危重癥體外循環(huán)心臟手術(shù)中轉(zhuǎn)體外膜氧合輔助的配合

張艷，孫敏，安樂，程亮，劉金成，金振曉，金艷

危重癥心臟病患者擬行心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)患者，由于術(shù)前心功能較差，手術(shù)后即刻心臟功能難以保證循環(huán)狀態(tài)，從而難以撤離CPB輔助，而CPB輔助時間的延長會進一步增加血細胞損傷，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者預(yù)后更差［1-3］。

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)能夠提供更長時的循環(huán)呼吸輔助功能，對于CPB術(shù)后難以撤離的患者，中轉(zhuǎn)ECMO輔助可以獲得相對長時的呼吸循環(huán)輔助，而爭取患者自身心肺功能恢復(fù)的時間［4-7］。

對于危重癥心臟手術(shù)患者進行循環(huán)輔助，特別是在術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO時的快速介入、置管操作、評估、術(shù)后轉(zhuǎn)運對手術(shù)配合工作都不同于以往的常規(guī)手術(shù)［8-10］，對其配合工作提出了更高的要求。對危重癥患者CPB手術(shù)前做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評估，并結(jié)合危重癥患者術(shù)前情況做好ECMO輔助各項護理預(yù)案，有助于縮短術(shù)中ECMO介入所需時間，可能降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率，與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著密切關(guān)系。因此，本研究旨在探討配合預(yù)案對危重癥CPB心臟手術(shù)患者術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO輔助的預(yù)后影響及配合要點。

1 資料與方法

1.1 患者資料2016 年1月至2018年12月，18例危重癥患者接受CPB心臟手術(shù)在術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO輔助。其中男性12例，女性6例，年齡（58.7±6.2）歲，體重（62.5±7.4）kg。術(shù)前診斷包括：退行性瓣膜病4 例，風(fēng)濕性瓣膜病7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，A型主動脈夾層2例。術(shù)前有雙下肢水腫、胸腔積液、食納差、不能平臥等嚴(yán)重心功能不全病史者12例，伴肺動脈高壓11例，合并Ⅱ型糖尿病3例。術(shù)前NYHA Ⅲ級10例，NYHAⅣ級6 例。所有患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲及CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查或冠狀動脈造影明確診斷。術(shù)前常規(guī)經(jīng)強心利尿等糾正心功能治療，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）32%～65%。所有患者均在手術(shù)中完成心內(nèi)操作后自身血壓心臟收縮不能維持時行CPB中轉(zhuǎn)ECMO輔助循環(huán)。回顧患者診療資料，根據(jù)術(shù)前是否做好中轉(zhuǎn)ECMO的預(yù)案，將患者分為預(yù)案組（n ＝8）和非預(yù)案組（n ＝10）。見表1。

1.2 手術(shù)操作及方法

1.2.1 預(yù)案組針對術(shù)前評估較為危重、手術(shù)風(fēng)險高的患者，預(yù)計術(shù)中可能中轉(zhuǎn)ECMO輔助。術(shù)前即按ECMO中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備，標(biāo)記雙側(cè)股動靜脈位置。消毒雙側(cè)腹股溝，鋪巾預(yù)留雙側(cè)腹股溝切口位置，手術(shù)貼膜覆蓋備用。術(shù)前耗材準(zhǔn)備根據(jù)患者身高、體重、股動靜脈直徑選取股動靜脈插管備用，并備好腹股溝切開器械。ECMO設(shè)備術(shù)前常規(guī)檢查，裝機干備不預(yù)充，準(zhǔn)備好預(yù)充液，準(zhǔn)備術(shù)中用血，并通知ECMO輔助團隊待命。準(zhǔn)備患者術(shù)后轉(zhuǎn)運用便攜呼吸機、氧氣瓶及ECMO轉(zhuǎn)運平車。術(shù)中常規(guī)建立CPB完成相應(yīng)心內(nèi)操作，心內(nèi)操作結(jié)束，心臟復(fù)跳后常規(guī)評估CPB撤機可能，減流量試停機。當(dāng)循環(huán)難以維持時，CPB輔助下切開一側(cè)腹股溝顯露股動、靜脈，縫置股動、靜脈荷包，直視下穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入股動、靜脈插管，同時立即預(yù)充ECMO管路。連接ECMO管路后，啟動ECMO輔助并停止CPB轉(zhuǎn)流。ECMO輔助下，止血關(guān)胸，患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。

