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    心房顫動患者抗凝治療決策沖突現(xiàn)狀及影響因素研究

    2020-04-29 11:25:16申文佳楊巧芳
    護理學(xué)雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:房顫抗凝醫(yī)護人員

    申文佳,楊巧芳

    心房顫動(下稱房顫)是臨床常見的心律失常之一,房顫患者較非房顫患者卒中風(fēng)險高5倍,房顫導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件,??晌<吧乐赜绊懟颊呱钯|(zhì)量[1]??鼓委熓欠款澴渲蓄A(yù)防的核心策略,然而抗凝治療患者必然要面臨藥物導(dǎo)致出血風(fēng)險增加及對藥物降低臨床獲益利弊權(quán)衡,因此患者在選擇抗凝策略時可能會存在決策沖突[2],即患者面對多種治療選擇時的不確定感[3]。已有研究證實當(dāng)患者存在較高水平的決策沖突時,會導(dǎo)致決策延遲、決策后悔[4];影響醫(yī)患共享決策,降低治療滿意度,激化醫(yī)患矛盾[5-6];甚至?xí)绊懟颊叩纳钯|(zhì)量和預(yù)后[7]。渥太華決策支持框架[8]和共享決策輔導(dǎo)框架[9]均強調(diào)評估患者決策沖突水平的重要性和必要性,國外關(guān)于決策沖突的研究較多且多集中在癌癥領(lǐng)域[10],而國內(nèi)研究多為決策沖突量表在不同人群中的信效度檢驗,尚缺乏對房顫患者決策沖突的相關(guān)研究。本研究旨在調(diào)查房顫患者抗凝治療決策沖突現(xiàn)狀,并分析其影響因素,為護理人員向患者提供針對性的決策支持提供依據(jù),為構(gòu)建個性化的決策輔助方案奠定基礎(chǔ)。

    1 對象與方法

    1.1 對象 采用便利抽樣法,選取2018年3~12月在河南省人民醫(yī)院阜外華中心血管病醫(yī)院心律失常病區(qū)住院治療的房顫患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)心內(nèi)科主治以上級別的醫(yī)生診斷為非瓣膜病房顫;②年齡≥18歲;③房顫類型為持續(xù)性房顫(持續(xù)時間超過7 d)或長程持續(xù)性房顫(持續(xù)時間超過1年)[1];④有基本的溝通交流能力;⑤知情同意,自愿參加本研究。排除標準:①抗凝治療禁忌證;②并存惡性腫瘤或其他嚴重器官功能障礙;③有認知功能障礙或精神疾病史。本調(diào)查已經(jīng)通過鄭州大學(xué)及阜外華中心血管病醫(yī)院生命科學(xué)倫理委員會的批準。

    1.2 方法

    1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表:由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計。包括年齡、性別、病程、合并癥數(shù)量等共10個條目。②心房顫動知識問卷:由涂欣欣等[11]于2018年編制,用于測評房顫患者對疾病相關(guān)知識的了解程度。該問卷共20個條目,包括房顫的認知、房顫的誘因和臨床表現(xiàn)、房顫的治療、抗凝治療及對日常生活的影響5個維度。計分方式為“正確”計1分,“錯誤”計0分,問卷得分越高,說明患者對房顫疾病相關(guān)知識越了解??偡?0分,得分≥14分為非常了解,7~13分為比較了解,≤6分為不了解。本研究該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.873。③決策沖突量表(Decisional Conflict Scale, DCS):由O′Connor[3]于1995年編制,用于評估患者面對多種治療選擇時的不確定性。李玉[12]于2017年將該量表進行漢化,中文版DCS共16個條目,包括信息和價值觀、決策支持和決策有效性、決策不確定性3個維度。每個條目采用Likert 0~4級評分。轉(zhuǎn)換后總分為所有條目得分之和除以16乘以25,總分0~100分,得分越高表明患者決策沖突水平越高。總分<25分提示患者不存在決策沖突; 25~37.5分表明患者決策沖突處于中等水平;>37.5分表明決策沖突水平較高,提示患者存在決策延遲的情況。本研究測得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904。

    1.2.2 資料收集方法 資料收集前,取得醫(yī)院主管部門及科室的同意和支持。調(diào)查員為4名護理本科實習(xí)生(不參與數(shù)據(jù)分析與解釋、評價),經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后,負責(zé)問卷的發(fā)放和回收。調(diào)查前,向符合納入標準的患者及家屬解釋本研究的目的和意義,并簽署知情同意書。問卷填寫過程中,及時解答研究對象的疑問。調(diào)查問卷當(dāng)場收回,現(xiàn)場檢查,對不完整的問卷進行補充填寫。共發(fā)放和收回問卷240份,剔除21份不合格問卷,最后獲得有效問卷219份,有效回收率91.25%。

