95.83% （46/48） and 68.09% （32/47） in the control group. The observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. The total effective rate was 93.75% （44/48） in the observation group and 74.47% （35/47） in the control group. The observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， VAS score， OC， DPD/Cr and E2 of the two groups improved in differentdegrees after 3， 6 and 12 months of treatment （P<0.05）; bone mineral density of the observation group increased significantly after 6， 12 months of treatment and that of the control group after 12 months of treatment （P<0.05）. After 3， 6 and 12 months of treatment， the VAS score and DPD/Cr of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）， OC and E2 were higher than those of the control group （P<0.05）; bone mineral density of the observation group was higher than that of the control group after 6 and 12 months of treatment （P<0.05）. There were no abnormalities in blood and urine routine and liver and kidney function in both groups. Conclusion For PMOP patients with yang deficiency， the efficacy of constitution regulation is satisfactory. It can improve the patients' imbalanced constitution， relieve back pain， improve E2 level and bone metabolism， and increase bone mineral density.

Keywords： postmenopausal osteoporosis; yang deficiency; constitution regulation; clinical study

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是指絕經(jīng)后婦女卵巢內(nèi)分泌功能衰退，引起雌激素水平下降，使骨代謝耦聯(lián)失衡，骨吸收大于骨形成，形成以骨量減少、骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)骨折為特征的一種全身骨代謝性疾病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省40～80歲漢族絕經(jīng)后女性PMOP患病率為25.88%[1]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)通過研究不同體質(zhì)類型與疾病的關(guān)系，強調(diào)體質(zhì)的可調(diào)性，為從改善體質(zhì)入手，恢復(fù)患病個體的病理狀態(tài)提供前提條件與理論依據(jù)[2]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，PMOP好發(fā)體質(zhì)為陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)[3]。本研究從體質(zhì)論治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治PMOP的獨特優(yōu)勢，采用體質(zhì)調(diào)節(jié)法對陽虛質(zhì)PMOP患者進行干預(yù)，觀察中醫(yī)體質(zhì)療效、臨床療效及對患者骨密度、骨代謝指標的影響。現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月甘肅省中醫(yī)院PMOP患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各50例。對照組年齡50～60歲，平均年齡（55.12±3.72）歲;病程3～7年，平均病程（5.42±1.23）年;平均絕經(jīng)年齡（48.22±2.65）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（18.76±1.15）kg/m2。觀察組年齡49～63歲，平均年齡（54.35±4.28）歲;病程4～7年，平均病程（5.68±1.37）年;平均絕經(jīng)年齡（49.53±3.17）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（18.89±1.32）kg/m2。2組年齡、病程、絕經(jīng)年齡、體質(zhì)量指數(shù)、視覺模擬量表（VAS）評分、骨鈣素（OC）、尿脫氧吡啶啉/肌酐（DPD/Cr）、雌二醇（E2）、腰椎（L2～4）骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院倫理委員會審查批準（2017-061-02）。

1.2? 西醫(yī)診斷標準

參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[4]制定PMOP診斷標準。絕經(jīng)后婦女經(jīng)雙能X線吸收法測定，T值≤-2.5，結(jié)合周身疼痛、身長縮短、駝背等臨床表現(xiàn)，可明確診斷。

1.3? 中醫(yī)體質(zhì)判定標準

參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]制定陽虛質(zhì)辨識標準。①總體特征：陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征;②形體特征：肌肉松軟不實。常見表現(xiàn)：平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲;③心理特征：性格多沉靜、內(nèi)向;④發(fā)病傾向：易患痰飲、腫脹、泄瀉等病，感邪易從寒化;⑤對外界環(huán)境適應(yīng)能力：耐夏不耐冬，易感風、寒、濕邪。

1.4? 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及陽虛質(zhì)判定標準;②自然絕經(jīng)2年以上的漢族婦女;③患者對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①半年內(nèi)使用其他影響骨代謝的藥物;②患有可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病;③既往行子宮或卵巢切除術(shù);④對受試藥物過敏;⑤伴嚴重肝腎功能損害、心肺功能不全等內(nèi)科系統(tǒng)疾病;⑥伴精神性疾病影響判斷干預(yù)效果，以及資料不全影響結(jié)果或安全性判斷，或未按規(guī)定接受干預(yù)，無法判定效果;⑦伴運動功能障礙;⑧不健康生活方式如飲用過多含咖啡因的飲料、蛋白質(zhì)攝入不足及低鈣飲食者。