1.2.2 非預(yù)案組非預(yù)案組患者術(shù)前均為常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備。主動脈夾層患者術(shù)中直接股動、靜脈轉(zhuǎn)流，其余患者均為常規(guī)經(jīng)胸插管轉(zhuǎn)流方式，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備腹股溝區(qū)域消毒。術(shù)前不準(zhǔn)備ECMO相關(guān)耗材及腹股溝切開器械。術(shù)中常規(guī)正中開胸建立CPB完成心內(nèi)相應(yīng)手術(shù)操作，心內(nèi)操作結(jié)束，心臟復(fù)跳后CPB難以撤離，經(jīng)評估后中轉(zhuǎn)ECMO。在CPB輔助下進行ECMO中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備，撤下肢區(qū)域鋪巾，消毒腹股溝區(qū)域，重新鋪巾，切開一側(cè)腹股溝顯露股動、靜脈，縫置股動、靜脈荷包，直視下穿刺，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入股動、靜脈插管。同時聯(lián)系ECMO輔助團隊迅速就位，檢查設(shè)備耗材，立即預(yù)充，并連接臺上管路，啟動ECMO輔助后停止CPB轉(zhuǎn)流。余同預(yù)案組。

1.2.3 靜脈-動脈（veno-arterial，V-A）ECMO中轉(zhuǎn)指征CPB停機后，在使用兩種及以上的正性肌力藥物平均動脈壓小于60 mm Hg；經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）提示心內(nèi)畸形矯治后，LVEF＜30%；CPB再次轉(zhuǎn)機；在較大量正性肌力藥物使用的情況下，仍有頑固性的休克，射血分?jǐn)?shù)降低，心排指數(shù)＜2 L／（m2·min）；或伴有惡性心律失常。以上情況導(dǎo)致難以撤離CPB患者。

1.2.4 ECMO建立本組患者術(shù)中均中轉(zhuǎn)為V-A ECMO輔助。V-A ECMO置管方法：行左／右一側(cè)腹股溝下一橫指3～5 cm切口，逐層切開皮下組織，股動脈鞘，顯露股動靜脈2 cm，6-0無損傷縫合線分別在股動靜脈縫置5 mm 直徑圓形荷包。直視下穿刺并置入0.035超滑泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入股動靜脈插管，連接ECMO管路開始轉(zhuǎn)流輔助。ECMO輔助系統(tǒng)由Delta 泵（對角線泵Medos）、涂層膜式氧合器（Medtronic）、17 ～19 Fr 涂層股動脈插管（Medtronic）、21～23 Fr 涂層股靜脈插管（Medtronic）組成。

1.3 數(shù)據(jù)采集回顧患者住院資料，記錄收集患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，術(shù)前B超、CTA檢查結(jié)果、術(shù)中及術(shù)后ECMO轉(zhuǎn)流相關(guān)數(shù)據(jù)，手術(shù)方式、術(shù)中B超監(jiān)測數(shù)據(jù)、手術(shù)時間、ICU停留時間、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計方法運用SPSS 18.0及GraphPad Prism8.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)若是正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若不是正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［P50（P25，P75）］表示，計數(shù)資料以率（%）表示；所有數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗后采用單因素方差分析、t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用Fisher＇s精確檢驗。以P＜0.05判斷差異有無顯著性

2 結(jié)果

2.1 總體臨床結(jié)果本研究納入18例患者，順利脫機12 例（66.7%），患者院內(nèi)死亡6例，死亡率33.3%，死亡率明顯高于常規(guī)手術(shù)。其中，預(yù)案組脫機成功6例，院內(nèi)死亡2例。非預(yù)案組脫機成功6例，院內(nèi)死亡4例。

