淡水溺水致急性溶血一例報(bào)道

王林恒 顏曉佳 陳 葉

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401420）

溺水即淹溺，指的是人體淹沒在淡水中，患者的呼吸道、肺部組織進(jìn)入大量水，導(dǎo)致患者的換氣功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而引發(fā)窒息，或者水刺激患者咽喉，進(jìn)而引發(fā)會(huì)厭、氣管出現(xiàn)器官反射性痙攣，出現(xiàn)窒息，患者的血流動(dòng)力學(xué)以及血液生化指標(biāo)出現(xiàn)改變，最終引發(fā)患者因出現(xiàn)休克、呼吸暫停、急性溶血而發(fā)生死亡[1]。重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院對(duì)1 例淡水溺水而發(fā)生急性溶血患者通過對(duì)癥治療，成功出院，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史

患者女，38 歲，于2013 年8 月19 日23 時(shí)22 分因溺水后呼吸困難4 h 急診入院?；颊弋?dāng)日19 時(shí)許，不慎落入池塘中，約10 min 后被他人救起，出現(xiàn)呼吸困難、心悸，伴咳粉紅色泡沫痰，未予特殊處理，急入重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院，急診聞及雙肺大量粗濕啰音，予以氫化可的松（天津市津津藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020033，規(guī)格：20 mg）200 mg，靜脈推注后送入急診科。

1.2 入院查體

患者體溫36.5℃，脈搏100 次/min，呼吸38 次/min，血壓95/53 mm Hg，血氧飽和度87%；神志嗜睡，全身冰涼；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍；滿肺聞及大量細(xì)濕啰音，未聞及明顯哮鳴音；心率100 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音約2 次/min；雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌張力不高，四肢肌力因患者呼吸困難、煩躁不配合查體未能測及。胸部CT：雙肺見彌漫分布的云絮狀、斑片狀模糊陰影；部分斑片影內(nèi)可見支氣管影。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.28，二氧化碳分壓（PCO2） 39.7 mmHg，氧分壓（PO2）46.3 mmHg，碳酸氫根（HCO3-） 18.2 mmol/L，剩余堿（BE）-7.0 mmol/L，二氧化硫（SO2）78%，乳酸（Lac） 3.8 mmol/L。