1.6? 治療方法

對照組予骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司，批號84234，0.25 μg/丸），1丸/次，2次/d，口服;碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，批號1701078，600 mg/片），1片/次，1次/d，口服。連續(xù)12個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予體質(zhì)調(diào)節(jié)法：①八段錦練功療法[6]。專業(yè)人員培訓(xùn)患者1周，進行動作指導(dǎo)并講解動作要領(lǐng)，熟練掌握后發(fā)放錄像帶家中練習(xí)。運動強度以70%～80%最大心率作為運動的靶心率[安靜心率+安靜心率×（50%～70%）]。練功前準備活動5 min，每日早晚各練習(xí)1次（早8：30，晚5：30），時間45～60 min（包括運動前準備及運動后恢復(fù)）。每周5 d，每2周進行電話隨訪或走訪，根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整運動強度。②中醫(yī)藥膳。隔半月服用當歸生姜羊肉湯[7]：當歸20 g，生姜30 g，羊肉500 g。方法：羊肉切塊，加入當歸、生姜及調(diào)料，加水適量，武火煮沸后改用文火燉至羊肉熟爛即可食用。③金匱腎氣丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司，批號B20020336），20粒/次，2次/d。3個月為1個療程，停2 d再進入下一療程。體質(zhì)調(diào)節(jié)法連續(xù)12個月。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分

于治療前后參照《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)2008》[2]中《中醫(yī)體質(zhì)分類判定表》評定陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分。陽虛體質(zhì)量表共有7個條目：①您手腳發(fā)涼嗎;②您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎;③您感到怕冷，衣服比別人穿得多嗎;④您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷空調(diào)、電扇等）嗎;⑤您比別人容易患感冒嗎;⑥您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃/喝涼的東西嗎;⑦您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉、拉肚子嗎。每個條目按沒有/不、很少、有時、經(jīng)常、總是分別計1、2、3、4、5分，各條目分數(shù)相加為原始分，轉(zhuǎn)化分=（原始分-條目數(shù)）÷（條目數(shù)×4）×100。根據(jù)判定標準計算原始分及轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分≥40分，其余7種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分<30分判定為陽虛體質(zhì)。

1.7.2? 視覺模擬量表評分

采用VAS[8]對2組患者進行疼痛測評。輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分，患者根據(jù)自身主觀感受評判疼痛輕重程度。

1.7.3? 骨密度及骨代謝指標

于治療前后采用美國雙能X線骨密度儀測定2組患者L2～4骨密度。清晨空腹8 h抽取患者肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，取血清，檢測OC、E2。同時采集患者晨尿，檢測DPD，ELISA檢測OC、DPD、E2，嚴格按照試劑盒（美國Ambion公司）說明書進行操作。采用肌氨酸氧化酶法檢測Cr，嚴格按照試劑盒（北京利德曼生化股份有限公司）說明書操作，并計算尿DPD/Cr。

1.7.4? 安全性監(jiān)測

于治療前后檢測2組血、尿常規(guī)及肝、腎功能，隨時觀察記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生的時間、程度、種類及相應(yīng)處理措施。

1.8? 療效標準

1.8.1? 中醫(yī)體質(zhì)療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]擬定中醫(yī)體質(zhì)療效標準。治愈：積分減少率≥95%;顯效：積分減少率≥70%但<95%;有效：積分減少率≥30%但<70%;無效：積分減少率<30%。積分減少率（%）=（干預(yù)前轉(zhuǎn)化分-干預(yù)后轉(zhuǎn)化分）÷干預(yù)前轉(zhuǎn)化分×100%。總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8.2? 臨床療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定臨床療效標準。顯效：疼痛完全消失，骨密度增加;有效：疼痛明顯緩解或骨密度未見下降;無效：各方面均無改善?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以—x±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 完成情況及安全性監(jiān)測

觀察組因未按療程服藥排除1例、失訪1例，對照組失訪2例、因其他疾病無法繼續(xù)研究1例，最終共95例納入統(tǒng)計。治療期間，患者生命體征平穩(wěn)，血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見異常。觀察組便秘1例，對照組腹脹、便秘2例，考慮與長期服用鈣劑刺激胃腸道有關(guān)，指導(dǎo)患者腹部按摩、粗膳食纖維飲食、適量飲水后有效緩解。

2.2? 2組中醫(yī)體質(zhì)療效比較

觀察組中醫(yī)體質(zhì)療效總有效率為95.83%（46/48），對照組為68.09%（32/47），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3? 2組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為93.75%（44/48），對照組為74.47%（35/47），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4? 2組治療前后陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分比較

與本組治療前比較，2組治療后陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5? 2組治療不同時點視覺模擬量表評分及骨密度比較

與本組治療前比較，2組治療3、6、12個月VAS評分明顯降低（P<0.05）;與對照組同一時點比較，觀察組治療3、6、12個月VAS評分下降較對照組明顯（P<0.05）。與本組治療前比較，觀察組治療6、12個月及對照組治療12個月骨密度明顯升高（P<0.05），觀察組治療6、12個月骨密度高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6? 2組治療不同時點骨代謝指標比較