2.2 ECMO中轉(zhuǎn)兩組預(yù)后分析ECMO中轉(zhuǎn)預(yù)案組與非預(yù)案組比較，術(shù)中建立ECMO所需時間較短、總手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量及輸血量較少。轉(zhuǎn)入ICU后，呼吸機輔助時間、ICU時間、術(shù)后住院時間兩組均無顯著差異。見表2。

2.3 院內(nèi)感染情況本組患者術(shù)后均行血培養(yǎng)監(jiān)測。有發(fā)熱癥狀、呼吸道癥狀、血常規(guī)白細胞分類計數(shù)明顯增高者復(fù)查血培養(yǎng)、咽拭子、痰培養(yǎng)。院內(nèi)感染5／18例，發(fā)生率27.8%。細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽性5例。其中，預(yù)案組1例，為鮑曼不動桿菌。非預(yù)案組4例，分別為鮑曼不動桿菌1例，屎腸球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 ～6 d，血培養(yǎng)陽性者，根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素。非預(yù)案組術(shù)后院內(nèi)感染例數(shù)較多，但與預(yù)案組比較，術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率兩組未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.3137）。

表1術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO患者術(shù)前資料（s）

表1術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO患者術(shù)前資料（s）

注：NYHA：紐約心臟功能分級；Logistic Euroscore：Logistic回歸歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評分。

項目 預(yù)案組（n ＝8） 非預(yù)案組（n ＝10）P 值男性［n（%）］6（75.0）6（60.0）0.7905年齡（歲）65.2±5.3 62.1±7.0 0.3819體重（kg）60.3±7.1 61.4±6.9）0.6457瓣膜手術(shù)［n（%）］5（62.5）6（75.0）0.9711冠脈手術(shù)［n（%）］1（12.5）3（37.5）0.4227主動脈手術(shù)［n（%）］1（12.5）1（12.5）0.7379瓣膜+冠脈手術(shù)［n（%）］1（12.5）0（0）-肺動脈高壓［n（%）］6（75.0）5（62.5）0.7487糖尿?。踤（%）］1（12.5）2（25.0）0.6569術(shù)前LVEF（%）40.3±7.2 45.7±5.1 0.6241 NYHAⅢ級［n（%）］4（50.0）6（75.0）0.9012 NYHAⅣ級［n（%）］4（50.0）2（25.0）0.4973 Logistic Euroscore?11.2±3.1 5.6±3.4 0.0110

表2中轉(zhuǎn)ECMO患者圍術(shù)期情況

3 討論

危重癥CPB術(shù)后心功能不全即刻難以脫離CPB輔助的患者術(shù)中中轉(zhuǎn)V-A ECMO行短時循環(huán)呼吸輔助優(yōu)勢明顯。ECMO較CPB預(yù)充量小，細胞組織損傷小，炎癥反應(yīng)輕，能夠避免長時CPB輔助造成的血細胞損傷、炎癥反應(yīng)加重等突出問題，且輔助時間可達到數(shù)天至數(shù)周［11-13］。同時，相比主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP），V-A ECMO能夠提供更充分的循環(huán)支持和呼吸輔助功能。因此，CPB術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO輔助在危重癥CPB術(shù)后應(yīng)用逐步推廣，這對護理工作也提出了更高的要求［14-16］。

術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO輔助時的快速介入、置管操作、評估、術(shù)后轉(zhuǎn)運對手術(shù)的配合工作要求都不同于以往的常規(guī)手術(shù)［17-18］。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、高效術(shù)中配合與患者預(yù)后恢復(fù)非常相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)患者病情，合理的術(shù)前護理預(yù)案能夠明顯縮短術(shù)中ECMO介入所需時間及總手術(shù)時間，術(shù)中出血量及輸血量也顯著減少。因此，針對危重癥患者術(shù)前準(zhǔn)備充分的手術(shù)配合預(yù)案，特別是ECMO中轉(zhuǎn)輔助預(yù)案非常重要。相關(guān)工作預(yù)案可從以下幾方面準(zhǔn)備。

