盆腹腔手術(shù)史對(duì)腹腔鏡手術(shù)的影響

李存潔

（揚(yáng)州市江都婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

腹腔鏡手術(shù)屬于器械依賴性手術(shù)，隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥的報(bào)道數(shù)量逐年增加。 腹部手術(shù)史是造成腹腔鏡并發(fā)癥的重要因素之一[1]，本文分析腹部手術(shù)史后盆腔粘連發(fā)生率及對(duì)腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年03月在本院因婦科疾病需行腹腔鏡手術(shù)的328例患者，106例既往有腹部手術(shù)史的患者視為觀察組，無腹部手術(shù)史的222例視為對(duì)照組，所選患者均符合婦科相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腹腔鏡手術(shù)指征。

1.2 方法

對(duì)比分析兩組患者盆腹腔粘連發(fā)生率、粘連程度；觀察組中按手術(shù)史原因、次數(shù)、進(jìn)腹方式進(jìn)行分組，分析其對(duì)盆腹腔粘連的影響，比較不同分組情況下患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)改良的美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照術(shù)中所見粘連的性質(zhì)和范圍，分為無粘連、輕、中、重度粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，做卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組盆腔粘連情況

表1 粘連發(fā)生率及手術(shù)指標(biāo)之間的比較

2.2 腹部手術(shù)史對(duì)盆腹腔粘連的影響：

2.2.1 根據(jù)手術(shù)史不同原因?qū)⒂^察組分為外科、產(chǎn)科、婦科及混合組。混合組較其他組粘連發(fā)生率以及粘連程度明顯增加（P＜0.05）。各組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異不大。

表2 盆腹腔手術(shù)史不同原因?qū)φ尺B發(fā)生率及手術(shù)指標(biāo)的影響

2.2.2 根據(jù)手術(shù)次數(shù)對(duì)觀察組分組，多次組較1次組粘連率高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯高于1次組（P＜0.05）。

2.2.3 根據(jù)手術(shù)方式不同將研究組分為開腹組和微創(chuàng)組，開腹手術(shù)的粘連率顯著增高。

3 討論

盆腹腔粘連與手術(shù)創(chuàng)面、縫扎后組織供血減少、術(shù)后纖維粘連等因素相關(guān)[2]，粘連增加二次手術(shù)難度，腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)更容易辨認(rèn)，方便尋找組織間隙，也有利于減少損傷和出血，本研究中有無盆腹腔手術(shù)史手術(shù)時(shí)間、出血、住院時(shí)間的差異不顯著，表明粘連并非腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，疾病類型、手術(shù)方式等所占權(quán)重更大。

混合組粘連率最高，分析可能與混合組手術(shù)范圍較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)劇烈有關(guān)。產(chǎn)科組占比較高，與計(jì)劃生育政策逐年放開，剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟等因素相關(guān)。

多次手術(shù)史的患者腹腔粘連率增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加，住院時(shí)間增加。良好的手術(shù)技巧是預(yù)防粘連的第一道防線，手術(shù)醫(yī)師要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，輕柔操作，減少醫(yī)源性因素引起的損傷，保證組織良好血供，溫水沖洗盆腹腔清理積血、滲出，減少因異物刺激引起的纖維滲出，術(shù)后充分引流，加強(qiáng)患者教育，如早期下床、腹部按摩、開放飲食、刺激排便等。

表3 盆腹腔手術(shù)史不同手術(shù)次數(shù)粘連發(fā)生率及手術(shù)指標(biāo)之間的比較

表4 盆腹腔手術(shù)史不同手術(shù)方式對(duì)粘連發(fā)生率及手術(shù)指標(biāo)的影響

微創(chuàng)組的術(shù)后粘連率明顯低于開腹組，其余手術(shù)指標(biāo)差異不大，開腹手術(shù)后有60-90%的患者發(fā)生盆腔內(nèi)粘連，與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)有著明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，如腹壁切口小，減少了其與切口下臟器粘連的機(jī)會(huì)，圖像清晰，手術(shù)視野大，對(duì)病變組織和正常組織的分辨率增加，器械精細(xì)，術(shù)中止血精細(xì)，沖洗盆腹腔徹底，滲出減少。腹部手術(shù)史是腹腔鏡并發(fā)癥的重要因素之一，第一穿刺孔的選擇非常關(guān)鍵。充分的術(shù)前評(píng)估是包括詳細(xì)的詢問病史，掌握患者既往手術(shù)類型、距離本次手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后有無并發(fā)癥等，還可以利用 B超、 CT等影像學(xué)檢查臟器位置是否偏移等全面評(píng)估手術(shù)區(qū)域粘連程度。由于腸管、大網(wǎng)膜多粘連與原手術(shù)切口下，因此穿刺口可選擇臍上遠(yuǎn)離原切口2-5 cm，穿刺時(shí)可使用巾鉗提起兩側(cè)皮膚，增加腹壁與內(nèi)容物的距離，進(jìn)腹后評(píng)估腹腔粘連程度，如分離困難，盡早中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)醫(yī)師需要熟悉鏡下解剖，熟練運(yùn)用腹腔鏡器械，掌握操作技巧，在解剖間隙內(nèi)分離粘連，恢復(fù)正常解剖以便更好的辨認(rèn)重要臟器、血管走行，粘連范圍廣時(shí)，可以選擇不同部位的穿刺孔置鏡，不同角度觀察和分離粘連。分離重要臟器粘連最好使用剪刀銳性分離，減少能量器械的使用防止熱損傷。

綜上所述，盆腹腔手術(shù)史有較高的腹腔粘連率，手術(shù)醫(yī)師要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，減少不必要的手術(shù)干預(yù)；微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)和方向，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，在術(shù)前充分評(píng)估和準(zhǔn)備下實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)是安全可行的。