1.3 診療經(jīng)過

入院后考慮存在①溺水；②Ⅰ型呼吸衰竭；③吸入性肺炎；④急性肺水腫。立即予靜脈滴注氨茶堿（山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020630，規(guī)格：0.1 g）250 mg，呋塞米（山東博山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021776，規(guī)格：20 mg）40 mg 靜脈推注，西地蘭（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021178，規(guī)格：2 mL ∶0.4 mg×2 支）0.4 mg 靜推，多巴胺（新鄉(xiāng)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020152，規(guī)格：20 mg）及多巴酚酊胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020858，規(guī)格：2 mL ∶20 mg）維持血壓，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；但患者咳嗽頻繁、咳大量粉紅色泡沫痰，且患者嘔吐，血氧飽和度無明顯改善，于8 月20 日1 時(shí)0 分立即予患者行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；1 時(shí)30 分無明顯泡沫痰。當(dāng)日患者無明顯黃疸，血壓仍需血管活性藥物維持，尿量4 250 mL，為淡黃的尿液；21 日，患者鞏膜輕度黃染，尿液呈淡黃色，尿量4 100 mL；考慮患者溶血，輸入2 U 同型少白細(xì)胞紅細(xì)胞；22 日胸部CT 提示：雙肺斑片影較前吸收，仍顯著；雙肺下葉背側(cè)斑片影顯實(shí)變；雙側(cè)胸腔背側(cè)見少量液性密度影積聚。余同前片相似。尿液呈茶色，尿量3 700 mL，患者鞏膜中度黃染；23 日，患者中度～重度黃疸，尿液呈茶色，尿量4 010 mL，予甘露醇（廣西南寧化學(xué)制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H45020272，規(guī)格：250 mL）250 mL 靜脈滴注，碳酸氫鈉[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021752，規(guī)格：0.3 g] 100 mL 堿化尿液，補(bǔ)液，輸入3%濃氯化鈉[上海現(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022495，規(guī)格：10 mL∶1 g] 200 mL，24 日患者重度黃疸，尿量5 748mL，尿液淡黃色；輸入少白細(xì)胞紅細(xì)胞2 U，甘露醇250 mL 靜脈滴注，碳酸氫鈉100 mL 堿化尿液，補(bǔ)液，輸入3%濃氯化鈉200 mL，氫化可的松300 mg 穩(wěn)定細(xì)胞膜。25 日患者中度黃疸，尿量3 100 mL，尿液淡黃色；甘露醇250 mL 靜脈滴注，碳酸氫鈉100 mL 堿化尿液，補(bǔ)液，輸入3%濃氯化鈉200 mL，氫化可的松300 mg 穩(wěn)定細(xì)胞膜；26 日胸部CT 提示：雙肺斑片影較前明顯吸收，雙肺實(shí)變影較前范圍縮小；但仍顯著。余同前片相似。停用激素、碳酸氫鈉、甘露醇，濃氯化鈉減量為100 mL；患者輕度黃疸，尿量2 950mL，尿液呈淡黃色；27 日，患者輕度黃疸，尿量1 710 mL，淡黃色；停用濃氯化鈉；繼續(xù)予抗感染、對(duì)癥支持治療。 2013 年9 月3 日好轉(zhuǎn)出院。患者治療期間治療指標(biāo)的變化情況，見表1。

表1 患者治療期間治療指標(biāo)的變化情況

2 討論

溺水是一種人體淹沒在液性介質(zhì)中導(dǎo)致呼吸功能受到損傷的過程。溺水者的氣道入口處于液體和空氣界面之下，水中的污泥、雜草、雜質(zhì)等將溺水者的呼吸道堵塞，患者會(huì)出現(xiàn)反射性喉、氣管支氣管痙攣，進(jìn)而引發(fā)溺水者出現(xiàn)窒息以及缺氧情況，無法成功呼吸，機(jī)體會(huì)缺氧，發(fā)生二氧化碳潴留，進(jìn)而引發(fā)呼吸暫停和心跳暫停，最終發(fā)生窒息死亡[2]。淡水淹溺患者的病理表現(xiàn)一般為肺損傷，因?yàn)檠萘窟^多，血漿膠體的滲透壓明顯降低，肺泡表面活性物質(zhì)水平明顯減少，進(jìn)而引發(fā)肺毛細(xì)血管缺氧性損傷，增加肺毛細(xì)血管的通透性，肺毛細(xì)血管會(huì)滲出血漿，透過肺泡膜，進(jìn)入到細(xì)支氣管肺泡以及間質(zhì)中，引發(fā)肺水腫情況[3]?；颊叩男姆螐?fù)蘇成功后，通過呼吸機(jī)通氣治療，可以有效維持患者的呼吸功能，肺損傷程度有效減輕，作用明顯，除此之外，大量的淡水被溺水者吸收，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，導(dǎo)致發(fā)生低滲情況，進(jìn)而引發(fā)程度不同的溶血情況，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鉀血癥，游離的血紅蛋白水平顯著升高，最終引發(fā)心臟驟停以及急性腎小管壞死等情況，有關(guān)研究表明[4]：淡水淹溺患者發(fā)生急性腎功能衰竭的概率為20%左右，在臨床治療中，不但要給予患者利尿治療、碳酸氫鈉堿化尿液治療，還要給患者進(jìn)行灌流治療以及呼吸機(jī)治療，將血漿中的游離血紅蛋白有效清除。溺水人群可以發(fā)生在任何年齡段，低滲液的淡水溺亡情況比較常見，淡水吸入過多，則會(huì)引發(fā)低鈉、低氯、溶血以及低蛋白血癥，溺水患者在臨床中主要表現(xiàn)為皮膚紫紺、面部腫脹、腹部鼓脹、煩燥不安以及結(jié)膜充血等情況，典型表現(xiàn)為四肢冰涼、寒戰(zhàn)等低體溫情況，其意識(shí)模糊、呼吸不暢、心跳減弱，甚至?xí)霈F(xiàn)缺氧以及窒息。通過詳細(xì)體檢后，可以發(fā)現(xiàn)，一部分患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)低迷、生命體征不穩(wěn)、反射遲鈍、兩肺存在干濕啰音以及心律失常等情況[5]。通過心電監(jiān)護(hù)，則可以發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，ST 段以及T 波發(fā)生改變、室性心律失常以及房室傳導(dǎo)受到阻滯等情況；通過X 射線檢查，可以觀察到溺水患者出現(xiàn)肺野存在絨毛結(jié)節(jié)狀密度增大的陰影情況，一般會(huì)出現(xiàn)肺水腫以及肺不張情況；通過血?dú)夥治鼋Y(jié)果可以看出溺水患者存在程度不同的低氧血癥以及高碳酸血癥、代謝性酸中毒等情況。還有一部分患者會(huì)出現(xiàn)急性腎功能衰竭等情況，最為嚴(yán)重的溺水患者會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停以及心跳暫停。臨床表明：溺水的時(shí)間和患者的預(yù)后效果息息相關(guān)，溺水時(shí)間在4 ～7 min，則會(huì)使患者的呼吸以及心跳驟停，進(jìn)而發(fā)生死亡，所以，溺水患者在成功救上岸之后，必須要爭分奪秒的進(jìn)行現(xiàn)場急救，送院途中，必要的急救措施是必不可少的[6]。