與本組治療前比較，2組治療3、6、12個月OC、DPD/Cr、E2均有不同程度改善（P<0.05）;觀察組治療3、6、12個月DPD/Cr明顯低于對照組（P<0.05），OC、E2明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

3? 討論

體質(zhì)決定人體對某種致病因素的易感性及對某種病變的傾向性，不同體質(zhì)類型與疾病關(guān)系的研究揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在本質(zhì)規(guī)律。中醫(yī)體質(zhì)調(diào)節(jié)的預(yù)防作用主要體現(xiàn)在通過對偏頗體質(zhì)的慢性病高危人群中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)治以達到“治未病”目的[11-12]。體質(zhì)就其表現(xiàn)特征而言，在一定程度上反映了正氣的盛衰狀況，是疾病發(fā)生與否和疾病過程中表現(xiàn)出種種差異的根本原因，且決定骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展及其證候演變規(guī)律[13]。陽虛質(zhì)是由于陽氣不足，失于溫煦，以畏寒肢冷為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)，為PMOP的易患病體質(zhì)[14-15]。筆者嘗試從調(diào)節(jié)體質(zhì)的角度入手，將中醫(yī)辨證、藥膳調(diào)攝、八段錦有機結(jié)合，改變體質(zhì)偏頗狀態(tài)，使之趨向平衡，為PMOP的治療提供新的思路與方法。

PMOP屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇。腎主骨生髓，《素問·上古天真論篇》曰：“髓者，腎精所生，精足則髓足;髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強?！苯^經(jīng)后腎中精氣日益匱乏，腎精是腎陽生化的源泉和基礎(chǔ)，故腎陽亦隨之虧虛，陰寒內(nèi)生，筋骨失于溫養(yǎng)。女子體質(zhì)特征是“陰盛陽微”，陽虛質(zhì)在古代醫(yī)籍中也多有論述，《醫(yī)學(xué)心悟》載：“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒?！薄夺t(yī)理輯要》曰：“易寒為病者，陽氣素虛?！苯饏T腎氣丸以附子、桂枝為君藥，各取少量，取“少火生氣”之意，旨在微微補火以激發(fā)虧虛的腎中陽氣，引火歸源，補命門之火;基于陰陽互根，再輔以熟地黃等滋陰補腎，促生陰液，使“陽得陰助，而生化無窮”（《景岳全書》），補陽效果更穩(wěn)固、更持久。朱文宗等[16]發(fā)現(xiàn)，小劑量、長期服用金匱腎氣丸可溫腎助陽，改善老年人陽虛體質(zhì)。付正豐等[17]研究表明，金匱腎氣丸可改善腎陽虛大鼠激素水平，逆轉(zhuǎn)腎陽虛狀態(tài)，其作用機制與調(diào)節(jié)機體下丘腦-垂體-性腺軸中鈣調(diào)蛋白基因表達有關(guān)。中醫(yī)藥膳源于“藥食同源”理論，將藥物的醫(yī)療效果和食物的保健功能、營養(yǎng)價值相結(jié)合，從而達到防治疾病的作用。當歸生姜羊肉湯為藥膳名方，也是西北地區(qū)溫補性佳肴，具有溫陽補血、驅(qū)寒止痛之功，適合陽虛體質(zhì)者。健身氣功八段錦屬于中低強度的有氧運動，動作簡單、易學(xué)、易堅持，具有協(xié)調(diào)五臟六腑、調(diào)和陰陽之功效，從而改善偏頗體質(zhì)。蘇建華等[18]對PMOP患者采用八段錦進行功能鍛煉，可提高肢體平衡能力，緩解腰背部疼痛，改善骨代謝，增加骨密度。

本研究顯示，經(jīng)4個療程治療，觀察組中醫(yī)體質(zhì)療效、臨床療效均優(yōu)于對照組（P<0.05）。2組VAS評分、OC、DPD/Cr、E2均有不同程度改善（P<0.05）;觀察組VAS評分、DPD/Cr低于對照組（P<0.05），OC、E2高于對照組（P<0.05）;2組骨密度均有不同程度升高，觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，辨體施治給予溫補腎陽的金匱腎氣丸，同時補充以當歸、生姜、羊肉為主要原料的藥膳，又配合八段錦強筋健骨、舒筋通絡(luò)，可充分發(fā)揮中藥、藥膳及運動調(diào)治陽虛質(zhì)PMOP的協(xié)同作用，能有效改善陽虛質(zhì)PMOP患者的體質(zhì)，緩解腰背部疼痛、改善骨代謝、增加骨密度。

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（收稿日期：2019-06-16）

（修回日期：2019-11-03;編輯：季巍巍）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項課題（JDZX2015039）