    1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù),采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述;行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元逐步回歸分析,檢驗水準α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 房顫患者抗凝治療決策沖突現(xiàn)狀 房顫患者抗凝治療決策沖突總分及各維度得分見表1。其中33例(15.07%)患者不存在決策沖突,90例(41.10%)處于中等水平,96例(43.83%)處于較高水平,存在決策延遲情況。

    表1 房顫患者抗凝治療決策沖突得分情況(n=219) 分,

    注:轉(zhuǎn)換后條目分=轉(zhuǎn)換后總分/條目數(shù)。

    2.2 不同特征的房顫患者抗凝治療決策沖突得分比較 見表2。

    表2 房顫患者抗凝治療決策沖突的單因素分析(n=219)

    2.3 房顫患者抗凝治療決策沖突的多因素分析 以決策沖突總分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示,年齡(<60歲=1,≥60歲=2)、性別(女=0,男=1)、婚姻狀況(已婚=1,離婚/未婚/喪偶=2)、文化程度(小學(xué)以下=1,初中=2,高中/中專=3,大專以上=4)、合并癥種類(<3種=1,≥3種=2)、對疾病了解程度(不了解=1,比較了解=2,非常了解=3)進入回歸方程,結(jié)果見表3。

    表3 房顫患者抗凝治療決策沖突的多元線性回歸分析(n=219)

    注:R2=0.733,調(diào)整R2=0.725;F=96.775,P=0.000。

    3 討論

    3.1 房顫患者抗凝治療決策沖突水平較高且程度較為嚴重 本研究中,84.93%的房顫患者存在抗凝治療決策沖突,其中43.83%患者決策沖突水平較高,存在決策延遲情況,明顯高于Loewen等[13]和Stephan等[14]的調(diào)查結(jié)果??赡艿脑蛴校孩籴t(yī)患共享決策可有效降低患者決策沖突水平[15],但在中國傳統(tǒng)文化背景下,家屬是患者治療決策的重要參與者和決定者,患者在治療決策中多處于被動地位[16]。②患者治療決策輔助研究在國內(nèi)已受到廣泛關(guān)注,但決策沖突的評估工具引入國內(nèi)較晚[10],較少有研究關(guān)注房顫患者決策沖突現(xiàn)狀及其影響因素,因而未能進行及時干預(yù)。從表1可知,在抗凝治療決策沖突中,決策不確定性維度得分最高,信息和價值觀維度得分次之,說明房顫患者信息缺乏,不太清楚每種抗凝策略的益處和弊端;價值觀不明確主要表現(xiàn)為患者不清楚對自己最好的抗凝策略是什么、不清楚哪個風(fēng)險或效益對自己影響最大、不清楚效益或者風(fēng)險和不良反應(yīng)哪個對自己來說是最主要的。決策支持和決策有效性得分最低,表明房顫患者在制定決策時可以從他人那里獲得適當(dāng)?shù)闹С帧R虼?,醫(yī)護人員在為患者制定治療決策輔助方案時,可提供抗凝治療的相關(guān)知識,詳細說明每種抗凝策略的益處和風(fēng)險,幫助患者理清價值傾向和選擇偏好,并幫助患者獲得更多的家庭和社會支持,使患者能夠積極參與臨床醫(yī)療決策。

    3.2 房顫患者抗凝治療決策沖突受多種因素的影響

    3.2.1 人口學(xué)特征 本研究顯示,年齡、性別、婚姻狀況對房顫患者抗凝治療決策沖突有重要影響。房顫患者年齡越大,決策沖突水平越高,與國外學(xué)者對糖尿病、高血壓、癌癥患者的調(diào)查結(jié)果一致[17-18]??赡苁且驗榛颊吣挲g越大,認知功能相對下降,缺乏做決策的技能[19],不清楚對自己最好的抗凝策略是什么,不清楚哪種治療方案對自己影響最大。與女性患者相比,男性患者決策沖突水平較高,與國外研究結(jié)果一致[20-21]。原因可能是,男性患者在選擇抗凝策略時源于自身、家庭和社會的壓力較大。O′Connor[3]認為患者承受的壓力是決策沖突重要的外源性因素。本研究發(fā)現(xiàn),有配偶的患者決策沖突水平較低,與國外研究結(jié)果一致[18,22]。分析原因,配偶是患者社會支持系統(tǒng)的重要組成部分,患者制定治療策略時更喜歡與配偶共同決策[23]。配偶可幫助患者理解抗凝策略,進而減輕決策沖突。以上研究結(jié)果提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)房顫患者年齡、性別及婚姻狀況等特征,有針對性地為患者提供決策支持。①關(guān)注年齡較大、男性,特別是無配偶的患者,與患者充分溝通,幫助患者理清真實的決策期望,將治療方案更好地與患者的選擇偏好和價值取向相結(jié)合。②指導(dǎo)并鼓勵家庭成員參與治療決策,使患者在決策制定過程有更多的資源和建議可以參考,從而緩解患者的決策壓力。

