門診中藥房中藥飲片調(diào)劑差錯影響因素及防范策略

廖彩霞

（江蘇省建湖縣眼科醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700）

隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，越來越多的患者更傾向于采用中藥進行治療或調(diào)理。但在臨床診療活動中，由于中藥缺乏詳細的說明書，而患者對中藥飲片以及處方缺乏辨識能力，且處方標準存在差異，故在中藥調(diào)配的過程中很容易出現(xiàn)差錯事件[1]。一旦發(fā)生中藥飲片調(diào)劑差錯，不但會影響醫(yī)院的聲譽，還可能危及患者健康，導致醫(yī)患糾紛[2]。門診中藥房是中藥飲片調(diào)劑與發(fā)藥的重要服務(wù)窗口，為了保障中藥飲片調(diào)劑工作質(zhì)量，積極做好差錯事件及其原因分析并改進是非常有必要的[3]?；诖?，本次研究選擇我院2020年1月至6月門診中藥房調(diào)劑中藥飲片處方14842張為對象，進行了中藥飲片調(diào)劑差錯影響因素的分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇我院2020年1月至6月門診中藥房調(diào)劑中藥飲片處方14842張為研究對象進行回顧性分析，按照《處方管理辦法》、《中國藥典》以及臨床經(jīng)驗進行審方，找出其中調(diào)劑差錯處方，歸類并分析原因。調(diào)劑差錯率計算方法為差錯處方數(shù)/總處方數(shù)x100%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)劑差錯發(fā)生率

本次研究中發(fā)現(xiàn)調(diào)劑差錯處方共82張，調(diào)劑差錯發(fā)生率為0.55%（82/14842）。

2.2 調(diào)劑差錯類型

該82張?zhí)幏街姓{(diào)劑差錯類型包括：用法用量錯誤14.63%（12/82）、腳注錯誤20.73%（17/82）、抓配錯誤51.22%（42/82）、發(fā)藥錯誤6.10%（5/82）、其他錯誤7.32%（6/82）。抓配錯誤處方中包括多配處方3張、漏配處方18張、錯配處方21張。

2.3 調(diào)劑差錯影響因素分析

調(diào)劑差錯類型中用法用量錯誤、腳注錯誤可歸為處方因素，占構(gòu)成比35.37%（29/82）；抓配錯誤、發(fā)藥錯誤可歸為藥師因素，占構(gòu)成比57.32%（47/82）；其他因素占構(gòu)成比7.32%（6/82）。

3 討論

根據(jù)對我院門診中藥房處方調(diào)劑差錯情況的分析發(fā)現(xiàn)，影響因素主要如下：

處方因素，占構(gòu)成比為35.37%（29/82）。分析原因主要包括以下幾點：（1）處方錄入時中藥飲片用量錯誤，多為錄入電子處方時，醫(yī)師未做好核對工作，故出現(xiàn)劑量偏差。如赤芍10g，錄入為赤芍1g。（2）中藥用法主要為內(nèi)服或外用，外用方式眼科常用熏洗、熱敷等，但實際工作中偶有使用紅花、花椒等藥材，如憑個人經(jīng)驗認為是外用處方，但在用法用量中標注為水煎300ml分早晚溫服。（3）腳注錯誤。腳注錯誤在中藥飲片調(diào)劑差錯中占很高的構(gòu)成比，為20.73%（17/82）。中藥處方腳注指的是對某味藥材所加的簡要要求，主要針對炮制方法或煎藥方法等。常用專業(yè)術(shù)語包括先煎、包煎、另煎、后下、打碎、炒制、沖服等。一般需要在藥品名字的后上方標注括號，并將內(nèi)容寫在括號內(nèi)[4]。如出現(xiàn)字跡不清、錯寫、漏寫等，難以準確識別，就可能出現(xiàn)調(diào)配差錯。常見錯誤為將“先煎”標注成“另煎”，將“包煎”標注成“后下”等。（4）處方配伍禁忌，中藥飲片從天然物品中經(jīng)炮制而制成，部分藥物聯(lián)用可能會產(chǎn)生毒副作用或?qū)е滤幮Ы档?，?yīng)避免聯(lián)用，參照“十八反”與“十九畏”。

藥師因素，占構(gòu)成比57.32%（47/82）。分析原因主要包括：（1）多配:部分患者由于醫(yī)院離家遠或年齡較大，就醫(yī)不方便，故主動要求醫(yī)師開20～30劑中藥。為了減少患者的等待時間，在調(diào)劑時由兩名藥師共同操作，進而出現(xiàn)多配。（2）漏配:常發(fā)生與存在腳注的藥物，如對后下、先煎、沖服等的藥品，需要單獨進行發(fā)藥，如發(fā)藥時未做好核對工作，就容易出現(xiàn)漏配。另劑量標注不清，劑量單位存在誤差，劑量不明確，也可能導致漏配或多配。如對蜈蚣，采用條進行表示，而非準確劑量。（3）錯配:常見于藥品名稱相近的中藥飲片，在調(diào)配時出現(xiàn)混淆，就容易發(fā)生錯配。如柴葛根與粉葛根，懷牛膝與川牛膝等，其藥名雖然相近，但藥效不同。另外，同種藥物炮制方法存在差異，其效果也不同，如果將炮制飲片配置成生品，也容易影響療效與安全性，如甘草與炙甘草、黃芪與炙黃芪等。（4）發(fā)藥錯誤:多為患者間同名同姓或同音不同字所導致。在藥師發(fā)藥時，未對患者姓名、年齡等信息進行核對，進而容易導致差錯事件發(fā)生。常見如李明與李敏、王博與王搏等。（5）分包差異。中藥飲片調(diào)劑中藥劑帖腫、總重與處方差異應(yīng)該控制在5%內(nèi)，但實際工作中，部分藥材塊頭大，質(zhì)地硬，難以分割，就會導致分包差異，如天馬、何首烏等。另大棗等存在個體差異，也可能導致該問題。