患者發(fā)生溺水后，要保證短時(shí)間內(nèi)將淹溺者從水中救出，成功救出后，應(yīng)該對(duì)患者的心跳呼吸情況進(jìn)行評(píng)估，檢查患者是否發(fā)生心跳以及呼吸驟停等情況，對(duì)于沒有生理反應(yīng)和呼吸情況的溺水者，應(yīng)該及時(shí)做心肺復(fù)蘇，人工呼吸是必不可少的，如果溺水者沒有得到及時(shí)有效的治療，溺水者就會(huì)發(fā)生組織缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能衰竭以及心跳呼吸暫停等威脅生命的情況。所以，院前急救中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該爭分奪秒，要盡快防治嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，樹立生存鏈概念，成功院前急救后，及時(shí)送醫(yī)，對(duì)患者的生命指標(biāo)進(jìn)行有效評(píng)估，并密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，采取有效措施，支持循環(huán)呼吸功能。因?yàn)榇死颊哂邪l(fā)生呼吸衰竭情況，所以，有效的肺部感染預(yù)防措施是必要的[7]。溺水誤吸，外加氣管插管治療，呼吸機(jī)治療后，有一定的概率引發(fā)肺部感染，所以，應(yīng)該做到以下防范措施：①清潔病房，消毒病房物品、地面以及空氣，調(diào)節(jié)病房內(nèi)的溫度在22 ℃左右，濕度在60%～70%。②嚴(yán)格無菌操作，特別是氣管插管中，需定期更換吸痰管路引，做好口腔護(hù)理，每間隔72 h 更換一次呼吸機(jī)管道，且按嚴(yán)格滅菌制度。③氣道管理：選擇密閉型吸痰管，患者有足夠的純氧吸入，保證純氧儲(chǔ)備量足夠[8]。

綜上所述，溺水患者發(fā)生溶血，患者的生命安全受到極大的威脅，所以，患者應(yīng)該得到及時(shí)有效的護(hù)理治療，做好保暖、預(yù)防感染，維持循環(huán)系統(tǒng)以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而成功搶救溺水者。