3.1 術(shù)前中轉(zhuǎn)預(yù)案對于術(shù)前一般情況較差、心功能差、預(yù)計CPB時間較長、術(shù)后有可能需要ECMO輔助的患者，術(shù)前應(yīng)按術(shù)中ECMO中轉(zhuǎn)進行準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備ECMO相關(guān)設(shè)備耗材、核對檢查。根據(jù)患者身高、體重、股動靜脈直徑選取股動靜脈插管備用，并備好腹股溝切開器械。ECMO輔助量比較大的中心，可裝機干備不預(yù)充，準(zhǔn)備好預(yù)充液，準(zhǔn)備術(shù)中用血。術(shù)前常規(guī)標(biāo)記雙側(cè)股動靜脈位置，消毒鋪巾預(yù)留腹股溝切開股動靜脈插管位置。手術(shù)開始前聯(lián)系ECMO團隊并告知ECMO團隊待命。

3.2 術(shù)中配合注意事項心內(nèi)操作完成后，如停機困難，經(jīng)評估擬中轉(zhuǎn)ECMO的，應(yīng)盡快準(zhǔn)備器械。配合醫(yī)生盡快顯露股動靜脈，準(zhǔn)備插管，準(zhǔn)備管道臺上包。巡回護士立即聯(lián)系ECMO團隊，并協(xié)助完成電源氣源準(zhǔn)備、管路預(yù)充、開機調(diào)試等。

3.3 撤臺轉(zhuǎn)運ECMO輔助患者轉(zhuǎn)運與常規(guī)患者轉(zhuǎn)運有很大區(qū)別。由于常用ECMO 設(shè)備較重，與患者連接的管路較多、長度有限，且需要儲備電源、氧氣等，在有些中心還需要電梯轉(zhuǎn)運、有空間限制，因此，轉(zhuǎn)運過程前前首先要整理監(jiān)護、呼吸輔助、引流及ECMO的各條管路，準(zhǔn)備適合的轉(zhuǎn)運床，提前準(zhǔn)備好儲備電、氧氣等，特別是對于轉(zhuǎn)運路途較長的患者。確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)后，外科醫(yī)生、麻醉、護理、ECMO團隊協(xié)作將患者搬動至轉(zhuǎn)運床，檢查各項管路安全后開始轉(zhuǎn)運，途中有專人管理各項管路。為了轉(zhuǎn)運方便，監(jiān)護儀、呼吸機、ECMO設(shè)備、氧氣瓶、儲備電源等盡可能選用便攜式儀器設(shè)備，并與轉(zhuǎn)運床做好固定。

3.4 交接班到達ICU后，將患者搬動至監(jiān)護床，并與監(jiān)護室醫(yī)護交接患者，盡快轉(zhuǎn)接監(jiān)護，在確認(rèn)患者生命體征后協(xié)助ICU醫(yī)護人員整理各項管路，同時連接呼吸機、ECMO設(shè)備電源氣源。配合醫(yī)生交接患者病情，并與監(jiān)護室護理人員詳細交接患者護理工作，包括術(shù)中情況、患者出入量、攜帶藥物治療情況、各項管路位置固定方式以及皮膚壓瘡情況等，并完善護理文書。

本研究為單中心回顧性研究，由于危重癥心臟手術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO病例有限，本組僅納入18例患者，預(yù)案組脫機成功率75%，高于非預(yù)案組，但兩組間未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異。同時，預(yù)案組院內(nèi)感染發(fā)生率為12.5%（1／8），低于非預(yù)案組40%（4／10）。由于納入樣本量較少，兩組間未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但預(yù)案組中僅1例高齡患者術(shù)后呼吸道感染鮑曼不動桿菌，與非預(yù)案組院內(nèi)感染情況明顯不同。課題組以后的研究中將納入更多的病例闡明相關(guān)問題。

綜上所述，結(jié)合危重癥患者術(shù)前情況，進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評估，做好ECMO輔助各項預(yù)案，能夠縮短術(shù)中建立ECMO所需時間及總手術(shù)時間，并減少術(shù)中出血量及輸血量。本研究納入例數(shù)非常有限，且為非隨機對照回顧性研究，對于CPB危重癥患者術(shù)中中轉(zhuǎn)ECMO輔助的護理配合和臨床療效仍需進一步研究。