其他錯誤，占構(gòu)成比7.32%（6/82）。常見藥物加錯藥柜，將相近藥物裝錯，如玫瑰花與月季花、清半夏與姜半夏。另外部分藥斗裝藥過滿，在抽拉時藥物外漏，則可能導致串斗。如菟絲子與女貞子。

針對上述處方調(diào)劑差錯影響因素，制定如下防范對策：（1）規(guī)范處方書寫，要求門診、藥劑科進行合作，定期進行處方點評，嚴格審核處方的正確性，對不合格處方進行通報處理，并責令改正，以提高醫(yī)師對處方核對的重視。必要時可采取適當懲罰措施，將處方差錯與醫(yī)師的績效掛鉤[5]。（2）強化審方、核對流程。收方人員應(yīng)該選擇具有豐富經(jīng)驗的中藥師，要求熟悉處方內(nèi)容以及含義，了解處方意圖，做到認真負責，準確迅速，不可草率行事。調(diào)劑人員在完成調(diào)劑工作后，也需要進行自行核對，核對完成后再由經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)能力強、責任心強的主管中藥師進行核對，無誤后再發(fā)放給患者，以降低差錯發(fā)生率，避免差錯處方流入臨床[6]。（3）強化調(diào)配流程管理。在進行調(diào)配的過程中，應(yīng)該按照流程做好問題處方的篩查，出現(xiàn)疑惑時，聯(lián)系開方醫(yī)師，并向患者做好解釋說明工作，耐心解答患者所存在的疑惑。另外強化自查自檢，嚴格按照“四查十對”做好工作。在進行處方調(diào)劑的過程中，也應(yīng)該按照先調(diào)劑完成一張?zhí)幏胶笤龠M行另一張?zhí)幏秸{(diào)劑的順序，避免出現(xiàn)混淆。調(diào)劑完成后，需要及時進行調(diào)劑臺的清理與核對，避免出現(xiàn)多發(fā)、漏發(fā)、錯發(fā)[7]。（4）發(fā)藥時應(yīng)該做到認真、仔細。在呼叫患者姓名時，應(yīng)該對患者的姓名、性別、年齡、疾病等信息進行核對，如果患者年齡較大，不識字，可讓其出具發(fā)票信息，仔細核對無誤后，方可向患者發(fā)放藥物。對同名同姓患者，如在同一醫(yī)師出診時，則應(yīng)該與坐診醫(yī)師進行聯(lián)系，確?；颊咚∷幬镎_后，方可發(fā)出[8]。（5）建立獎懲機制。中藥房應(yīng)當建立并切實落實處方調(diào)配差錯事件的獎懲機制，對調(diào)配差錯事件應(yīng)該做好核實登記，并按照相關(guān)次數(shù)、嚴重程度對有關(guān)責任人進行處罰，以引起醫(yī)務(wù)人員的重視，提高其責任意識。對發(fā)藥無誤者，也應(yīng)該給以適當獎勵以作鼓勵，提高醫(yī)師、藥師嚴格把控處方、中藥飲片調(diào)劑的積極性。（6）合理安排休息時間。中藥飲片調(diào)劑工作工作量大，對精力、體力的消耗都很大，相關(guān)工作人員很容易出現(xiàn)疲勞，此時很容易出現(xiàn)差錯事件。對此，應(yīng)該合理進行排班，在取藥高峰期，可多設(shè)置幾名藥師參與調(diào)劑，減輕調(diào)劑壓力，在患者人流量較小時，則可進行輪流休息，通過勞逸結(jié)合，讓藥師能夠保持充足的體力。根據(jù)過往經(jīng)驗，星期一、星期二、星期六患者人流量較大，取藥人數(shù)多，故可在這幾日多安排調(diào)劑人員，之后靈活休息即可。（7）添斗人員應(yīng)當具備基本的藥物辨識能力，對中藥房所有藥物的性狀、名稱、特性等均應(yīng)該進行準確辨別，確保在加藥時能夠做到正確加壓。而在裝斗時，不可過滿，一般裝入藥斗容積的3/5即可，在裝入種子藥粒時更應(yīng)該注意預(yù)防串斗，因為該類藥材普遍為圓形且細小，混入后難以分辨。

綜上所述，目前中藥飲片調(diào)劑差錯事件仍然不時發(fā)生，常見類型包括用法用量錯誤、腳注錯誤、抓配錯誤、發(fā)藥錯誤、其他錯誤等，影響因素為處方因素、藥師因素、其他因素等。對此藥師與醫(yī)師均應(yīng)該重視處方調(diào)劑工作，端正工作態(tài)度，養(yǎng)成認真、仔細、謹慎的工作作風，落實核對工作，降低門診中藥房處方調(diào)劑差錯的發(fā)生率，以促進臨床合理用藥。