    3.2.2 疾病特征 本調(diào)查結(jié)果顯示,房顫患者合并疾病的種類越多,決策沖突水平越高。分析原因,①患有多種合并癥的患者生理、心理狀況相對較差,一定程度上會影響患者做出有效的決策[19],難以確定哪種抗凝策略是最好的。②合并癥越多,往往會涉及復(fù)雜的醫(yī)療信息和多種治療選擇,使決策變得困難,患者決策自信心降低,因此難以做出決策。提示醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注該類房顫患者,全面評估患者決策需求(疾病治療知識、價值觀及支持情況),對其進行更加全面詳細的健康教育,使患者掌握足夠的信息,樹立自信。對有疑問的患者提供問題清單,促進患者向醫(yī)生提問。醫(yī)護人員基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗為患者提供專業(yè)性支持,同時重視其心理健康,減少負性情緒,減輕決策壓力。

    3.2.3 文化程度和對疾病了解程度 本研究顯示,患者受教育程度越高,決策沖突水平越低,與國外學(xué)者對癌癥、終末期腎病患者中的研究結(jié)果一致[24-25]??赡苁且驗槲幕潭容^高的患者通常有較好的學(xué)習(xí)能力和理解能力,與醫(yī)護人員的溝通障礙較少,更容易理解和采納醫(yī)護人員的建議,不缺乏做決策的支持、技能和資源。而文化程度較低的患者醫(yī)學(xué)知識相對缺乏,對書籍報刊或者網(wǎng)絡(luò)上的疾病信息真?zhèn)伪鎰e能力有限,從而易產(chǎn)生決策沖突[26]。本研究發(fā)現(xiàn),患者對疾病越了解,決策沖突水平越低。原因可能是,對疾病知識與治療信息越了解的患者,參與治療決策的積極性越高,而對疾病不了解的患者,參與醫(yī)療決策的意愿較低,在治療決策中常扮演著被動的角色。多項研究已證實,缺乏疾病相關(guān)信息是導(dǎo)致患者決策沖突的重要原因[24,27]。醫(yī)護人員應(yīng)針對不同學(xué)歷層次的患者制訂不同目標和內(nèi)容的干預(yù)方案。國外研究已經(jīng)證實,減輕患者決策沖突的有效方法是決策輔助[28]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)轉(zhuǎn)變固有觀念,積極引導(dǎo)房顫患者參與治療決策。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),向患者提供抗凝治療相關(guān)的信息,詳細列舉不同抗凝策略的益處和風(fēng)險等,營造患者參與決策的和諧氛圍。幫助患者理清價值觀,充分考慮患者意愿,重視患者的自主權(quán),醫(yī)護人員與患者充分溝通,使治療方案與患者的偏好和價值取向相結(jié)合。借鑒國外治療決策輔助的成功經(jīng)驗,制定易于實施且符合我國國情及房顫特點的決策輔助方案。

    3.3 本研究的局限性 本研究的抽樣方法為便利抽樣,樣本僅局限于一所醫(yī)院,且樣本量較少,可能存在偏倚。房顫患者抗凝治療決策沖突的影響因素多且復(fù)雜,本研究納入的因素可能不足,今后的研究可通過質(zhì)性研究來深入挖掘其影響因素。后續(xù)研究者可進一步開展大規(guī)模、多中心的隨機抽樣縱向研究,采用中介效應(yīng)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等高級統(tǒng)計方法探討各變量之間的因果關(guān)系。

    4 小結(jié)

    房顫患者抗凝治療決策沖突水平較高且程度較為嚴重,亟待引起高度重視。年齡較大、男性、無配偶、文化程度低、合并癥種類多、對疾病不太了解的房顫患者決策沖突水平較高。因此,醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注該類患者,采取針對性、個性化的治療決策輔助方案,增加患者疾病知識,促進其積極參與治療決策,改善醫(yī)患關(guān)系,并提高決策質(zhì)量。

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